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GRUPO:

SECRETARIA DE EDUCACIN PBLICA


COORDINACIN SECTORIAL DE EDUCACIN SECUNDARIA
ESCUELA SECUNDARIA DIURNA No.121
RABINDRANATH TAGORE
TURNO MATUTINO

DEPARTAMENTO DE ORIENTACIN EDUCATIVA


UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A EDUCACIN REGULAR 1-33
DATOS GENERALES
DATOS DEL ALUMN@

FECHA: ______________________________

PRIMER APELLIDO ____________________________________________ SEGUNDO APELLIDO ___________________________________________


NOMBRES ___________________________________________________FECHA DE NACIMIMIENTO: DIA_______MES__________AO__________
SEXO:
EDAD:

MASCULINO__________
A) 11 AOS

LUGAR DE NACIMIENTO:

FEMENINO__________

EN QUE DELEGACIN VIVES? ___________________________________

B) 12 AOS

C) 13 AOS

D) 14 AOS

E) 15 O MAS

A) D.F.

B) EDO. DE MEX.

C)OTRO CUL? _____________________________

DATOS GENERALES DE PADRES O TUTORES


APELLIDOS __________________________________________NOMBRE_______________________________PARENTESCO___________________
DIRECCIN______________________________________________________________________________TEL. CASA__________________________
TRABAJO (PUESTO)_______________________________________________________________________TEL. TRABAJO ______________________
APELLIDOS __________________________________________NOMBRE_______________________________PARENTESCO___________________
DIRECCIN______________________________________________________________________________TEL. CASA__________________________
TRABAJO (PUESTO)_______________________________________________________________________TEL. TRABAJO ______________________

DATOS PARTICULAES

INFORMACIN MEDICA DEL ALUMN@

OTRO CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA


APELLIDOS __________________________________________NOMBRE_______________________________PARENTESCO___________________
DIRECCIN______________________________________________________________________________TEL. CASA__________________________
TRABAJO (PUESTO)_______________________________________________________________________TEL. TRABAJO ______________________

ANTECEDENTES DE DESARROLLO

EMBARAZO:
PLANEADO ( )
NO PLANEADO ( )
DURACIN EN NMERO DE MESES (
)
COMENTARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DE LA MADRE DURANTE LA GESTACIN:
SANA ( )
HEMORRAGIAS ( )
RETENCIN DE LQUIDOS ( )
INFECCIONES ( )
OTROS ( )
ASPECTO EMOCIONAL: __________________________________________________________________________________________________
COMETARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
PARTO:
NORMAL ( ) USO DE ANESTESIA ( ) USO DE FRCEPS ( ) INDUCIDO ( ) CESREA ( ) LUGAR DONDE FUE ATENDIDA: _______
COMENTARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DEL MENOR AL NACER:
PESO: ________ TALLA: _______ APGAR: ______ TAMIZ: __________ NORMAL ( ) PROBLEMAS RESPIRATORIOS ( ) OTROS ( )
COMENTARIOS: _________________________________________________________________________________________________________
PAUTAS DE DESARROLLO:
A QU EDAD SOSTUVO LA CABEZA? _____________
A QU EDAD SE SENT? ____________________
A QU EDAD GATE? ______________________
A QU EDAD CAMIN? _____________________

A QU EDAD SE VISTI SOLO? _________________


A QU EDAD SE BA SIN AYUDA? ______________
A QU EDAD HABL? ________________________
CMO HABLA ACTUALMENTE? _________________

CONTEXTO SOCIOFAMILIAR
QUINES VIVEN EN LA MISMA CASA CON EL ADOLESCENTE?
PARENTESCO
______________
______________
______________
______________
______________

NOMBRE
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

EDAD
________
________
________
________
________

ESCOLARIDAD
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

FORMA DE RELACIONARSE
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

MENCIONE OTRAS PERSONAS QUE AUNQUE NO VIVAN EN LA MISMA CASA INFLUYAN EN LA CONDUCTA DEL MENOR:
PARENTESCO
______________
______________
______________
______________
______________

NOMBRE
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

EDAD
ESCOLARIDADFORMA DE RELACIONARSE
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________
________ ________________________________________________________

QU LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS? (DE MAYOR A MENOR)


A) PRIMERO

B) SEGUNDO

C) TERCERO

D) CUARTO

E) QUINTO

F) SEXTO

G) POSTERIOR AL 7.

