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PANCREAS ENDOCRINO
Unlam. Arti III- Coordinador de la carrera de Medicina
Prof. Hugo Milione
Coordinador de Arti Profesor Dr.Claudio Berardi
Docentes Seminario: Prof. Silvana Solís. Prof.Mariana Dunayevich

¿Cuál es una de las principales Páncreas Endócrino. INTRODUCCIÓN

funciones del Páncreas endocrino?  El principal responsable de la regulación de los niveles de glucemia es el
páncreas endocrino. Está constituido por conglomerados de células que forman los islotes
de Langerhans, diseminados entre el tejido exocrino.
 Las células beta, alfa y delta del islote producen insulina, glucagón y somatostatina,
respectivamente, y secretan estas hormonas en forma coordinada, por lo que el islote
funciona como un verdadero microórgano.

 Esta secreción hormonal permite dirigir el flujo de nutrientes de forma tal que, durante los
 Es decir, reducirla si se eleva en exceso, acumulando energía y sustratos para cuando períodos de sobrecarga se almacena energía y, por otra parte, los depósitos se movilizan
falten (a través de la INSULINA, hormona anabólica a nivel de lípidos, glucógeno y cuando éstos son necesarios. La insulina tiene un papel clave en los procesos anabólicos
proteínas y catabólica de glucosa e hipoglucemiante) que acompañan a la ingestión de nutrientes, promoviendo eficientemente la síntesis y
 Elevarla si desciende , a través del glucagón, hormona hiperglucemiante, catabólica almacenamiento de glucógeno, grasa y proteínas.
de lípidos y anabólica de glucosa
 Se mantiene la glucemia entre 60-110 mg% en ayunas, hasta 200 mg% postprandial,
que a las 2 hs es < a 140 mg%. Es muy importante prevenir la glicosilacion anormal de
proteínas y la glucosuria, que daña el riñón.
 Nos han permitido sobrevivir
complejos sistemas de Pensemos en nuestra adaptación
regulación, que ejercen
estos efectos a través de la
genética…Estamos más adaptados
activación o inactivación de  A la escasez que a la abundancia…

pasos claves en el  A largos períodos de ayuno

 A comer cuando hay oferta de comida y a
metabolismo. almacenar reservas para períodos de
escasez
 En distintos órganos blanco.  A recorrer unos 15-30 km /día , unas 4 hs al
 los principales efectores de la insulina y del menos, para conseguir comida ,
diariamente cuando las circunstancias
glucagón son: el tejido graso , el hígado y externas lo permitían.
el músculo.
 Además, Insulina y glucagón tienen efectos
sobre el hambre-saciedad

 ¿Harían 4 comidas?¿Comían lácteos y

pescado a diario?

Diabetes: Preocupa el costo en salud,

Haciendo un poco de historia…
 Areteo de Capadocia la describió en la antigua Grecia, y la nombra en el siglo II.
 Siglo XIX Paul Langerhans describe los islotes que llevan su nombre
 Minkowski y Mering estudian a perros pancreatectomizados
vidas humanas y el gasto en salud…
La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la diabetes casi se ha duplicado ó
aún triplicado, desde ese año (1980), pues ha pasado del 4,7% al 10% en la población adulta
en España, y aún un 12 % en nuestro país.
Ello supone también un incremento en los factores de riesgo conexos, como el sobrepeso
o la obesidad. En la última década, la prevalencia de la diabetes ha aumentado más deprisa
en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos.

 Banting y Best logran extraer la insulina de los islotes de páncreas canino.1922. De ahí la importancia de conocer la función del páncreas endócrino.
Cambia el pronóstico ominoso de la enfermedad, ya que antes de esto fallecían los
pacientes con Diabetes al poco tiempo del diagnóstico.
Los islotes de Langherhans son alrededor de 1millón (otros autores El páncreas endócrino (unos 1 a 3000000 de islotes, de unos 0,3 mm
describen 2, y hasta 3 millones)con unas 3.000 células cada uno. de diámetro) produce:
Contienen varios tipos celulares. Más abundantes en la cola del
páncreas.
Insulina (cél
beta, 60%)
Glucagon (cél
alfa, 25%)
Amilina (cel
beta)
Somatostatina (cél
delta, 10%)
Polipétido
Pancreático
(Péptido C)
 Páncreas, glándula Mixta. Endocrino:2%

