Aerosolterapia 01-06-2020

- Aerosol: Es una suspensión de partículas ya sean sólidas o líquidas, de tamaño inferior a 100 u, que pueden difundirse en un medio gaseoso. Es
lo más habitual del medio terapéutico, incluso del medio estético es que el aerosol se transmita a través del aire ambiental.
- Aerosolterapia: Procedimiento que intenta, mediante la inhalación de aerosoles, lograr una concentración adecuada de sustancias con acción
terapéuticas en el árbol bronquial. Usa estos aerosoles con la finalidad de generar algún cambio en algún sujeto que requiera por alguna
condición de base algún fármaco que sea administrado de esta forma. Va a tener acciones terapéuticas y precisamente la aerosolterapia tiene
la característica de actuar directamente sobre el órgano blanco, es decir, actúa directamente sobre el tejido o parénquima pulmonar y busca
tener una acción mucho más directa en el pulmón y los bronquios, porque tenemos aerosoles que tiene un menor tamaño y penetran aún más
y permite la llegada hacia el parénquima, la zona más distal del pulmón. Vamos a tener otros que tienen un tamaño mayor y el objetivo
terapéutico es que se depositen en el árbol bronquial, tenemos otros que incluso con un diámetro mucho mayor permitimos su depósito en vía
aérea alta.
Porqué preferimos la aerosolterapia:
- Depósito directo en órgano blanco.
- Altas concentraciones locales.
- Máximo efecto terapéutico
- Menores efectos secundarios
● Evita el paso gastrointestinal
● Se limita la absorción sistémica
Antes se daba salbutamol en jarabe, actualmente en algunos países existen, pero la indicación es muy poca.
Una buena técnica inhalatoria debiera tener una absorción sistémica mínima, no generando efectos sistémicos. Hay pacientes que dicen que no usan
salbutamol porque les da taquicardia, por lo que hay que revisar la técnica inhalatoria y
el uso de aerocámara, que es fundamental para lograr el efecto terapéutico sobre el
órgano blanco.

Depósito de un aerosol: Depende del tamaño de las partículas, de hecho, el tenemos %

de depósito del aerosol y el diámetro en micras:
- Tenemos que a mayor diámetro de las partículas, vamos a tener un depósito
en vía aérea central.
- Tenemos que en el depósito total del cuerpo también será mayor en
partículas con mas micras.
- A nivel pulmonar el mayor depósito es cuando tenemos partículas alrededor
de las 5u. Ni muy pequeñas ni muy grande.
- En la orofaringe se depositan las partículas más grandes, cercanas a las 10u.
- En la vía aérea central partículas de mayor tamaño.
- Vía aérea periférica tiene un comportamiento similar a nivel pulmonar,
donde tenemos las partículas de alrededor de 2,5u-5u.

Diferencia entre vía inhalatoria y vía oral: La principal diferencia es que la dosis oral debe pasar a la circulación sistémica por lo que va a afectar a distintos
órganos y de esa dosis que pasa un % menor pasa directamente al pulmón y actuar en el órgano blanco, por lo que vamos a requerir dosis mayores. En
cambio, en la dosis inhalada, con menores dosis tenemos un gran % qué pasa directamente al pulmón, al órgano blanco y dependiendo de la técnica
inhalatoria y las condiciones del paciente vamos a tener una menor proporción que pueda pasar a la circulación sistémica y generar efectos adversos.

Principios físicos de la aerosolterapia: Es importante porque podemos establecer cuál es la mejor forma de administrar un fármaco inhalado.
1. Estabilidad
2. Penetración
3. Depósito

1er Principio físico: ESTABILIDAD

Es la máxima capacidad de las partículas de un aerosol para permanecer en suspensión. Entonces hablamos de partículas que sí son muy estables no van
a caer porque no perderán estabilidad, por lo tanto no se depositarán, lo que hará que no se logre el efecto terapéutico que esperamos.
Se busca que un fármaco inhalado sea lo suficientemente estable para que pueda ingresar a la zona que queremos, pero lo suficientemente inestable
para que en su momento se deposite y caiga generando un efecto en el órgano blanco.
Propiedades:
- Concentración: Está dado por la propiedad de coalescencia de las partículas, que es la característica que tienen las partículas pequeñas de
unirse con partículas más grandes, por tanto, aumentar su tamaño. Por ejemplo, termómetro de mercurio, el mercurio forma partículas más
 pequeñas y las de menor diámetro se tienden a unir con las de mayor diámetro. Las partículas que tienen mayor peso pierden antes su
estabilidad porque caen por sedimentación gravitacional. La implicancia de esto es que ojalá que el aerosol tenga la mayor homogeneidad del
tamaño de las partículas.
- Homogeneidad: La homogeneidad me da que se genere una menor coalescencia, por tanto, voy a tener una mayor estabilidad de las partículas.
Podemos encontrar salbutamol inhalado en DMI que cuesta $2000, pero tenemos los que pueden llegar a costar $20000, la diferencia entre
uno y otro, aparte del laboratorio es la tecnología con la que se generan o realiza el dispositivo de inhalación, porque el fármaco dentro del
canisters es igual en todos los inhaladores. Un tiempo en el consultorio empezó a llegar un salbutamol de laboratorio cassará que generaba
muy pocos efectos terapeúticos y muchos efectos adversos, además porque estaba compuesto en base a alcohol , lo que generaba mayor
hiperreactividad bronquial, se le pedía se comprara un inhalador en una farmacia ya que la respuesta terapéutica es distinta. Uno de los
mejores salbutamol es el de Behringer, en este se tiene una homogeneidad de las partículas mucho mayor, por lo que tenemos una dispersión
de las partículas mucho menor, ahí el técnico dice este inhalador tiene un diámetro micelar promedio de 3u con una dispersión de 0.5u, por lo
que yo se que la pluma del aerosol que se va a generar va a tener como mucho partículas que van a medir 2.5u y las más grandes van a medir
3.5u, por lo que la propiedad de coalescencia no se va a dar y esto me va a permitir que la nube de aerosol se mantenga estable, pueda ingresar
al árbol bronquial y hacer su efecto en el órgano blanco.
- Pequeño diámetro micelar, tiene que ver con el tamaño de las partículas porque son muy pequeñas que salen expulsadas con mucha fuerza son
tan estables menores a 0,5 micras que son partículas que se inhalan y se exhalan después porque nunca pierden su estabilidad por lo tanto
nunca se depositan y no genera ningún efecto terapéutico.

Homogeneidad→ Uniformidad de tamaño

Tiene que ver con la coalescencia ya que si hay partículas muy distintas entre sí o con una dispersión muy grande, por ej si se tuviera un promedio de
tamaño de 3 micras con una dispersión de 1,5, es decir que las partículas más pequeñas van a medir 0,5µm y las más grandes 4,5 µm en este caso
cuando se genere la nube de aerosol en el espaciador o aerocámara las partículas más pequeñas se van a tender a unir a las más grandes por
coalescencia haciéndolas perder estabilidad y depositandose en el espaciador o aerocámara ni siquiera ingresa a la vía aérea o depositandose en la
orofaringe generando efectos adversos porque hay mayor paso a la circulación sistémica.

No hay aerosoles que sean homodispersos 100% que sean de un mismo tamaño las partículas. Todos los aerosoles terapéuticos, en general, son
heterodispersos, pero existe la posibilidad de estudiar que tan heterodispersos son esos aerosoles según el diámetro de las partículas.

Los laboratorios que hacen grandes negocios deberían manejar estas propiedades para poder elegir el mejor aerosol.