OCUPACIN DE TUS PADRES


OCUPACIN
NO TRABAJA ACTUALMENTE
JUBILADO O PENSIONADO
LABORES DEL HOGAR
LABORES RELACIONADAS CON EL CAMPO O LA PESCA
LABORES RELACIONADAS CON LA CONSTRUCCIN
OBRERO
COMERCIANTE O VENDEDOR
TRABAJADOS EN SERVICIOS PERSONALES ( EJEMPLO: CHOFER, ESTILISTA, TRAB. DOMESTICO, TAXI)
TRABAJADOR EN OFICIOS O POR SU CUENTA ( EJEMPLO: PLOMERO, CARPINTERO, ARTESANO)
DIRECTIVO O FUNCIONARIO (EN EMPRESA PRIVADA O EN EL GOBIERNO)
EMPLEADO EN EL AMBITO PROFRESIONAL (EJEMPLO: PSICOLOGO, ECONOMISTA, MAESTRO)
EMPLEADO EN EL AMBITO TECNICO O ADMINISTRATIVO (EJEMPLO: CAPTURISTA, ENFERMERA,
SECRETARIA)
M) EJERCICIO DE LA PROFESIN POR CUENTA PROPIA (EJEMPLO: ABOGADO, MEDICO, PUBLICISTA)
N) OTRA OCUPACIN

MADRE

PADRE

A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)

CON QUIN CONVIVS MS TIEMPO Y POR QUE?


_____________________________________________________________________________________________
EN QU MOMENTO CONVIVES CON MAM Y PAP?
_____________________________________________________________________________________________
QU RESPONSABILIDAD TIENES EN CASA?
_____________________________________________________________________________________________
QU MEDIDAS CORRECTIVAS SE APLICAN Y QUIN LAS DECIDE?
_____________________________________________________________________________________________
QU ACTIVIDADES REALIZAS POR LAS TARDES Y FINES DE SEMANA?
_____________________________________________________________________________________________
ALGN MIEMBRO DE LA FAMILIA PADECE O HA PADECIDO:
PROBL. DE APRENDIZAJE ( ) EPILEPSIA ( ) DISCAPACIDAD INTELECTUAL ( ) PROBL. MENTALES (
ESPECIFICAR: _____________________________________________________________________

QUE TIPO DE LECTURA TE GUSTA MAS? ( MARCA SOLO UNA OPCION)


A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)

NOVELA
POESIA
CIENCIA Y TECNOLOGA
POLTICA, SOCIEDAD Y ECONOMIA
DEPORTES
ARTES (PINTURA, SCULTURA, MUSICA)
ESPECTCULOS (CINE, TEATRO, TELEVISIN)
NOTICIAS (INTERNACIONALES Y NACIONALES)
HISTORIETAS (COMICS)
OTRA

CUNTAS HORAS DE TU TIEMPO LIBRE INVIERTES EN VER TELEVISIN AL DIA?


A) UNA

B) DOS

C) TRES

D) CUATRO

E) CINCO

F) SEIS

G) SIETE

H) MAS DE NUEVE

I ) NINGUNA

QU TIPO DE PROGRAMAS PREFIERES VER EN LA TELEVISIN? ( MARCA SOLO UNA OPCION)


ALUMN@
MADRE

PADRE

A) CARICATURAS
B) COMEDIA JUVENIL (CARLY, VICTORIUS, MANUAL DE NED, DRAKE & JOSH, ETC.)
C) CULTURALES Y/ O EDUCATIVOS (DOCUMENTALES, SERIES HISTORICAS, ETC.)
D) DE CONCURSOS (100 MEXICANOS DIJIERON, LA ACADEMIA, ETC.)
E) DEPORTES
F) NOTICIARIOS
G) PELCULAS
H) SERIES DE AVENTURAS O POLICIACAS
I) TELENOVELAS
J) VIDEOCLIPS Y MUSICALES
K) OTROS

EN TU TIEMPO LIBRE CUL DE LAS SIGUENTES ACTIVIDADES TE GUSTA REALIZAR MAS? ( MARCA SOLO UNA
OPCION)
A) HACER DEPORTE. SI PRACTICAS ALGUNO QU DEPORTE REALIZAS?
B) IR AL CINE
C) PASEAR Y PLATICAR CON LOS AMIGOS
D) JUGAR JUEGOS DE MESA ( AJEDREZ, TURISTA, MARATN, ETC.)

