Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y Servicios

Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios No.223
“MIGUEL HIDALGO Y COSTILLA”

FECHA:
DATOS PERSONALES:
NOMBRE:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

SEMESTRE Y GRUPO: ___________________________

CURP: ________________________________________

NSS (Número de Seguridad Social: ________________________________________________

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD:
__________________________________________________
PADECE ALGUNA DISCAPACIDAD:
_________________________________________________
PADECE ALGUNA ALERGIA:
_______________________________________________________

DATOS DEL PADRE Y/O TUTOR:

NOMBRE DE LA MADRE Y/O TUTOR:

________________________________________________

OCUPACIÓN: ______________________________ TELEFONO:

____________________________

NOMBRE DEL PADRE Y/O TUTOR:

___________________________________________________

OCUPACIÓN: ______________________________TELEFONO:
____________________________
CONTACTOS DE EMERGENCIA:
• NOMBRE: ___________________________________________ TEL:
______________________

PARENTESCO: ___________________________________________
• NOMBRE: ___________________________________________ TEL:
______________________

PARENTESCO: ___________________________________________
FORMATO 3

Calle No Reelección S/N, Col Lázaro Cárdenas, Galeana, Zacatepec, Mor. C.P. 62785
Tel. 7343434538 Correo electrónico: cbtis223.escolares@dgeti.sems.gob.mx