Diámetro de las partículas

Influye de manera decisiva en el comportamiento físico de las partículas porque van a estar sometidas a la fuerza de gravedad y van a caer por
sedimentación gravitacional.

Las partículas más pequeñas son las más estables, las de mayor penetración y mínimo depósito (0,5 µm) por lo que no serviría un aerosol con partículas
muy pequeñas no tendrá un efecto terapéutico.

El envejecimiento de un aerosol lo hace más estable. Cuando se utiliza un espaciador o aerocámara se está dando un espacio físico pero también un
espacio de tiempo para que el aerosol deje que se evapore el carrier que utiliza hidrofloruro alcano (HFA) que es el que le da estabilidad para poder salir,
transportarse desde el canister hacia el medio externo generando la pluma p nube de aerosol, cuando se tiene el fármaco unido a su carrier que es HFA
tenemos una partícula de mayor peso por tanto es menos estable, si se administra directamente sobre la boca se va a tener que esta partícula de
asociación fármaco- carrier va a pesar más por lo que será más inestable que se va a depositar en orofaringe vía aérea alta o vía aérea central, cuando se
utiliza espaciador o aerocámara se entrega la posibilidad al fármaco al tener un espacio físico, pero también tener un espacio de tiempo donde el aerosol
o el fármaco tienen la posibilidad de separarse de este carrier, el carrier se evapora al ambiente es por eso que antiguamente cuando se utilizaba el
cloruro fluoruro alcano era un agente importante para la contaminación porque rompía la capa de ozono por ello se dejó de utilizar, dejaba un electrón
disponible que se unía a un oxígeno y rompía el ozono. El HFA se evapora al salir al estar en el espaciador permitiendo el ingreso del fármaco hacia la VA
con una partícula de menor tamaño que sea más estable.

2º Principio Físico: PENETRACIÓN

Máxima profundidad que las partículas pueden alcanzar dentro del árbol bronquial. Esto estará en directa relación con la estabilidad, si se tienen
partículas más estables van a tener una mayor penetración, pero si son demasiado estables dependiendo del tamaño de las partículas su depósito va a
ser mínimo por lo que no habrá efecto terapéutico, las partículas más grandes tienen una menor penetración y tienen un mayor depósito en VA central
incluso muchas de ellas se depositan en el espaciador o aerocámara ni siquiera llegan a la boca o a la orofaringe.

3º Principio Físico: DEPÓSITO

Es el resultado de la inestabilidad del aerosol que permite la caída de las partículas por sedimentación gravitacional o por peso de las partículas en la
superficie vecina, ojala el depósito se haga en el árbol bronquial que se desea.

Si se quisiera que el aerosol se depositara en VA central o alta ¿Qué fármaco inhalado serviría? Adrenalina que se utilizará en caso de una laringitis
obstructiva, en este caso sería necesario generar una nube de aerosol con partículas de tamaño mayor que se depositen o caigan tempranamente en VA
proximal.

El salbutamol va a actuar en VA periférica (donde no hay cartílago) donde haya una broncoconstricción, en este caso se necesitarán partículas más
pequeñas comparadas con una laringitis, serian partículas más estables pero que llegado el momento por coalescencia y por el principio de hidroscopia el
fármaco al tener contacto con la humedad empieza a absorber y aumenta su tamaño permitiendo en un momento que caiga perdiendo estabilidad y
depositandose.

Parte 3

En el caso de una terapia con un mucolítico, un mucolíticos se utiliza para cambiar las propiedades reológicas de la secreción. La secreción que genera
mayores problemas es la que se encuentra en VA media y VA distal en pacientes con fibrosis quística o bronquiectasia, y esa nube se genera a través de
este principio físico porque necesitamos que se deposite en VA mas profunda pero no a nivel alveolar, por lo que voy a generar partículas alrededor de
2,5-5 micras. Los mucolíticos en general se administran a través de nebulizadores ultrasonicos; los mejores en tecnología para mucolíticos que generan
partículas lo suficientemente homogéneas para evitar su depósito prematuro y que actúen directamente sobre el órgano blanco a nivel bronquial son los
PARI y el LC plus o STAR son los que se entregaban aca por programa ministerial y permiten un ahorro en la dosis porque se abren solo en inspiración y se
cierran en espiración por lo que la nube deja de utilizar farmaco cuando el pte está espirando, y generan un aerosol que es muy cercano a la
homogeneidad completa por lo que tenemos partículas muy estables, además estos nebulizadores permite también administrar ATB inhalados para el
caso de FQ.

Si quiero administrar ATB inhalados quiero que actuen a nivel alveolar por lo que el tamaño de las partículas deberían ser pequeñas pero no menor a 0,5
micras porque son tan inestables que se exhalan. El orden de las partículas debe ser entre 1 a 2,5 micras lo que se logra con los nebulizadores nombrados
anteriormente que solo son entregados de manera gratuita a los ptes con FQ.
Mecanismo de depósito:

● Impactación inercial: Tiene que ver con la velocidad y el choque de las partículas, principalmente en dicotomías o en la
pared posterior de la orofaringe.
● Sedimentación gravitacional: Es la que se busca principalmente en la VA de conducción o zonas más profundas del
pulmón pero no tan profundas como las que buscamos por el mecanismo de difusión
● Difusión: Son partículas muy pequeñas que se unen por diferencia de carga al parénquima a nivel alveolar

Como a nivel alveolar no hay flujo, por tanto no hay velocidad, las partículas difunden a nivel
alveolar y aquí entra en juego otra propiedad del aerosol que es la carga.

Es importante que nunca olviden que la velocidad del aire no se mantiene a lo largo de todo el árbol bronquial.

A nivel alveolar y bronquial no hay velocidad, los fármacos que vamos a administrar para que actúen en este nivel, va a
entrar en juego las carga del aerosol, las que sean mayoritariamente negativas para que se unan a una pared positiva e
ingresen a la célula y hagan su efecto por distintas vías.

El tamaño de las partículas va a ser el principal factor de despósito. El tamaño de las partículas no tiene solamente relación con una variable del aerosol,
no tiene solo que ver con el tamaño medio o el diámetro micelar medio (promedio de las partículas), tiene que ver también con la técnica inhalatoria
porque si administró un fármaco inhalado sin espaciador o aerocámara va ingresar inmediatamente a la boca y va a tener mayor capacidad de
impactación inercial por tanto va a pasar mayor cantidad de fármaco al metabolismo sistémico y vamos a tener partículas más pequeñas que van a ser
muy estables y no se van a depositar jamás por lo que no harán efecto terapéutico. Con esto les quiero decir que no crean que mientras más pequeña es
la partícula mejor es el aerosol. El mejor aerosol va a depender del fármaco que queramos administrar, la zona a la
que queramos llegar porque si quiero manejar una laringitis obstructiva probablemente voy a querer que la nube
de aerosol tenga partículas sobre las 5 micras, ojalá cercana entre 8-10 micras. A diferencia si quiero administrar un
ATB inhalado en donde voy a querer que ese tamaño de partículas sean más pequeñas pero no puede ser menor a
5 micras porque son tan estables que nunca se van a depositar ni difundir a nivel periférico y no van a realizar una
acción terapéutica.
En el gráfico se ve que a nivel pulmonar, las micras tienen una fracción de depósito total. Las que mayor se depositan están alrededor de una micra,
mientras que a nivel traqueobronquial se depositan las partículas más grandes.