 La masa de células beta puede ser incrementada por mecanismos de neogénesis

(diferenciación a partir de células precursoras), proliferación e hipertrofia de células beta.
La masa celular beta disminuirá por muerte celular (principalmente por apoptosis) y por
atrofia (disminución del tamaño celular). La capacidad de un organismo para conservar su
masa de células beta durante la edad adulta es fundamental para poder mantener la
homeostasis de glucosa y prevenir la aparición de diabetes9.
 Después de una comida mixta, no sólo la glucosa estimula la secreción de insulina: hay
otros elementos que, actuando en forma coordinada, determinan el patrón y la cantidad
de insulina secretada.
Debemos considerar tres tipos de factores1-7:
 los nutrientes, como la glucosa y los aminoácidos;
 factores gastrointestinales, liberados por la mucosa intestinal durante la absorción de
glucosa, como el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) o el péptido similar
al glucagón (GLP);
 factores nerviosos, como la acetilcolina en sinapsis parasimpáticas ...

Células A con impregnación argentica en

Ubicación: la periferia del islote(técnica de Grimelius)
Productos de los
Islotes de
Langerhans:

Insulina
Glucagon
Polipéptido
pancreático
TRH
Amilina
Somatostatina
 Tipos celulares y de secreciones
endocrinas Tipos celulares menores de los islotes de
Langerghans del páncreas
Tipo Celular Secreción Ubicación (Extra Acciones
islote)
Célula PP ó F Polipéptido Estimula las células principales gástricas,
Pancreático inhibe la secr. Bilis y la motilidad
intestinal. Inhibe la secreción de HCO3-

Célula D-1 Péptido Intestinal También en los Similares a las del Glucagon:
Vasoactivo(VIP) acinos exocrinos y (hiperglucemiante y
en el epitelio de los glucogenolitico).También afecta la
actividad secretora y motilidad del
cond. excretores
intestino.

Célula Ec Secretina, motilina, Secretina: estimula la secreción de

(enterocromafin) Sustancia P(1): tiene HCO3_ y la secreción exocrina del
propiedades de páncreas. Motilina: la motilidad
gástrica e intestinal. Sust P (1)
neurotransmisor.
Células épsilon Ghrelina Epitelio que tapiza Estimula el apetito
la mucosa del
fondo gástrico

Proporciones…

 En los Islotes, el 60 % -70 % de las

células son B ó BETA
 el 25 % células A ó ALFA  Secreción de insulina Los islotes de Langerhans fueron descritos por primera
 el 10 % células D, productoras de vez en 1869 por Paul Langerhans, sin embargo, no se les asignó una
somatostatina función endocrina hasta 1889, cuando los clásicos experimentos de
Minkowsky y Von Mering establecieron la relación entre éstos y el
 El 5% aprox. De células PP , EC y metabolismo de los hidratos de carbono y la diabetes.
Epsilon

Técnica de Mallory Azan, tiñen las

células B de pardo-Anaranjado y el de
las células D se tiñe de azul.
 ¿Cómo se sintetiza?
 Se traduce del ADN en una cadena
peptídica
de 110 aminoácidos y un peso molecular de
12.000 Dalton.
Se llama PREPROINSULINA.
TIENE UNA SECUENCIA AMINOTERMINAL DE 24
AMINOACIDOS que, reconocida hace que se
introduzca en el RER.(retículo endoplásmico
rugoso). Allí se cliva a proinsulina y secretada en
vesículas al citoplasma, donde nuevamente se
acorta a péptido C + insulina, en cantidades
equimoleculares.

Efectos de la Insulina. ¡¡No sólo disminuir la

glucemia!! Para esto deberá ser liberada de la
 Principal Hormona ANABÓLICA del cuerpo. célula Beta del páncreas.
 Hipoglucemiante y lipogénica
 Estimula la glucogenogénesis hepática y muscular.
 Anabólica proteica
Una vez liberada, circula la insulina por Todas las células de los islotes de
el torrente sanguíneo Langerhans
 Por efecto paracrino sobre las células alfa inhibe la  Tienen varios tipos de
comunicación intercelular,
secreción de glucagón. se dice que los tres tipos.
 Llega por la vena porta al hígado donde realiza varios
de sus efectos
 Y también es degrada, su vida media es de 6 minutos
 PARA LLEGAR otros ÓRGANOS BLANCO sigue circulando
por la sangre
 Hasta musculo esquelético, tejido adiposo, etc.