E) JUGAR EN LA CALLE (BICICLETA, CASCARITAS, PATINAR, ETC)


F) LEER
G) VER TELEVISIN)
H) OTRAS CULES?

A LA SEMANA CUNTAS HORAS DE TU TIEMPO LIBRE INVIERTES EN LEER? (SIN TOMAR EN CUENTA TUS TAREAS
ESCOLARES)
A) UNA

B) DOS

C) TRES

D) CUATRO

E) CINCO

F) SEIS

G) SIETE

H) MAS DE NUEVE

I ) NINGUNA

DATOS SOCIOECONMICOS
LA FAMILIA HABITA EN:
CASA ( ) DEPARTAMENTO (

) VIVIENDA (

SU CASA HABITACIN CUENTA CON:


( )
BAO PROPIO
( )
BAO COMN
( )
COCINA
( )
SALA COMEDOR
( )
PATIO DE SERVICIO

) OTRO (

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

) PROPIA (

) RENTADA (

ESTUFA
REFRIGERADOR
TELEVISIN
COMPUTADORA
JUEGOS ELECTRNICOS

) PRESTADA (

( )
( )
___

INTERNET
TELFONO
NUMERO DE CUARTOS

MENCIONE LOS APARATOS ELECTRNICOS CON QUE CUENTA:___________________________________________


CUL ES EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA MS SU FAMILIA: _______________________________________
MENCIONE LOS SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA SU COLONIA:__________________________________________

CUL ES EL INGRESO FAMILIAR MENSUAL? SUMA EL INGRESO DE TODAS LAS PERSONAS QUE APORTAN AL GASTO DE
TU FAMILIA.
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)

MENOS DE
DE $ 1001
DE $ 2001
DE $ 3001
DE $ 4001
DE $ 5001
DE $ 6001
DE $ 7001

$ 1000
A $ 2000
A $ 3000
A $ 4000
A $ 5000
A $ 6000
A $ 7000
A $ 8000

I)
J)
K)
L)
M)
N)
O)

CUNTAS VECES AL DIA CONSUMES ALIMENTOS? A) 1


B) 2
CON QUE FRECUENCIA CONSUMES LOS SIGUIENTES ALIMENTOS?

A) CARNE DE RES, CERDO. POLLO O PESCADO


B) HUEVOS
C) LECHE Y DERIVADOS
D) FRUTA Y VERDURAS FRESCAS
E) FRIJOL, ARROZ, LENTEJAS, HABAS. ETC.
F) PAN Y / O PASTAS
G) FRITURAS COMO CHICHARRONES, PAPITAS, PALOMITAS, ETC
H) GALLETAS, PASTELITOS, PANES, ETC

DE
DE
DE
DE
DE
DE
DE

$ 8001
A $ 9000
$ 9001
A
$ 10000
$ 10001 A $ 12500
$ 12501 A $ 15000
$ 15001 A $ 17500
$ 17501 A $ 20000
$ 20001 O MAS

C) 3
D) 4
E) 5
F) 6 O MAS
DESA- REFRIG.
COMIDA REFRIG.
CENA
YUNO MATUTINO
VESPER.

ANTECEDENTES ESCOLARES

MENCIONE TODAS LAS ESCUELAS A LAS QUE EL ADOLESCENTE HA ASISTIDO, BRINDANDO LA MAYOR INFORMACIN POSIBLE.
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
ESCUELA _____________________________________________ PBLICA ( ) PRIVADA ( ) EDAD: ____ GRADO: _____ HORARIO: ________
QU LOGROS TUVO? ____________________________________________________________________________________________________
QU LOGROS DIFICULTADES PRESENT?____________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS MAESTROS?_________________________________________________________ ______________________
CMO SE RELACION CON SUS COMPAEROS?______________________________________________________ ______________________
CUL FUE EL MOTIVO DEL CAMBIO DE ESCUELA?_____________________________________________________ ______________________
K)
2