Impactación inercial:

- Afecta a las partículas más grandes, principalmente por un choque mecánico de las partículas por las paredes y por tanto se da en
dicotomías
- Hay abundante depósito en las dicotomías. Recordar que en las dicotomías se genera un flujo transicional por lo que se pierde la linealidad
de flujo a nivel de VA
o La clave para comprender este mecanismo es el concepto de momentum (M). Se ha descrito que los canister (IDM) tienen una
velocidad de salida que puede ser de 80-100 km/h. La velocidad de salida del aerosol es una de las cosas que la tecnología a
permitido mejorar en muchos laboratorios, que es una de las cosas que se podrían exigir a los laboratorios que detallaran en su
prospecto técnico porque tenemos algunos laboratorios que venden aerocámaras o espaciadores muy pequeños y fáciles de
transportar, muchos de los papas, sobre todo de adolescentes compran estos más pequeños de longitud, pero están hechos para
usar el inhalador de la marca que es la aerocámara porque están probadas que sirven para su aerosol. Es importante explicar a
los papás que si le entrego un medicamento de laboratorios chile utilice la aerocámara de laboratorios chile
o M = masa x velocidad
o Las partículas pequeñas pero de alto momentum se depositan prematuramente

Sedimentación gravitacional
Parte 4
● Afecta a las partículas mayores a 1μ, porque por fuerza de gravedad va a caer y se va a depositar
● Fuerza de Gravedad
● Ley de Stokes: Vsedim = DP x Ø2 que va a determinar la velocidad de sedimentación: es por el
diámetro de las partículas por la densidad al cuadrado.
● La Vs es proporcional a la densidad de la partícula (DP) al cuadrado de su diámetro (Ø2)
● Importancia de la densidad:una partícula de densidad 1 y diámetro 3 tendrá el mismo
comportamiento que una n de densidad 9 y diámetro. No solo es importante cuántas partículas salen
sino que el diámetro medio también.
● Es función del tiempo de residencia, es decir, mientras más tiempo tenga un aerosol en el lugar
donde quiero que se deposita, mayor cantidad se depositaran por sedimentación gravitacional. Es por
esto al enseñar la técnica en necesario que se haga una pausa teleinspiratoria porque aumento el
tiempo de residencia del aerosol dentro del árbol bronquial a un flujo/velocidad 0, por lo que le doy mayor probabilidad que por la acción de
gravedad pierda estabilidad y se deposite con su efecto terapéutico.

Difusión, actividad cinética de las moléculas gaseosas

● Se produce un choque de las partículas terapéuticas con las moléculas gaseosas, por movimiento Browniano que permite que por carga
eléctrico en algún momento esta partícula se adhiera a una superficie y cumpla su acción.
● Es función del tiempo de residencia
● Produce depósito en las zonas de intercambio
● No tiene mayor efecto en los aerosoles terapéuticos
● Afecta a las partículas más pequeñas (alrededor de las 0,01μ-0,05)
● Son las más estables (menor depósito) , mayor penetración (llega a zonas más profundas)
● Se da cuando quiero alcanzar el efecto a nivel alveolar, lo más usado son antibióticos inhalados sobretodo los pacientes con pacientes fibrosis
quística.

Características del aerosol, son fundamentales para tener el efecto terapéutico.

Las características del aerosol serán determinantes sobre el sitio de depósito, la cantidad y la calidad de la droga disponible, tanto para el órgano blanco
como para territorios sistémicos, por tanto determinan la efectividad farmacológica y los efectos colaterales.
La técnica inhalatoria va a determinar en gran medida el efecto terapéutico porque determina el depósito. Si no tengo un una buena técnica o compro
otra aerocámara de otra marca del laboratorio, no tendré un buen efecto terapéutico.
Características:
1. Diámetro aerodinámico de masa media (DAMM): Representa el tamaño aerodinámico que divide la masa del aerosol de modo que el 50% de la
masa está contenida en partículas mayores a ese diámetro, y la otra mitad está contenida en partículas menores.
****Masa media es el promedio del diámetro de las partículas (la mediana)****
Es importante saberlo porque si yo tengo un diametro de masa media muy grande como de 8 micras no puedo pretender que mi efecto
terapéutico se genere en la vía aérea de conducción, buscaré este tipo de aerosoles (sobre 5-6 micras) en vía aérea proximal.
 2. Desviación Geométrica Estándar (DGS): (dispersión), es imposible que el aerosol tenga solo un tamaño pero ojala que la dispersión sea la menor
posible para evitar la característica de coalescencia donde las partículas más pequeñas se unen a las más grandes y pierden estabilidad.
Medida de la dispersión de la masa en torno a lamedia de la curva del diámetro de las partículas.
Mono-disperso: aquel aerosol partículas homogéneas con una dispersión de: DGS <1,2. Generan mayor depósito.
Hetero-disperso: Variados tamaños de partículas DGS>1,2

Sitios de deposito
Vamos a tener distintos SITIOS DE DEPÓSITO en:
● nariz- Vía aérea superior- orofaringe están las micras más grandes
● para vía aérea pequeña como en una broncoconstricción tendré partículas más
pequeñas
● En antibióticos inhalados entre 1-2 micras
● *Recordar qué a menos de 0.25 son tan estables qué van a ser exhaladas en gran
cantidad
● Las de 0,05 micras se depositan por difusión, movimiento browniano y cargas
eléctricas con un depósito cercano a 66% en pulmon muy profundo. Como
antibióticos inhalados también para infecciones bacterianas y fibrosis quísticas.

PArte 5 desde min 45

- Si yo tengo un paciente de 55 años que está cursando con una obstrucción aguda, con pulmón
sano, con una bronquitis obstructiva y se le indica salbutamol para el manejo agudo de la
obstrucción ¿ Cual es la dosis de salbutamol que us. le indicaría? R: 2 puff ( 200 microgramos) cada
4 horas.
- Si yo tengo una guagua de 6 meses y está cursando con una bronquiolitis y también se le indica
salbutamol para el manejo de la obstrucción. ¿
cual es la dosis que necesita? R: 2 puff cada 4 horas también.