Regulación de la liberación de Insulina

  Efectos generales de la unión de
. insulina a su receptor celular. La función

Receptor
más importante de la insulina es
contrarrestar la acción de varias hormonas
que causan hiperglicemia, por tanto
de Insulina mantiene bajos los niveles de glucosa
sanguínea. Además de la regulación del
y efectos metabolismo de la glucosa, la insulina
estimula la lipogénesis, disminuye la

de su
lipólisis, incrementa el transporte de
aminoácidos a la célula, modula la
trascripción alterando el contenido celular
activación de numerosos ARNm, estimula el
crecimiento, la síntesis de ADN y la
en estado replicación celular, efectos que son
comunes a los de los Factores de

normal
Crecimiento similares a la Insulina tipo I
(IGF-I) y tipo II (IGF-II) [1]. IGF-I y IGF-II
tienen un alto grado de secuencia similar
con la insulina, además el receptor de IGF-
I es altamente homólogo al receptor de
insulina y las vías de señalización
intracelulares que son activadas por estas
hormonas son muy parecidas [17,190].
Figura tomada de: Brandan N, Luponio A, Aguirre F,
Aquino JA & Fortuny L. Regulación de la
Glucemia. Cátedra de Bioquímica, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, 2002

Cascada de mensajeros intracelulares

 Todas las respuestas post-receptor que se inician por la unión de la insulina a su
receptor son mediadas como consecuencia de la activación de varias vías de
transducción .
 Estas incluyen la activación de la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K), la cual involucra una
unión con sustratos del receptor de la insulina (de los cuales hay cuatro: IRS1, IRS2, IRS3 y
IRS4) activados por el dominio tirosina cinasa del receptor [1]. PI3K fosforila fosfolípidos de
membrana siendo uno de los principales productos el fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PIP3).
PIP3 se une a los dominios PH de la cinasa dependiente de PIP3 (PDK) permitiendo su
activación. Por su lado, PDK fosforila y activa la proteína cinasa B (también conocida como
Akt). Akt/PKB es una proteína cinasa específica de Ser/Thr que regula múltiples procesos
biológicos incluyendo el metabolismo de glucosa, apoptosis, expresión de genes y la
proliferación celular [3]. La estimulación de la cascada de señalización de Akt/PKB a través
de IGF/IRS/PI3K activa corriente abajo una serie de objetivos anabólicos incluyendo mTOR,
además de inhibir vías catabólicas que incluyen la glucógeno sintasa cinasa 3β
(GSK3β, glycogen synthase kinase 3β) y los factores de transcripción FOXO (forkhead
transcription factors) y sus genes atróficos atrogin-1 y MuRF1 [4].
Curva de insulinemia Somatostatina

La insulina es un factor de proliferación a nivel del Actualmente…

endotelio capilar, tiene acción mitogénica

 Por esto en la insulino resistencia la microangiopatía precede en 10 años a

la aparición de diabetes…Lo retomaremos cuando veamos Sdr.
Metabólico: Aparece cuando se elevan los niveles de insulina por menor
respuesta del receptor a la insulina: Insulino resistencia.
 Para terminar con la señal de la insulina, intervienen mecanismos de
degradación del complejo hormona-receptor y fosfotirosina-fosfatasas que
desfosforilan al receptor.
 La degradación de la insulina se produce por su internalización unida al
receptor, (que luego será reciclado hacia la superficie)y la acción de dos
enzimas: La enzima de degradación de insulina y la GIT (glutatión-insulina
transdeshidrogenasa). Tiene una vida media de 6 a 7 minutos
Así como la insulina es la hormona que regula la
glucemia postprandial, el glucagón es la hormona
que regula la provisión de glucosa a los tejidos en
los intervalos inter ingestas.Al sistema nervioso
central, por ejemplo.
Recordemos los síntomas de la hipoglucemia
Adrenérgicos, con <50 mg % de glucemia
Confusionales
sistémicos