NINGUNA
SELECCIONA LA OPCION QUE MEJOR DESCRIBE EL APOYO QUE EL ALUMNO RECIBE DE SUS PADRES, RESPECTO A SU
ACTIVIDAD ESCOLAR. EN CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES QUE SE DESCRIBEN.
CASI
POCAS MUCHAS
CASI
ACTIVIDAD
NUNCA VECES
VECES
SIEMPRE
A) SE LE AYUDA EN LAS TAREAS ESCOLARES
B) SE LE EXIGE MUCHO EN EL ESTUDIO DE LAS MATERIAS
C) RECIBE FELICITACIONES CUANDO VA BIEN EN LA ESCUELA
D) RECIBE PREMIOS CUANDO VA BIEN EN LA ESCUELA
E) SE LE REGAA O CASTIGA CUANDO BAJA SUS CALIFICACIONES
F) SE LE DA APOYO CUANDO TIENE ALGUN PROBLEMA EN LA ESCUELA
G) ELLOS RESPETAN LAS OPINIONES SOBRE LO QUE A EL O ELLA LE OCURRE EN LA
ESCUELA
H) PROMUEVEN EL RESPETO ENTRE SUS COMPAEROS Y MAESTROS
I) SE LE PROPORCIONAN TODOS SUS UTILES ESCOLARES
J) SE ESTA AL PENDIENTE EN SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR Y SUS
ASISTENCIAS A LA ESCUELA
K) REVISIN Y FIRMA DE SUS TRABAJOS Y TAREAS
L) LIMPIEZA Y PRESENTACIN PERSONAL Y DE UTILES ESCOLARES

HA REPROBADO ALGN GRADO? SI _____

NO ____

CUL(ES)?_________ NO. DE VECES _________

HA ACUDIDO ANTERIORMENTE A ALGN TIPO DE SERVICIO A SOLICITAR APOYO PARA EL MEJORAMIENTO DEL DESEMPEO ESCOLAR
DE SU HIJO? (MENCIONE CUAL)______________________________________________________________________________________________
ACTUALMENTE CUL ES LA SITUACIN QUE MS SE LE DIFICULTA MANEJAR CON SU HIJO? _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
QU HACE POR LA EDUCACIN DE SU HIJO?_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
QU EXPECTATIVAS TIENE PARA CON SU HIJO(CULES SON LOS LOGROS QUE PIENSA SU HIJO TENDR)?__________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
CMO ESPERA QUE SE LE AYUDE A SU HIJO EN ESTE CICLO ESCOLAR?_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
TIENES LA INTENCIN DE SEGUIR ESTUDIANDO, DESPUS DE LA SECUNDARIA?
A) SI
B) NO
2

NOTA:
A PARTIR DE ESTA SECCION. FAVOR DE NO LLENAR NINGUN DATO.
INCLUIR A ESTE DOCUMENTO COPIA FOTOSTTICA DE LA CREDENCIAL DE ELECTOR DEL
PADRE O TUTOR DEL ALUMNO (PERSONA QUE LO INSCRIBIO EN LA ESCUELA). EN CASO DE NO
CONTAR CON ELLA, SE ACEPTA UNA IDENTIFICACIN OFICIAL VIGENTE.

FECHA DE REALIZACIN DE LA ENTREVISTA:


/

/
DATOS DE APROVECHAMIENTO ESCOLAR

PROMEDIO DE 6. GRADO _____________________________ PUNTUACIN DEL EXAMEN DEL SAID____________


ASIGNATURAS

CALIF.

ASIGNATURAS

CALIF.

ASIGNATURAS

ESPAOL

ESPAOL

ESPAOL

MATEMATICAS

MATEMATICAS

MATEMATICAS

GEOGRAFIA GENERAL

HISTORIA I

HISTORIA I

ASIGNATURA ESTATAL

FORMACION CIVICA Y ETICA I

FORMACION CIVICA Y ETICA I

CIENCIAS I (BIOLOGIA)

CIENCIAS I I ( FISICA)

CIENCIAS I I I ( QUIMICA)

LENGUA EXTRANJERA

LENGUA EXTRANJERA

LENGUA EXTRANJERA

ARTE I

ARTE I I

ARTE I I I

EDUCACION FISICA

EDUCACION FISICA

EDUCACION FISICA

TECNOLOGIA I

TECNOLOGIA II

TECNOLOGIA III

PROMEDI FINAL

PROMEDIO FINAL

PROMEDIO FINAL

CALIF.

FORMA DE RELACIONARSE CON:


RESPETO
TOLERANCIA
MAESTROS
COMPAEROS
DIRECTIVOS
PERSONAL DE LA ESCUELA

DESINTERES

CORDIALIDAD

DIAGNOSTICO-SEGUIMIENTO Y CONCLUSIN DEL ESTUDIO.


ORIENTACIN
EDUCATIVA__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_
CANALIZADO A:____________________________TIPO DE
TRATAMIENTO__________________________________________
TRABAJO
SOCIAL___________________________________________________________________________________________

MEDICO
ESCOLAR___________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________