Mecanismo de Depósitos
LA dosis en la aerosolterapia no va indicada según el peso como los otros fármacos, esto se da porque el depósito del fármaco en el adulto y en el bebé
no serán los mismos, porque el depósito no depende solo de las propiedades del aerosol, va a depender también de la técnica inhalatoria y también los
factores individuales de cada paciente como:
- Edad ( va a determinar un mayor o menor depósito, el tamaño del paciente( altura)
- Patrón ventilatorio
- Flujo inspiratorio
- volumen minuto
- geometría de las vías aéreas
- Otras patologías asociadas
La Edad va determinar un mayor o menor depósito principalmente porque tenemos características del patrón respiratorio del lactante que van a
condicionar un menor tiempo de residencia del aerosol porque la guagua tiene la FR mayor,,por lo tanto su depósito va a ser muy bajo alrededor del 2%
del fármaco entregado a nivel pulmonar porque lo que comanda la dosis de ingreso del aerosol es el volumen inspiratorio de cada paciente. El volumen
inspiratorio del niño es menor en relación a un adulto, por lo tanto la dosis
de ingreso del fármaco va a ser menor y es proporcional al peso, porque
recuerden que los volúmenes son proporcionales al peso del paciente.
Entonces el depósito del fármaco se va a ir adecuando según la necesidad
de cada individuo gracias a las características ventilatorias y las
características físicas de cada paciente en condiciones de normalidad de
peso.
La relación inspiración y espiración es más baja en el lactante también, por
lo tanto tengo menos tiempo inspiratorio, y todo lo nombrado va a
condicionar que el tiempo de residencia del aerosol sea más bajo en el
lactante, por lo tanto el depósito pulmonar también será bajo, aun así que
la dosis sea la misma desde el dispositivo de inhalación.
EL patrón respiratorio también va a ser un factor del mecanismo de depósito del fármaco, aquí tenemos la relación de salida de la nebulización y la dosis
inspirada según edad. La dosis de salida corresponde a lo que sale desde el dispositivo y lo que inspira, es lo que va a ingresar al árbol bronquial. Entre los
niños y adultos la dosis que entrega la nebulización no varía según la edad, lo que varía significativamente en la dosis inspirada según la edad de las
personas y tiene que ver principalmente con la ventilación , con la FR, la relación de la inspiración- espiración y el flujo. En el niño, un infante niño
pequeño, tenemos una ventilación de 50 ml por cada inspiración- espiración y por lo tanto la dosis ingresada es menos que 500 microgramos por minuto
y está dosis ingresada va aumentando a medida que las personas van creciendo porque van aumentando las necesidades según las características físicas
del sujeto. Incluso en 2 sujetos adultos, con distintos volúmenes podemos tener una dosis inspirada mayor, al que tiene un requerimiento de volumen
mayor. Esto se da en condiciones normales, que me sirve ajustar la dosis según las necesidades en las características de cada sujeto.
¿ qué pasa entonces cuando yo tengo un adulto de 50 años que tiene una frecuencia respiratoria de 30, como la de un niño pequeño, que pasa con la
dosis inspirada de fármaco? R:Disminuye, porque aunque tenga sus características mecánicas, o de condiciones físicas que permitan un mayor ingreso de
fármaco, si ese adulto está cursando con una crisis obstructiva o un aumento de requerimiento ventilatorio o que requiera una mayor frecuencia
respiratoria, el tiempo de inspiración- espiración va a disminuir, entonces no solo va a tomar menos fármaco inicialmente, sino que también va a tener
menos tiempo de residencia. ¿Es lógico pensar que a un paciente con crisis obstructiva hay que darle 6 puff de salbutamol y no solo 2? Porque cuando un
paciente aumenta su Trabajo respiratorio, nosotros aumentamos la dosis la salida desde el dispositivo y el fármaco y no solo pensar que uno está
aumentando el fármaco por nada, o porque le podría dar una sobredosis que es lo que piensas la mayoría de las mamas, cuando nosotros aumentamos la
dosis de fármaco ( que ahora sabemos que no es así). Si tenemos un niño que tiene una FR, de 60 RPm, independiente que yo mantenga la dosis de
salida del dispositivo del aerosol, la dosis inhalada que el paciente va a ingresar va a ser mucho menor que en condiciones normales de su FR. 57,
30segun

que parte es está??????? FAlta del min, 57, 30 segundos a 1:10 !!!! no se a quien le percetence

Parte6: desde 01:10:00 hasta 01:24:00

MECANISMO DE DEPÓSITO:
Factores del paciente:
Edad; determina un mayor o menos depósito, principlamente, porque tenemos patrón ventilatorio del pactante
Patrón ventilatorio
Flujo inspiratorio
Volumen-minuto
Geometría de la VA
Patologías

01:10:00 hasta 01:24:00

IMD:
Para la ténica inhalatoria es imprescindible usar un espaciador o una aerocámara, ya hablamos el tema de los aerocámaras o espaciadores que tienen
relación con las características del dispositivo que genera el aerosol. Las aerocámaras más largas, permiten que los aerosoles que tienen una mayor
velocidad de salida del fármaco tenga un tiempo más prologando y un espacio más prolongado para disminuir la velocidad y permitir que el sujeto, en
esta caso este niño, tome aire lento y profundo e ingrese una dosis adecuada según sus caracteristicas fisica de farmaco.

ESPACIADORES – AEROCÁMARAS:
Reducen la velocidad del aerosol
Retienen partículas más grandes en sus paredes; y por tanto, previniendo el depósito en la orofaringe y con un menor paso sistémico y por
tanto, tendrá menores efectos adversos
Permiten evaporación del propelente
Consecuencia final:
Disminución del depósito en la orofaringe
Reducción del tamaño final del aerosol; por tanto esto habrá una mayor penetración y permitiendo que se depósite en VA más pronfunda
Aumento de la dosis de partículas finas que alcanzan el árbol traqueo-bronquial; que es donde quiere actuar, sobre todo si es un BD
La diferencia es que las aerocámaras, son valvuladas y tienen valvulas que permiten solamente la inspiración, pero no la espiración dentro del espacio y
esto favorece mayor penetración de dosis de fármaco, porque cuando uno espira al espaciador que no tienen válvula, se humedece el espaciador, donde
se está aspirando aire rico en vapor de agua, entonces, al humecedecerse el espaciador, las moléculas de aerosol, primero, a través de la coalescencia e
hidroscopia, absorben estas moleculas de agua y aumentan el tañaño, por tanto, pierden estabilidad y muchas de ellas incluso, van a caer y depositarse
en el mismo espaciador. Lo otro, es que las variables electricas de las moleculas de agua van a llevar a que gran cantidad de molesculas de farmaco se
adhieran en las paredes del espaciador. Entonces, lo ideal es utilizar aerocámaras, pero OJO porque no todas las aerocámaras sirven para niños
pequeños, hay aerocámaras diseñadas para cada edad, de hecho todas vienen con edad. Hay para adultos, infantiles y pediátricas (niños más pequeños),
esto es porque la resistencia de la válvula, el individuo tiene que ser capaz de movilizarla con su volumen corriente; si tengo válvulas que son muy
pesadas, el niño pequeño con un Vt bajo no va a poder movilizarlo, por lo tanto, no va a absorber nada de fármaco.

¿CÓMO INHALAR CORRECTAMENTE SIN AEROCÁMARA?

Videos 01:11:12
PACIENTE COOPERADOR: Donde se le solicita que ayude en la ténica inhalatoria, para que tome aire lento y profundo y hacer una pausa teleinspiratoria
de al menos 10 seg.
Aerocámara con válvula; verificar siempre que el inhalador contenga fármaco, que esté lleno o cargado. Siempre agitar bien el inhalador, por lo menos
unos 30 seg.. Después, verificar que el niño este bien sentado, la aerocámara o espaciador debe cubrir nariz y boca luego le pedimos que bote todo el
aire, hacemos los puff correspondientes e inmediatamente le decimos que tome aire grande y que aguante, hacemos el conteo de 10 seg., y le decimos
que bote. Sacamos la aerocámara y el dispositivo de vuelve a agutar, repitiendo el procedimeinto. Debemos esperar alrededor de 1 minuto entre cada
inhalación.

Se debe apretar una sola vez el calister por inhalación, porque si se presionan los 2 seguidos, lo que va a pasar es que la segunda presión que se genere en la válvula no va a
estar en su posición inicial y por lo tanto el fármaco no va a salir correctamente. Se aplica una vez la dosis, con el dispositivo, el paciente si coopera tiene que hacer una
respiración lenta y profunda y si el paciente coopera se le pide una pausa teleinspiratoria de 6 a 10 sgeg., y si no coopera, con el espaciador cubriendo nariz y boca se espera
que realice 10 respiraciones dentro del dispositivo, sea aerocámara o espaciador, se saca el inhalador y se vuelve a repetir todo lo que se hizo previamente; agitar el calister
por al menos 30 seg., y se repite.

Después de que haya hecho esto, ojalá el paciente, sobretodo si está usando CI, se haga un buen aseo bucal después de la aplicación del fármaco y la aerocámara debiera
lavarse. En algunos casos, dependiendo de la condición del paciente, una vez al día o día por medio, se lava con abundante agua y jabón sin pasar un paño por dentro, se
deja secar sobre un paño, que quede estilando sobre un material que absorba sin secarlo con ningún tipo de paño, porque esto puede generar estática dentro del
espaciador.