Es producido en las células de los islotes del páncreas, pero
no exclusivamente, como preproglucagon. El gen del
proglucagon se localiza en el brazo largo del cromosoma 2.
Además se expresa en células L de intestino
delgado(enteroglucagon)y algunas neuronas hipotalámicas.
 En 1967 gracias a los estudios de los efectos del glucagón sobre los
hepatocitos, se describe por primera vez a un segundo mensajero celular,
el AMP cíclico.
 Su receptor (GR) está asociado a una proteína Gs asociada a
adenilciclasa. Y activa al unirse el AMPc a la proteína PKA
desencadenando efectos metabólicos como:
Glucagon
 Junto con catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento son antagonistas de
la insulina. Hormonas del stress, ayuno, ejercicio.(desbalance….¿porqué?)
 Si alguno de estos mecanismos falla, y la glucemia desciende a < 20 mg /dl,
habrá coma hipoglucémico y puede sobrevenir la muerte. Si el ayuno es
prolongado pero sin emaciación, habrá mecanismos de adaptación.
 No es lo mismo la adaptación al ayuno que una caída brusca de la glucemia. De
manera gradual, el cerebro se adapta a consumir cetoacidos. Pero necesita de
glucosa que habitualmente la produce, almacena y libera el hígado.
 El mecanismo por el cual la célula alfa: En hipoglucemia se suspende la liberación
de insulina, cesando su inhibición y así se libera glucagón. Es decir con [glc]< de
70 mg/dl. Además, la hipoglucemia produce activación simpática, ya a través de
la inervación del páncreas, estimulan a las células para la liberación de
glucagón, y de cortisol.
 Otro reservorio de glucosa son los triglicéridos, tanto en el glicerol que puede
recomponerla como en los ácidos grasos.(procesos de transformación mediante)
 . El glucagón es lipolítico
El Glucagon promueve:
 En el hígado-glucogenolisis  El azúcar guardado en el tejido adiposo como glicerol será liberado y
reconformado a glucosa por
 -gluconeogénesis
 -cetogénesis acción del glucagón . + glucólisis
 En el tejido graso: lipólisis
(e inhibe la lipogénesis) Se liberan AG libres y glicerol Lipólisis
En el músculo: catabólico , con liberación e aminoácidos al torrente sanguíneo
Es el glucagón el responsable de la cetoacidosis en el diabético. Se libera esta vía Glicerol-P
por la deficiencia de acción insulínica. Ácidos
grasos+glicerol

Metabolismo

 Glucagon  Insulina
 Cortisol  Hormona de Crecimiento(+/_)
 Hormona Tiroidea
 Adrenalina noradrenalina
 Andrógenos
 Estamos frente a una epidemia mundial de Obesidad y Diabetes. La
Diabetes es el trastorno endocrinológico más frecuente en la actualidad, Diabetes.
antes prevalencia de 6 a 8 %....Actualmente, de 8 a 12 %. Paul Zimmet,
epidemiólogo australiano la atribuye a cambios en el estilo de vida.
 Esto da relevancia al tema …es necesario saber cómo afecta a la población  Se está pensando, y hay debate en la actualidad si es mas beneficioso
factores asociados al estilo de vida y al acceso a distintas calidades de alimentos para el tratamiento de la DBT 2 en algunos casos…Mejorar el estilo de vida,
(y también de algunos “objetos comestibles(Barruti, 2018). prolongar los intervalos sin comer (ayuno intermitente) y NO aumentar la
dosis de insulina…(Acentuar el tratamiento no farmacológico)
 La diabetes es una grave enfermedad crónica que se desencadena cuando el páncreas
no produce suficiente insulina para las necesidades del organismo.  Hay publicaciones sobre el efecto anticancer del ejercicio…etc.

 Según informe de la OMS, la CARGA MUNDIAL de 422 millones de adultos en  Habrá que aguardar los consensos…o hacer investigación?

todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente a los 108 millones de 1980.  Relación entre insulina en hipocampo descendida y enfermedad de
Alzaheimer (protectiva la insulina sobre la memoria).
…Se esperaban 366.000.000 para el 2030!!!
 Insulina como sinérgica del receptor de factor de proliferación endotelial
(EGF-1)-acantosis nigricas en la hipeinsulinemia.
Recomendamos ver los videos de “FED-UP”, “Azúcar, la amarga verdad” de Robert Lustig de la Universidad de California y
leer los libros “Mala leche” de Soledad Barruti y al menos el capítulo de Obesidad, en el libro de Patricia Aguirre “Una
historia social de la comida”(pág 334 a 343).

Tipos de Diabetes .
diabetes
American Diabetes Association: Position statement from the American Diabetes Association on the diagnosis and classification of

¿Cómo responde nuestra adaptación mellitus. Diabetes Care 31 (Suppl. 1):S55–S60, 2008.

