Subsecretaría de Educación Media Superior

Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y de Servicios

CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO industrial y de servicios No. 118
“Josefa Ortiz de Domínguez”

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Fecha de elaboración _____/______/________
Día Mes Año

SEMESTRE: ______ GRUPO: _______ TURNO: ________________ NO. DE CONTROL: ______________________

Especialidad: _________________________________ NSS (NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL): ____________________
Nombre del Alumno: ____________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha de Nacimiento.
Día Mes Año Generación: _____________
CURP. (18 dígitos)
Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________________________________
Sexo: H ( ) M ( ) Estado Civil. Soltero ( ) Casado ( ) Otro. ______________________________________
Tipo de Sangre: __________
Padece de alguna Enfermedad, discapacidad o alergias: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Dirección del alumno:
Calle: _______________________________________________________________ Número Ext. _____ Int. _____
Colonia: ___________________________________________________ Localidad: __________________________
Municipio: ____________________________________ Estado: ___________________________ C.P__________
Tel. del Alumno:
Datos de la madre, padre o tutor
Nombre del Padre: ______________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Ocupación: _________________________________________ Tel.

Nombre de la Madre: ____________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Ocupación: _________________________________________ Tel.

Datos del contacto EN CASO DE EMERGENCIA:

Teléfono Fijo Teléfono celular
En caso de Emergencia comunicarse con: ____________________________________________________________

Nombre del BENEFICIARIO del SEGURO ESCOLAR (NO ALUMNO):

______________________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido Materno Nombre(s)

Parentesco: _________________________________ FIRMA: ______________________

Fecha de Nacimiento del Beneficiario (Día, Mes, Año) _____/______/_________

Paseo Constituyentes Pte. S/N Corregidora Querétaro, C.P. 76900

Correo electrónico: cbtis118.dir@dgeti.sems.gob.mx TEL. 4421892530, 4421892531