Uno de los errores más comunes es que no agitan vigorosamente el inhalador, también, cuando se les pide exhalar, porque tiene que hacer una exhalación larga y profunda
para que después puedan incorporar aire, las hacen de manera muy corta y vuelta a tomar aire, donde se tiene que dar el disparo, vuelven a tomar aire de manera muy
rápida, siendo que tiene que ser lento, a consecuencia esto impacta más el fármaco en la orofaringe El otro dato que tiene un % mayor de error, es que no esperan los
mínimos 30 seg previos antes de realizar la 2da inhalación, porque la técnica inhalatoria siempre son 2 puff cada “x” tiempo, por lo general, esperan 15-20 seg., son muy
pocos los que esperan los 30 seg. y este tiempo no es porque si, es para que se vuelva a llenar el IDM, tenemos que volver a mezclar el soluto y solvente porque hay fármaco
y tiene que darse un tiempo necesario que son los 30 seg. Son muy pocos los que cumplen con realizar una buena técnica y cumplir los pasos, por lo tanto, a lo que se va es
que nunca se deje de educar la técnica inhalatoria, y aunque lo haga bien, hay que reforzar. Pareciera ser que la educación de técnica inhalatoria es un tema educativo que
relleno, que se pone siempre en los casos clínicos, pero en verdad los pacientes pueden llevar año haciéndose inhalaciones con falla. Entonces, siempre se debe educar,
tanto al niño o al cuidador que lleva al niño pequeño, porque no siempre educa a la mamá, pero el niño siempre pasa mayor tiempo con la abuela, entonces siempre cuidar
al cuidador principal, ya sea de un niño o adulto dependiente y en cada sesión también educar al adulto o al niño que se realiza la técnica de manera independiente.

Cuando se siente el burbujeo ya debe detenerse la nebulización.

-El flujo aplicado que es flujo de salida en los litros,se dice que en la nebulización con un flujómetro de oxígeno debería establecerse entre 4 a 8 litros por
minuto de salida, si yo genero menos flujo el tamaño de las partículas va ser mayor, en el caso que genere más flujo el tamaño de las partículas va ser
menor entonces va depender de los efectos terapéuticos que yo quiero lograr
-Flujometro compensado y no compensado ya no aplica porque los flujómetros que tenemos en el ámbito intrahospitalario son todos compensados y
tiene relación que antiguamente había unos flujometros cuando uno pone una resistencia en su salida disminuya el flujo pero eso ya no pasa
-Tipo propelente o carrier el que se está utilizando ahora es el hidrocloruro alcano, los inhaladores de polvo seco no ocupan carrier o tiene un carrier que
no sale al ambiente en ese sentido son mucho más eficientes

Generación terapeutica:

tenemos 3 tipos de dispositivos:

inhalador de dosis medidas, nebulizadores y inhaladores de polvo seco

Inhalador de dosis medida (IDM): tiene un canister que la parte plateada donde esta el fármaco con el propelente, también tenemos una válvula ( esta
válvula hay que revisar porque los fármacos que contiene corticoides se puede tapar y podemos tener una menor dosis de salida), tenemos un frasco
plástico que protege al canister y por último una boquilla u orificio de salida que es el que se conecta con la aerocámara o espaciador.
dentro del canister tenemos una válvula que cuando uno presiona desciende y por tanto para que vuelva ascender contra la resistencia de la solución
tenemos que esperar alrededor de 30 segundos a 1 minuto idealmente, en el caso que yo no permito que esta válvula ascienda completamente y realizó
una segunda dosis inmediatamente la segunda dosis tendrá una menor concentración de fármaco a entregar entonces no va ser muy efectiva

Para la técnica inhalatoria es imprescindible utilizar un espaciador o una aerocámara que cada una tiene su característica específica segundo el aerosol
que estamo utilizando, las aerocámaras más largas permiten que los aerosoles que tiene una mayor velocidad de salida del fármaco tenga un tiempo y
espacio más prolongado para disminuir la velocidad y permitir que el sujeto tome aire y
profundo e ingrese una dosis adecuada según las características física de ese fármaco

Espaciadores- Aerocamara:
las aerocámaras son valvuladas, tienen válvulas que permiten solo la inspiración pero no la
espericacion dentro del espacio y esto favorece la mayor penetración de dosis fármaco porque
cuando una espira en el espaciador se humedece las que no tiene valvula porque nosotros
estamos espirando aire con vapor de agua, entonces al humedecerse el espaciador las moléculas
de aerosol a través de coalescencia e higroscopia absorben estas moléculas de agua entonces las
moléculas de fármaco pierden estabilidad y muchas de ellas se van a caer y se quedarán en el
espaciador y lo otro que las variables eléctricas de las moléculas de agua van a provocar que
gran cantidad de moléculas de fármaco se adhieran en las paredes del espaciador.
lo ideal es utilizar aerocámara pero ojo que no todas las aerocámaras sirven para niños
pequeños, incluso hay aerocamaras especial según edad ( adulto, infantil y pediátrica) porque la
resistencia de la válvula el individuo tiene que ser capaz de movilizar con su volumen corriente, si tengo valvulas muy pesadas en niño pequeño con un
volumen corriente bajo no va poder movilizar y no ingresará nada de fármaco

los espaciadores y aerocamaras van a retener las partículas más grandes en las paredes por lo tanto previniendo el depósito de estas partículas en la
orofaringe y con un menor paso sistémico con ello menos efectos adversos
van a dar tiempo para que el propelente se evapore y al utilizar un espaciador voy a favorecer que haya un menor depósito a nivel de la orofaringe,
tamaños final del aerosol sea menor por tanto penetre con mayor facilidad y se
deposite en vías aéreas más profundas y aumento de la dosis de partículas que van
alcanzar el árbol traqueo-bronquial que es donde yo quiero que actue sobre todo si
es un broncodilatador

Cómo inhalar correctamente SIN aerocámara?

el paciente que copera le vamos a pedir su AYUDA principalmente en el tiempo
inspiratorio que sea o más lenta y profunda dentro de lo posible y que la pausa al
final de la inspiración(teleinspiratoria) se sostenga entre 6 a 10 segundos, en el caso
del paciente no coopera con el espaciador cubriendo nariz y boca se espera 10
respiraciones del paciente dentro de la aerocámara o espaciador, se saca el
inhalador se vuelve a repetir todo como el primer paso, agitar el canister por 30
segundos y nuevamente una inspiración lenta y profunda en el caso del paciente
cooperador, después de estos si el paciente está utilizando corticoides inhalados
haga después un buen aseo bucal después de la aplicación del fármaco y la
aerocamara debe lavarse una vez al dia o dia por medio con abundante agua y jabón sin pasar un paño por dentro y se deja estilar sobre un paño
absorbente, sin secar con ningún tipo de paño para evitar generar estática dentro del espaciador
Parte 8
(1:20:00)