 1. Diabetes de tipo 1 (destrucción de célula  Diabetes neonatal (mutaciones

genética a la química de los alimentos? que habitualmente provoca una

 Como venimos viendo, ya desde la
fase cefálica de una respuesta
integrada a la comida se van
preparando los órganos del tubo
digestivo para recibir a los
alimentos, hay forma de detectar
su naturaleza molecular y activar
determinadas vías metabólicas.
 De la foto…¿qué alimento liberará
más insulina como respuesta?
 Al paciente de la derecha,¿ le
haríamos un control de salud?
¿Por qué?
deficiencia absoluta de insulina)
activadoras en KCNJ11 y ABCC8-
Diabetes y sordera heredadas de la
madre (MIDD) por mutaciones del
 Mediada por inmunidad ADN mitocondrial (m.3243A → G)
 Idiopática  Defectos en la conversión de
 2. Diabetes de tipo 2 (combinación de proinsulina
resistencia a la insulina y disfunción de  Mutaciones en gen de insulina
célula )
 4. Defectos genéticos en la acción
 3. Defectos genéticos de la función de la de la insulina
célula
 Resistencia a insulina tipo A
 Diabetes de la madurez en el joven (MODY)
 Diabetes lipoatrófica, incluyendo
causada por mutaciones en: -Factor
nuclear del hepatocito 4 ( HFN4A ), mutaciones en PPARG
MODY1, Glucocinasa ( GCK ), MODY2,
Factor nuclear del hepatocito 1 ( HFN1A ),
MODY3, etc.
Secundarias
5. Defectos pancreáticos exocrinos
 Pancreatitis crónica
 Pancreatectomía/traumatismo
 Neoplasia
 Fibrosis quística
 Hemocromatosis
 Pancreatopatía fibrocalculosa
6. Endocrinopatías
 Acromegalia
 Síndrome de Cushing
 Hipertiroidismo
 Feocromocitoma
 Glucagonoma
7. Infecciones
 Citomegalovirus
 Virus Coxackie B
 Rubéola congénita
Criterios diagnósticos
Criterios diagnosticos
8. Fármacos
 Gucocorticoides
 Hormona tiroidea
 Interferón
 Inhibidores de proteasa
 Glucemia en ayunas (8hs) >/=126  Intolerancia a la glucosa
mg/dl
 Agonistas -adrenérgicos  Glucemois entre 100 y 126 mg/dl
 Tiacidas  Glucemia al azar >200
 Ácido nicotínico
 Prueba de tolerancia la glucosa
 Fenitoína  Prueba de sobrecarga oral entre
>200 mg/dl
 Vacor 140 y 200 mg%
9. Síndromes genéticos asociados a diabetes
=Diabetes
 Síndrome de Down
 Síndrome de Klinefelter
 Síndrome de Turner
 Síndrome de Prader-Willi
Se equipara la diabetes, a nivel
cardiovascular, a haber tenido un infarto
anterior
 Por esto las metas en el lipidograma sin mas estrictas, así como la
hemoglobina glicosilada.
 Es frecuente la presencia de HTA, y se es más precoz en el tratamiento.