Estudio UV en policlínico HCVB: Se está viendo la realidad sobre la técnica inhalatoria. La literatura muestra que por años (20-30 años) la técnica
inhalatoria no es un tema resuelto, pese a que el equipo de salud educa y enseña no han logrado que los pacientes tengan una buena técnica inhalatoria
que aseguren al menos un mayor % de depósito del fármaco en la vía aérea. Entonces “Osvaldo Cabrera” creó una escala de evaluación de la técnica
inhalatoria (escala ESTIS?) con 10 pasos fundamentales que aseguran al menos (porque son muchos factores que involucran un 100% de efecto en la
técnica inhalatoria) lo que más uno pudiese definir. Y se ha aplicado en pacientes asmáticos, dentro de los pasos desde que saco la tapa del inhalador
(aunque suene ilógico, incluso para el adulto eso no es tan evidente, hay gente que no lo hace). Pero lo que se puede comentar de los niños asmáticos
(todos escolares 8-13 años) los errores más comunes son:
1) No agitar el dispositivo vigorosamente.
2) Cuando tienen que exhalar antes de inhalar (se le pide exhalación larga y profunda para que después puedan incorporar aire) esa exhalación es
muy corta y al tomar aire antes del disparo lo hacen muy rápido (aunque se les pide que lo hagan lento) y eso lleva a que el fármaco tenga un mayor
impacto en la orofaringe.
3) Sobre el 60% de los pacientes no esperan los mínimos 30 sg previos a la segunda inhalación, solo esperan 15-20 segundos. Este tiempo de
espera para el segundo disparo es porque el dispositivo tiene que volver a llenarse y a la vez, se debe volver a mezclar soluto y solvente.
Los tesistas están educando a través de cápsulas a los pacientes, pero de seguro cuando sean reevaluados aún van a tener fallas en la técnica. Por lo
tanto, nunca descuidar la técnica inhalatoria, incluso cuando se encuentre 100% efectiva, siempre repasar.
La reeducación de la técnica inhalatoria parece ser un relleno dentro de los objetivos específicos, pero de verdad es importante. Los pacientes pueden
llevar años inhalándose, pero siempre hay fallas. Es importante siempre educar cada sesión al paciente y educar al cuidador del niño pequeño (no
necesariamente la mamá, sino quien los cuida) o de los adulto-dependientes.
Si en la diapositiva pusimos “cómo inhalar correctamente sin aerocámara” porque
muchos prospectos de los aerosoles describen la técnica sin aerocámara o sin
espaciador, pero uno debiera señalar insistentemente que inhalar sin aerocámara no
es lo correcto para la técnica inhalatoria. En caso de urgencia si tengo una crisis
obstructiva y no tengo aerocámara a mano claro que es mejor inhalarse así a que no
inhalarse, pero para eso debo presionar el dispositivo a 4 cm. de la boca y coordinar
la inspiración y hacer una pausa teleinspiratoria. Pero no es lo correcto.

MDI sin aerocámara

Si nosotros hacemos un estudio de IDM sin
aerocámara el depósito en la orofaringe es
cerca del 80% y 8.8% a nivel pulmonar.
Entonces realmente inhalar sin aerocámara lo
que hace es que haya un gran depósito en la
orofaringe que es una mucosa altamente
vascularizada, por lo tanto, habrá gran paso de
fármaco a nivel sistémico y ahí si podemos
tener los efectos adversos que describen los
pacientes sobre todo a nivel beta adrenérgico: taquicardia y temblor, sabor amargo
en la boca (la técnica inhalatoria está fallando porque la dosis que queda en la lengua
debiese ser mínima). En este caso hablamos de betaadrenérgicos pero qué pasa si el
fármaco inhalado es corticoide, en la vía aérea superior está registrado micosis, hay
muchos efectos adversos asociados a una mala técnica inhalatoria. Y lo otro es el rol
que tenemos nosotros sobre la técnica inhalatoria, hay muchos fabricantes de IDM
en sus instrucciones salen figuras inhalándose directamente a la boca (laboratorios
importantes), en el equipo médico también hay quien enseña inhalarse sin aerocámara. Han pasado ya hasta 40 años y no se ha podido concientizar
sobre esto, por eso hay que insistir en nuestro rol en la técnica inhalatoria.
Una de las etapas críticas de la técnica inhalatoria es la adolescencia. En la adolescencia al niño le
empieza a dar vergüenza andar con espaciador o aerocámara en las mochilas o les incomoda,
porque además la APS hemos sido pocos provisorios en adecuarnos a esto, si queremos que el niño
use el fármaco optimicemos la forma en que se entrega el fármaco, en APS se entregan
espaciadores feos, de hecho se meten en la mochila y se quiebran porque son de un plástico
“melamina gruesa”, entonces el niño no lleva su aerocámara al colegio. Es importante educarlos
desde que son chiquititos al uso de aerocámara e incentivarla en la adolescencia.
En caso de crisis pueden ser de 4-6 puff. Y se puede utilizar la técnica de los 4cm de distancia con el
dispositivo, pero hay muchas otras formas. Por ejemplo, se puede improvisar aerocámaras o más
bien espaciador con botellas de bebidas, tubos de papas fritas, etc. Con la finalidad de darle tiempo y espacio físico al aerosol para que “envejezca” que
quiere decir que logre evaporarse el propelente o Carrier y logre mayor estabilidad la molécula para poder penetrar a la zona de acción a nivel pulmonar.

En los niños Una técnica para favorecer la respiración bucal es dejar la nariz afuera, para eso se elige el espaciador indicado, el de la imagen para una
guagua lo más probable es que le quede nariz y boca adentro.
Se le solicita que bote el aire fuera del espaciador para no humedecerlo, luego se ubica el espaciador, se activa el canister y se coordina con la inspiración
lenta y profunda del sujeto y se solicita una pausa inspiratoria de al menos 10 segundos para favorecer el tiempo de residencia del aerosol y el depósito
por sedimentación gravitacional.

Una técnica inhalatoria coordinada permite un mayor efecto clínico del fármaco. Se
debe coordinar la activación del canister con el inicio de la inspiración y se debe
reforzar que la inspiración sea lo más lenta y profunda que se pueda.
Desmitificar lo que muchos padres creen: que si el niño llora le entra mayor cantidad
de fármaco. Uno podría decirle que sí entra más fármaco, pero al sistema
gastrointestinal (al esófago y estómago) o sea el niño se “traga el fármaco” más que
inhalarlo. Si se fijan en la imagen: Un niño que no llora tiene alto depósito en la
orofaringe igual, pero también un gran depósito a nivel pulmonar. El niño que llora
gran depósito en orofaringe también y el resto en esófago y estómago.
Abajo a la derecha tenemos inhalación de cromoglicato de sodio, donde la dosis de
ingreso en el niño tranquilo es mayor en casi todos los casos en comparación al niño
que está llorando.
¿Quién realiza en la consulta la técnica inhalatoria en el niño pequeño? La mayoría de
las veces cuando recibo un niño es preferible que lo haga el cuidador, si no me conoce y se va a poner a llorar. Y nosotros estar muy atentos al paso a
paso, y sirve también ese momento para poder educar al cuidador y corregir las falencias que tenga la técnica inhalatoria.

1:32:50

Parte 9: 92 al 103.30

Estos estudios son antiguos, ya que se sabe hace mucho tiempo del año 2003, estas técnicas están descritas hace muchos años, es por eso que no se
entiende el por qué aún hay médicos que recetan salbutamol sin aerocámara, o que aun enseñan la técnica inhalatoria sin la aerocámara.

Aca tenemos un versus entre inhalador

DMI con y sin aerocamara, podemos ver
que el % en sujetos normales el depósito
es de 4 micras a nivel pulmonar y
garganta de 30, cuando ocupo
aerocamara en depósito pulmonar no hay
muchas diferencias, pero a nivel de la
garganta es mucho menor, por lo que
tenemos una menor cantidad de RAM con
DMI, y en el caso de que existan
reacciones adversas, sospechamos de
inmediato que la técnica está errada,
existen muy pocos casos probables de
alergia o eventos adversos asociados a un
fármaco inhalado, cuando tenemos
pacientes con taquicardia o temblor lo
que sospechamos es que la técnica está
errada y hay que revisar.
En pacientes con bronquitis tenemos que el depósito a nivel pulmonar es levemente mayor con DMI+aerocamara, pero en depósito en vía aérea superior
1% menor que sin aerocamara por lo tanto menos RAM

Libro antiguo de uso de aerocámara, que propicia un menor depósito en la vía superior.