Clínica de la Diabetes
Formas de debut
 Complicaciones de la Diabetes
 Cetoacidosis DBT
 Diabetes gestacional
Metformina.
Introducción
Los beneficios del tratamiento de la diabetes
mellitus
. tipo 2 (DM2) van ligados
. a su impacto en
complicaciones microvasculares y
macrovasculares que comporta la
hiperglucemia a largo plazo.
Introducción:
Los beneficios del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) van ligados a su impacto en
. complicaciones microvasculares y macrovasculares que comporta la hiperglucemia a largo plazo.
En 1922 se descubrió la insulina y en los años cincuenta se empezó a utilizar las sulfonilureas y
las biguanidas. Concretamente, metformina se comercializó en 1957, por lo que se cumplen 50 años
de su uso en el campo de la diabetes. Pero no fue hasta 1998 en que se publicaron los resultados del
mayor estudio de intervención realizado en pacientes con DM2, el United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS), que demostró que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia a largo plazo puede
 Coma hiperosmolar reducir la aparición de complicaciones microvasculares, aunque únicamente en el subgrupo de pacientes
con sobrepeso tratados con metformina, la morbimortalidad cardiovascular1 (fig. 1) se redujo
 Coma hipoglucémico significativamente.
La publicación de estos resultados relanzó el uso de este fármaco, que ha pasado de ser limitado a
 Tipos y formas de tratamiento de constituir actualmente la base del tratamiento de la DM2, tal como preconizan las guías de práctica clínica
la Diabetes más recientes2-4 y el estándar para comparar los nuevos fármacos
y estrategias terapéuticas.
 Micro y macroangiopatía
FIGURA 1 Beneficios del tratamiento con metformina en el estudio
 Retinopatía DBT UKPDS1. 1.704 pacientes con
 .
INSULINA
 Cetoacidosis diabética
y coma hiperosmolar
 La cetoacidosis diabetica
(diabetic ketoacidosis, DKA)
 y el estado hiperosmolar
hiperglucemico
(hyperglycemic hyperosmolar state,
HHS) son complicaciones agudas de
la diabetes mellitus (DM).
 La cetoacidosis diabetica se
observa sobre todo en personas
con DM tipo 1
 y el estado hiperosmolar
hiperglucemico en aquellas con
DM tipo 2.
Ambos trastornos se relacionan con
la deficiencia absoluta o relativa de
insulina, deficiencia de volumen y
alteracion del estado mental. Las
similitudes y diferencias metabolicas
de la DKA y el HHS se resumen a
continuación:
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Etiología.
La cetoacidosis diabética se debe a la deficiencia de
insulina con aumento relativo o absoluto de glucagón,
puede ser resultado de la administración inadecuada de
insulina, infección :
-(neumonía, infección urinaria, gastroenteritis, septicemia),
infarto (cerebral, miocárdico, mesentérico, periferico), intervencion quirurgica,
farmacos (cocaina) o embarazo.
 Manifestaciones clínicas. Los síntomas iniciales de la DKA incluyen anorexia,
.nausea, vomito, poliuria y sed. Luego aparecen dolor abdominal, alteración
del estado mental o coma franco.
 Los signos clásicos de DKA son respiración de Kussmaul y olor a acetona en el
aliento del paciente.
 La hipovolemia puede causar sequedad de las mucosas, taquicardia e
hipotensión. También puede haber fiebre e hipersensibilidad abdominal.