Figura 1(derecha): Respuesta broncodilatadora individual del volumen espiratorio forzado mediante aerocámara de contención contra espaciadores sin
válvulas

La diferencia clínica se evalúa el cambio de FEV1, la aerocamara tiene valvula. hay menos cambios clínicos sin el espaciador que con la válvula, por lo que
se puede sospechar a que se debe por la cantidad de depósito del medicamento a nivel pulmonar.

Consideraciones:

Es verificar si el canister tiene medicamento o carga. hay que verificar la cantidad de dosis, la
expulsión de solo propelente puede simular a la generación de aerosol: Se siente el peso, por lo
que se puede poner en agua, si está lleno se irá al fondo, si está vacío va a flotar. si el potito
queda fuera del agua tiene que ir a buscar otro inhalador porque ya le queda ¼

Los pacientes covid hospitalizados usan la nebulización como medida broncodilatadora, si bien
ellos no tienen problemas en la vía aérea de conducción por lo tanto la mayoría de los casos no
va a requerir de manera sistemática el uso de broncodilatador, pero pueden tener una patología
de base como EPOC o asma que va a determinar el uso necesario de los b2 por el compromiso de la vía aérea

La nebulización está contraindicado en los pacientes covid por las gotitas flugge que pudiesen expulsar en el aire, abriendo paso a una contaminación y
posibles contagios. En caso de requerir b2, se extrema a DMI o DPI según el fármaco que necesite el paciente, obviamente con las medidas adecuadas
para evitar un contagio cruzado con dispositivo. En el caso de la VM existen interfases de inhalador dosis medida para tubos endotraqueales y
traqueostomía, sin embargo para administrar el fármaco se requiere que el paciente esté desconectado del ventilador para evitar un flujo que restrinja la
administracion del farmaco. por lo que muchos de ellos no se podrá aplicar ya que se podría perder la estabilidad de los pacientes más graves al
desconectarlos de la VM. Se está volviendo a usar los broncodilatadores de uso sistémico como magnesio para relajar la musculatura lisa en casos que lo
requieran.

Recordar que la sintomatología respiratoria es la principal consulta y antes de caer en UCI estos pacientes suelen, ser nebulizados sobretodo los con
patología base, estos nebulizadores deben manejarse muy cuidadosamente, usando capas de protección y con la esterilización adecuada.

Actualmente se dice que no se realicen espirometrías, técnicas sobre tórax, ergoespirometría, por la exposición y posibles contagios, más aún sabiendo
que hay pacientes asintomáticos, por lo que cambiará mucho de aquí en adelante las formas de tratar a un paciente y hasta nuestros prácticos. siempre
cuidar la higiene en todo, aunque implique un costo mayor

Parte 10

NEBULIZADOR

Otro tipo de dispositivo que entrega aerosolterapia son los nebulizadores, que es un instrumento que puede convertir (a través de la compresión) un
líquido en partículas de un aerosol disponibles para que sea inhalado. La presión de salida del los compresores va a determinar las características del
aerosol y el flujo de aire con el que sale también va a determinar principalmente el tamaño de las partículas así como también se tienen la distintas
interfaces

Como se genera un aerosol

En un frasco hay una solución donde habitualmente hay 0.5 ml de fármaco y 0.3 de solvente ml (suero fisiológico en la mayoría de los casos) y este frasco
en el centro o algunos en la pared (generalmente) tienen un sistema que establece el funcionamiento de un capilar, con un espacio muy delgado que
permite que el líquido ascienda por presión, acá (al lado izquierdo del
atomizador) se tiene el tubo de oxígeno o compresor neumático donde
sale el gas comprimido a alta presión a alto o bajo flujo y se enfrenta a
un estrechamiento. Y si recordamos cuando tengo un cilindro con un
estrechamiento hay un aumento de la presión central y una disminución
de la presión lateral, donde esta disminución de la presión lateral va a
permitir que una gotita de esta solución se exponga en la punta del
capilar y sea pulverizado por este flujo central compresor neumático del
cilindro de oxígeno
Posterior a esta salida del capilar tenemos a un baffle que es una
estructura del forma circular o semiredonda que lo que hace es a esta
gotita que sale choca en el baffle, se rompe y se convierte en partículas
más pequeñas dando origen así al aerosol

Tenemos distintos tipos de nebulizadores neumáticos

- Dentro de los más comunes esta el HUDSON que es de bajo costo y se conoce como de bajo debito, que de la dosis inhalada entrega una
cantidad de farmaco menor, al tener un bajo costo es de uso masivo en los centros hospitalarios, se establece que no entrega más del 10% del
farmaco al pulmón, lo que muchas veces es suficiente para el tratamiento (la nebulización se demora un poco más que en los otros por ej de
alto débito)
- Alto debito entre ellos el PARI/sidestream, que se entrega a nivel ministerial para los pacientes con fibrosis
quística, tienen un motor neumatico que genera presiones mucho más elevadas entonces entrega alto débito y
lo otro que tiene beneficioso tiene una válvula espiratoria donde el farmaco no se pierde al ambiente cuando el
paciente exhala, se entrega fármaco sólo cuando el paciente inhala lo que es muy necesario cuando los
fármacos son de alto costo, permiten ahorrar fármaco

¿Cómo funcionan?

En rojo viene la concentración de gas presurizado con un flujo

determinado que toma contacto con un capilar (que antes se veía
como una columna) que es como una doble membrana o un espacio virtual que se llena de líquido
de la solución y cuando el gas se expone a una resistencia aumenta la presión central y eso hace
que aumente la velocidad disminuye la presión lateral y hace el llamado desde la solución y rompe
esta gotita de solución, que la hace chocar con un baffler o deflector y por el lado salen las
partículas que forman este aerosol

Mejor manera para operar NBZ

- Siempre el reservorio debe estar llenado a 4 ml (3,5 y 0,5)

- El flujómetro debe verificar que compensado
capilar
- Determinar el flujo entre 6 y 8 L/min, si quiero partículas más pequeñas voy a preferir
flujos más altos
- El tiempo de nebulización debe ser entre 5 y 7 minutos

Siempre tener en consideración:

- La FiO2 en mascarilla ojo en los pacientes que requieren estas hipoxemias permisivas
- Ojo también que lo primero que se nebuliza es el solvente, por lo que la concentración va
aumentando con el paso del tiempo, si dejo hasta que se acabe el fármaco, los últimos minutos tendrán una concentración altísima de fármaco
lo que puede irritar la vía aérea e incluso aumentar la hiperreactividad de la vía aérea
- Ojo también con el uso de compresores porque hay caros y baratos donde hay unos de bajo costo donde la presión de salida con suerte alcanza
15 PSI o 20 PSI por lo tanto, la calidad del aerosol es muy variable
Cuando detener la nebulización
Se habla del sputtering o burbujeo que ocurre alrededor de los 3 minutos, se supone que
cuando comienza el burbujeo se debería detener la nbz y no cuando se acabe la solución

Interfaces para nebulizadores

- hay algunos que entregan dosis única que va hacer adosado a una boquilla o a
una mascarilla. Se debe poner atención cuando se entregan algunos fármacos
como corticoides o anticolinérgicos porque va a pasar un porcentaje inevitable
a la mucosa ocular pudiendo generar uveítis (pérdida de la visión progresiva
por inflamación)(corticoides) o úlceras oculares (anticolinérgicos)