1. Confirmar el diagnostico (↑glucosa plasmatica, cetonas sericas positivas,
acidosis metabolica).
2. Hospitalizar; tal vez sea necesaria la unidad de cuidados intensivos para
vigilancia frecuente, cuando el pH es ,7.00 o si el paciente esta inconsciente.
3. Valorar: electrolitos sericos (K+, Na+, Mg2+, Cl-, bicarbonato, fosfato)
Estado acidobasico: pH, HCO3 2, PCO2, hidroxibutirato β. Exceso de base.
Funcion renal (creatinina, gasto urinario)
4. Reponer liquidos: 2 a 3 L de solucion salina 0.9% en las primeras 1 a 3 h (10 a 15
ml/kg por h); luego solucion salina al 0.45% a 150 a 300 ml/h; cuando la glucemia
llegue a 14 mmol/L (250 mg/100 ml), cambiar a glucosa al 5% y solución salina al
0.45% a 100 a 200 ml/h.
5. Administrar insulina de acción corta: IV (0.1 unidades/kg) o IM (0.3 unidades/kg),
luego 0.1 unidades/kg por hora en infusion IV continua; aumentar dos a tres veces
si no hay respuesta en 2 a 4 h. Si el potasio serico inicial es <3.3 mmol/L (3.3
meq/L), no administrar insulina hasta que el potasio se corrija a .3.3 mmol/L (3.3
meq/L).
6. Valorar al paciente: .Que desencadeno el episodio (incumplimiento
terapeutico, infeccion,traumatismo, infarto, cocaina)? Iniciar estudio adecuado
para el fenomeno desencadenante(cultivos, radiografia toracica, ECG).
7. Medir la glucosa capilar cada 1 a 2 h; medir electrolitos (sobre todo K+,
bicarbonato, fosfato) y desequilibrio anionico cada 4 h las primeras 24 h.
(recordar que el tto de la hiperkaliemia es la insulina!)Hay que vigilar el K+
y reponerlo.
8. Vigilar presion arterial, pulso, respiraciones, estado mental, ingestion de
liquidos y gasto urinario cada 1 a 4 h.
9. Reponer K+: 10 meq/h cuando el K+ plasmatico sea ,5.5 meq/L, el ECG
sea normal, y se confirme el flujo urinario y la creatinina normal;
administrar 40 a 80 meq/h cuando el K+ plasmatico sea ,3.5 meq/L o si se
administra bicarbonato.
10. Continuar lo anterior hasta que el paciente se encuentre estable, la
meta de glucosa sea 150 a 250 mg/100 ml y se resuelva la acidosis. La
infusión de insulina puede reducirse a 0.05 a 0.111. Administrar insulina de
acción intermedia o prolongada en cuanto el paciente vuelva a
comer. Permitir la superposición de la infusion de insulina y la inyeccion
subcutanea de esta.
Nota: ECG, electrocardiograma.Fuente: Adaptado de M. Sperling, en
Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes
Association, Alexandria, VA, 1998, y AE Kitabchi et al.: Diabetes Care,
 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO
Etiología. La deficiencia relativa de insulina y la ingestión insuficiente de líquidos son
las causas subyacentes del HHS. La hiperglucemia induce diuresis osmótica que
conduce a la deficiencia marcada del volumen intravascular.
El HHS a menudo se desencadena por una enfermedad concurrente grave, como
infarto miocardico o septicemia, y se complica por situaciones que impiden
el acceso al agua.
Manifestaciones clínicas. Los síntomas de presentación incluyen poliuria, sed y
alteración del estado mental, que va desde letargo hasta coma. Es notable la
ausencia de síntomas como nausea, vomito, dolor abdominal o respiración de
Kussmaul característicos de la DKA. El paciente típico es un anciano con
antecedente de varias semanas de poliuria, perdida de peso y disminución de la
ingestión oral.
 -
 .
La nefropatía diabética es la causa principal de insuficiencia renal terminal en EE.
UU. Aproximadamente el 30-40% de todos los diabéticos tienen signos clínicos de
nefropatía aunque una proporción bastante menor de los pacientes con diabetes de
tipo 2 sufren una nefropatía terminal.
No obstante, debido a la prevalencia mucho más alta de diabetes de tipo 2, estos
pacientes representan algo más de la mitad de los pacientes diabéticos que empiezan
tratamiento con diálisis cada año. La frecuencia de nefropatía diabética está muy
influida por la dotación genética de la población. Por ej., los americanos nativos,
hispanos y afroamericanos tienen más riesgo de nefropatía terminal que los blancos no
hispanos con diabetes de tipo 2. La primera manifestación de la nefropatía diabética es
la aparición de pequeñas cantidades de albúmina en la orina ( > 30 mg/día pero < 300
mg/día), es decir, microalbuminuria . La microalbuminuria es también un marcador de
un aumento considerable de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en personas con
diabetes de tipo 1 o 2. Por tanto, en todos los pacientes con microalbuminuria es
aconsejable una detección selectiva de la macroangiopatía y deben aplicarse medidas
agresivas para reducir los factores de riesgo cardiovascular.
Tratamiento del estado hiperosmolar hiperglucémico:
Debe buscarse y tratarse el problema desencadenante. Hay que administrar liquidos IV suficientes
(1 a 3 L de solucion salina normal al 0.9% en las primeras 2 a 3 h) para estabilizar las condiciones
hemodinamicas. El deficit calculado de agua libre (casi siempre 9 a 10 L) debe reponerse
en uno o dos dias; al principio con solución salina al 0.45% y luego glucosa al 5% en agua. Casi
siempre es necesario reponer el potasio. Es posible que la glucosa plasmática caiga en forma
precipitada con la sola hidratación, aunque casi siempre se requiere insulina, en bolo IV inicial
de 0.1 unidades/kg seguido de infusión constante (0.1 unidades/kg por hora). Si la glucemia no
disminuye se duplica la velocidad de infusión de insulina.
Hay que agregar glucosa al liquido IV y disminuir la velocidad de infusion cuando la glucosa
plasmatica caiga a 13.9 mmol/L (250 mg/100 ml). La infusion de insulina se continua hasta que el
paciente vuelva a comer y pueda cambiarse a un regimen de insulina subcutanea.
Sin medidas específicas, alrededor del 80% de los diabéticos tipo 1
y el 20 al 40% de los diabéticos tipo 2 presentan una nefropatía establecida con
macroalbuminuria ( > 300 mg/dl) en 10 a 15 años, acompañada habitualmente de hipertensión.
La progresión de nefropatía establecida a nefropatía terminal es muy variable. A los 20 años más
del 75% de los diabéticos del tipo 1 y aproximadamente el 20% del tipo 2 con nefropatía
establecida presentan nefropatía terminal con necesidad de diálisis o trasplante renal.
El deterioro visual , en ocasiones con ceguera completa, es una de las consecuencias más
temidas de la diabetes de larga evolución. Aproximadamente el 60-80% de los pacientes tienen
algún tipo de retinopatía diabética 15 a 20 años después del diagnóstico. La lesión fundamental
de la retinopatía, la neovascularización, es atribuible a la sobreexpresión causada por hipoxia del
VEGF en la retina. De hecho, el tratamiento actual de este trastorno es la inyección intravítrea de
fármacos antiangiógenos. La retinopatía diabética, consiste en una constelación de cambios que
en conjunto son virtualmente diagnósticos de la enfermedad para muchos oftalmólogos. Además
de la retinopatía, los diabéticos son más propensos al glaucoma y a la formación de cataratas
que contribuyen a la pérdida visual, junto a los microaneurismas que se Dx por
retinofluoresceinografía.
 El aumento del peso y de las Calorías baratas y micronutrientes
enfermedades crónicas como la DBT caros(Aguirre,2017)
Y los riesgos cardiovasculares y renales
asociados ponen en peligro al sistema de
salud aumentando el costo de tratamiento
por aumento de la aparición de
complicaciones que requieren diálisis renal,
cateterismo cardíaco y cuidados crónicos.
Y la carga de sufrimiento humano
representa un costo muy elevado. Por primera vez se describen niños con Diabetes tipo II por Obesidad Infantil.