Uso clínico de nebulización

- pacientes que requieren entrega de alto flujo de oxígeno asociado a una
aerosolterapia
- pacientes que requieren drogas que no están disponibles en otros sistemas de
aerosol
- pacientes incapaces de cooperar
- en otras condiciones preferir IDM

Inhaladores en polvos secos

- son portátiles
- no usan propelente, por lo tanto no son contaminantes ni irritantes
- son activados por flujo inspiratorio por lo tanto requieren de la cooperación del paciente
- pueden ser de dosis únicas o múltiples
- la mayoría de ellos son mucho más costosos que los IDM
- necesitan un flujo inspiratorio mínimo por lo que no se recomiendan a adultos muy mayores o niños
- el paciente siente que no toma la dosis, porque no tiene sabor (no tienen propelentes) por lo que el pcte no sabe si se hizo o no la dosis

¿Como funcionan?
Pasan a través de una membrana que pasa el carrier con la droga, la membrana es muy finita entonces la mayor cantidad de carrier queda atrapada
antes de la membrana y sale la mayor cantidad de fármaco hacia la boca del paciente

Tipos de inhalador de polvo seco

- Handihaler (dispositivo) dosis única → tiotropio que es un broncodilatador
de larga acción, de eleccion para muchos pctes con EPOC. El dispositivo
tiene una pastilla, donde se aprieta el boton, se muele y queda este polvo
para que lo inhale el pcte
- Turbohaler dosis múltiple → budesonida + formoterol. Se gira la ruedita
roja y deja disponible la cantidad de polvo seco
para una dosis
- Diskus dosis múltiple (morado) → fluticasona
+salmeterol

NBZ vs IDM
El nebulizador tiene un efecto paradójico que tiene que ver con la concentración de la solución 1 hora 53 min cuando la solución alcanza concentraciones
muy altas puede propiciar la BC… en pacientes con gran hiperreactividad bronquial o un asma muy descompensado se debe preferir el IDM porque es
más seguro.

IDM, IDM con espaciador, nebulizador y polvo seco.

IDM con espaciador es el que tiene mayor depósito a nivel pulmonar, después nebulizador y polvo seco.
El depósito a nivel orofaríngeo es mucho mayor con el IDM sin espaciador y de polvo seco en menor medida (si se ve costo-efectividad el IDM con
espaciador sería lo mejor).
¿en qué caso se utiliza polvo seco? hay ciertos fármacos que solo se presentan el polvo seco. Los antivirales vienen en polvo sexo en dosis única. Algunos
pacientes prefieren el polvo seco, ya que al no tener un propelente, un carrier, tienen mayor estabilidad las moléculas de fármaco y por tanto mayor
penetración, siempre y cuando haya una muy buena cooperación y entendimiento de la técnica, porque si no, se puede tener un gran depósito en la
orofaringe (Como se ve en la última columna del gráfico en la parte de DPI→ polvo seco). porque como requiere flujo inspiratorio por parte del paciente,
es flujo dependiente. el polvo no sale del dispositivo, sino, se activa y el polvo queda en el dispositivo. el paciente debe inspirar en la boquilla para poder
sacar el polvo del dispositivo. si no tiene una buena técnica o una inhalación lenta, hay mucho depositó en la orofaringe.
Hay gran cantidad de fármaco que se pierde en el dispositivo, en el caso de la nebulización y del IDM en el espaciador… esto tiene que ver con que la
aerocamara atrapa las partículas más grandes, entonces disminuye el depósito a nivel de orofaringe.
El nebulizador pierde una gran cantidad de fármaco al ambiente. En tiempos de pandemia, es un gran problema de contaminación cruzada por esas
moléculas que son exhaladas.

depósito y efecto clínico: % de cambio del VEF1 con IDM, polvo seco y nebulizador.
El que tiene mayor efectividad clínica es el IDM en cuanto a cambio del VEF1, después viene el nebulizador y luego el polvo seco.

En cuanto a la disminución de crisis obstructivas:

IDM con aerocámara tiene mayor capacidad de disminuir las hospitalizaciones por crisis obstructivas, solo en dos estudios de esta revisión no había
diferencias pero en todas las demás la muestra tiende a tener menor riesgo de hospitalización en pacientes que fueron tratados con IDM con aerocámara
v/S la nebulización.

¿cuando elegir IDM o Nbz?

Nebulización:
→ ventajas: permite uso de oxígeno a altas concentraciones en pacientes con insuficiencia respiratoria
hay mayor disponibilidad de fármacos para ser nebulizados
no requiere la coordinación del paciente y tampoco de un operador constantemente que es lo que pasa en las urgencias en periodos invernales
supervisando la técnica, porque se deja al paciente con la nebulización.
→ desventajas: más caro que el IDM
inicialmente se entregan mayores dosis
mayor riesgo de infección, no está recomendado en tiempos de pandemia
no son portátiles, requieren de una fuente de poder
mayor tiempo de administración.
lo ideal es que el operador este muy capacitado, para saber cuando detener la tecnica.

IDM:
→ ventajas: mayor efecto y más rápido
pocos efectos secundarios al tener una buena técnica y usarlo con espaciador/aerocamara
como la dosis está preestablecida en cada puff es más seguro de utilizar
portátiles
el medicamento está más protegido, por ende, se mantiene más tiempo. importante sobre todo en periodo invernal cuando el calister queda expuesto a
t° muy bajas, el fármaco sale tan frío que en pacientes con hiperreactividad bronquial por frío se puede generar un efecto paradójico. (se le pide a los
papás que guarden el inhalador en el cajón de los calcetines, para que esté un poco más temperado).
no necesita un flujo mínimo.
ha demostrado tener mayor depósito y por lo tanto mayor efecto clínico.
→ desventajas: menor disponibilidad de fármacos.
requieren un propelente; hidrofluoruro de alcano
limitan el uso de oxígeno en pacientes que están cursando con insuficiencia respiratoria.

¿porque la Nbz tiene más riesgo de infección? hay un dispositivo que genera una nube de aerosol que se administra a través de una boquilla o una
mascarilla (+ común o habitual que sea por mascarilla), la mascarilla debe tener ventanas de ventilación de gas exhalado porque sino estaría inhalando
CO2. Este gas exhalado, que está en la mascarilla de Nbz. cuando el paciente exhala, elimina aire rico en CO2 y vapor de agua, que se une a la nube de
aerosol y sale por las ventanas de ventilación de la mascarilla… todo eso hace que si el paciente está colonizado por cualquier agente infeccioso, las
moléculas que salen serán expuestas al ambiente en forma de gotitas, de hecho como tienen gran componente hídrico tienen menor estabilidad , por lo
que se depositan en el suelo, camilla, mesa, lo que esté cercano al paciente, incluso en la ropa del técnico que esté operando la Nbz por lo que hay más
riesgo de contaminación cruzada. De hecho, es una contraindicación realizar Nbz a un paciente con TBC activa, y en este momento, está contraindicado
en pacientes con covid +
estas gotitas pudiesen lograr tamaños menores, que le dan la posibilidad de viajar por corriente aérea→ estar en suspensión. el riesgo de contaminación
es altísimo no solo para la gente que está alrededor, sino por la posibilidad de viajar las partículas por flujo aéreo.
lo ideal es que la mascarilla de Nbz sea desechable, eso aumenta le costo. se puede dejar en jabon enzimatico remojando, y luego volver a utilizarse.

1:59 minuto la profe termino la clase, luego comenzó a dar su opinión sobre la trazabilidad de los pacientes con Covid19 y la importancia de la APS en
esto…. su opinión sobre la cuarentena obligatoria en la V region, uso de fármacos nuevos en el tratamiento y de la hidroxicloroquina.