Vamos de lo Macro a lo Hipoglucemia

micro…
La glucosa es un combustible metabólico obligado para el cerebro. Debe
pensarse en hipoglucemia en cualquier paciente con confusión, alteración del
nivel de conciencia o convulsiones.
Las respuestas contra reguladoras a la hipoglucemia incluyen supresión de
insulina y liberación de catecolaminas, glucagón, hormona del crecimiento y
cortisol.
El diagnostico de laboratorio de la hipoglucemia casi siempre se define como
una concentración plasmatica de glucosa ,2.5 a 2.8 mmol/L (45 a 50 mg/100 ml),
aunque la concentración absoluta de glucosa en la que aparecen sintomas
varia entre un individuo y otro. Por esta razon, debe presentarse la tríada de
Whipple:
1) síntomas compatibles con hipoglucemia, 2) concentración baja de glucosa
plasmatica medida con un método preciso (no con un monitor de glucosa) y 3)
alivio de sintomas despues de aumentar la concentracion de glucosa
plasmatica.
ETIOLOGÍA

La hipoglucemia muy a menudo es resultado del tratamiento para la diabetes mellitus. A

continuación se listan otros factores que deben considerarse en cualquier paciente con
hipoglucemia:
1. Fármacos:
insulina, secretagogos de insulina (sobre todo clorpropamida, repaglinida, nateglinida),
alcohol, dosis altas de salicilatos, sulfonamidas, pentamidina, quinina, quinolonas.
2. Enfermedad grave: insuficiencia hepática, renal o cardiaca; septicemia, inanición
prolongada.
3. Deficiencias hormonales: insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo.
4. Insulinoma: tumor de células β pancreáticas, hiperplasia de células β (conocida como
nesidioblastosis, ya sea congénita, o posterior a cirugía gástrica o bariátrica).
5. Otras etiologías raras: tumores de células no β (tumores mesenquimatosos grandes o
epiteliales que producen factor de crecimiento similar a insulina II, otros tumores no
pancreáticos), insulina o anticuerpos contra el receptor para insulina, defectos enzimáticos
hereditarios.

Recordar también la patología

tumoral
 CARCINOMA DE PÁNCREAS El adenocarcinoma ductal infi ltrante del páncreas,
conocido más habitualmente como «carcinoma de páncreas», es la cuarta
causa en importancia de muerte por cáncer en EE. UU., sólo superado por los
cánceres de pulmón, colon y mama. 50 Además, su tasa de mortalidad es una
de las más altas entre todos los cánceres. Se calcula que en 2008 se les
diagnosticó carcinoma de páncreas a unos 37.000 americanos, y que
prácticamente todos fallecerán por esta enfermedad. La supervivencia al cabo
de 5 años es descorazonadora, inferior al 5%.

 Insulinoma (pancreático ó extrapancreático)

 Glucagonoma
 Gastrinoma
 Tumores a células cromafines
 Vipomas
 otros