Clínicas I: Neumonías nosocomiales o intrahospitalarias (NIH)

Párrafo saltable.

Vamos a enfocar el tema a neumonías intrahospitalarias o nosocomial, pero como esto es pregrado yo a ustedes no les vy a trabajar el
tema de neumonías asociada a la ventilación mecánica porque es postgrado, y a mí me interesa que manejen un pregrado, neumonías
IH asociadas a ventilación mecánica esas probablemente las vamos a tocar en el internado, habitualmente es un tema bastante
complejo lo que es neumonía asociado a ventilación mecánica y eso se ve en la unidad de px críticos.

Introducción

El comportamiento de la neumonía nosocomial es absolutamente distinta a la neumonía adquirida en la comunidad.

¿Qué tienen que saber ustedes respecto a la NIH?

 Que es la 2da infección intrahospitalaria (IIH) en frecuencia y la más frecuente en UCI.

 Ocasiona morbilidad y mortalidad que es bastante importante.
 Prolonga la hospitalización e incrementa los costos.

Porque un px que hace una neumonía nosocomial y tiene una IC ustedes pueden manejarla por otras vías, con ATB pero
cae en IC capacidad funcional 3 y muchas veces estos px para compensar de capacidad funcional 3 y llevarla a 1, muchas
veces requieren hasta un 1 mes de hospitalización, uno maneja la neumonía la saca de su cuadro intercurrente pero
cuesta más estabilizar el comórbido.

Definición

 La NIH es la que comienza después de 48 horas de ingreso a un centro hospitalario.

 La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la neumonía que aparece 48 horas después de
haberse iniciado la ventilación mecánica (VM), o sea un px que estando hospitalizado por un cuadro médico o
quirúrgico y que a las 72 horas empieza con manifestaciones de un cuadro séptico y que vamos a ver más
adelante, sugerente a una neumonía, debe considerarse como una NIH.
 Es importante la NIH porque la incidencia es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos y es 6 a 20 veces más frecuente en
los px que reciben VM. ¿Por qué la ventilación mecánica? Porque la VM invasiva lo que se está utilizando es vía
aérea artificial y cuando hablamos de vía área artificial es un tubo endobronquial o traqueostomía, y ¿por qué son
las más frecuentes? porque se pierden todos los mecanismos de defensa locales.

Etiología y patogenia

• Lo fundamental, lo primero es la colonización por flora normal o patógenos hospitalarios que precede al
desarrollo de la neumonía. Ustedes que aún y espero que el próximo año sea así que están en contacto directo
con los px, el germen más frecuente de ustedes en su orofaringe no va a ser Streptococcus pneumoniae, va a ser
el Estafilococo meticilino resistente y van a ser todos los gram negativos aerobios, pseudonomas, Acinetobacter,
Proteus etc.

• Los gérmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales.

• La aspiración de estas secreciones es el principal mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el pulmón. En el
fondo la aspiración de las secreciones que se infectaron es la causa principal por los cuales los gérmenes alcanzan
el pulmón.

• Otros mecanismos que participan son:

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  Inhalación de material aerolizado, por eso que en este momento está prohibido hacer espirometría y
nebulizar a los px que llegan con crisis de broncoespasmo, limitador crónico del flujo aéreo, px con crisis
asmáticas, px con EPOC exacerbado por el riesgo que se tienen que se aerolicen, coronavirus

 Otra manera de que el germen acceda al pulmón es por siembra hematógena

 Y diseminación desde estructuras contiguas, por ejemplo, una rotura esofágica y que se vaya a pulmón.

• Las etiologías cambian según los países, ciudades, hospitales y hasta entre diferentes servicios dentro de un
mismo hospital (A ustedes seguramente les hicieron un curso de epidemiología y se les olvidaron, por favor
tómenlo en cuenta porque ustedes deben tener certeza del terreno que están pisando) miren cómo se los voy a
graficar… (cambia de diapo)

• ¿por qué es importante reconocer la etiología y patogenia de las neumonías nosocomiales a diferencia de las
neumonías adquiridas en la comunidad, que sabemos que el germen más frecuente es el Streptococcus
pneumoniae? La etiología polimicrobiana es frecuente y se presenta en alrededor del 40% de las NIH. De tal
manera que acá el mandatorio, aislar el germen para su manejo.

Agentes de NAVM en UCI HRT durante el año 2004

Fíjense que la etiología varía de un país a otros, de un

3%
hospital a otro y de un servicio a otro. Este estudio que C. albicans

hizo la dr Chacón, tiene 16 años, pero todavía tiene la BGNNF 3%

misma vigencia, fíjense agentes de NAVM en UCI en HRT
durante el año 2004, este trabajo lo hizo la dr con un sin agente 3%

tecnólogo médico.
SAMR 8%

Fíjense cuál era el germen más frecuente en la UCI en S. pneumoniae 13%

HRT, el Acinetobacter baumannii que representaba el 48%

PAE 25%
de todos los gérmenes.
ABA 48%
Fíjense de aquí para abajodesde pseudomona aeruginosa
(PAE) hacia abajo ya son todos gérmenes gram negativo. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

El germen más frecuente ha sido Acinetobacter baumannii

(ABA) en la UCI.

Agentes en secreción bronquial en medicina HRT 2001-2003

 El más frecuente era el S. aureus meticilina resistente
 El segundo más frecuente es la klebsiella y ABA en 48%
(no se entiende bien 02:08:16)
 Sin embargo, en la UCI el más frecuente con un 48% es
el ABA y en el servicio de medicina está en el tercer
lugar. Hay que observar como ha cambiado la etiología.

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Agentes en secreción bronquial en post operados HRT 2001-2003
 El germen más frecuente era el ABA
 En 2do lugar esta S. Aureus meticilina resistente

Se dan cuenta que la etiología ha cambiado de un servicio a otro.

La epidemiologia es importante para saber que terreno se está

pisando.

Si se sabe que los gérmenes en post-operados tanto en medicina

interna como en la UCI están los gram negativos y el S. Aureus
meticilina resistente en el hospital de Talca. En el 2020 esos
siguen siendo los gérmenes más frecuentes, esto sirve para poder
establecer un tratamiento.

Factores de riesgo de adquisición de neumonía intrahospitalaria (NIH)

Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de una neumonía intrahospitalaria son:

 Intubación endotraqueal
 Ventilación mecánica

Aquí se está dejando de lado los mecanismos de defensa local

Factores de riesgo prevenibles son:

 Broncoaspiración.
 Nunca se debe alimentar por boca a un paciente que esta con depresión del sensorio, porque lo más probable es
que aspire. Estos pacientes se pueden alimentar con sonda nasogástrica
 Uso de antiácidos o bloqueadores de protones, esto porque lo que se está produciendo es una alcalinización del
tuvo digestivo, favoreciendo la migración de gérmenes del intestino grueso hacia el pulmón. Hay indicaciones
clarísimas de cuando usar antiácidos y betabloqueadores de protones
 Presencia de sonda nasogástrica, su uso produce una disfunción del esfínter esofagogastrico y facilita el ascenso
de gérmenes del intestino grueso. “yo he visto hemorragias digestivas masivas por ulceras por el uso de sonda
nasogástrica, yo pienso que todo dispositivo que perfore barreras naturales como la piel se deben sacar
precozmente, porque son potencialmente una fuente de infección

Factores de riesgo no prevenibles:

 Edad superior a 60 años, porque comportan algún grado de inmunosupresión
 EPOC
 Alteración de vía respiratoria superior
 Gravedad del paciente
 Enfermedades neurológicas, en donde el reflejo tusígeno esta alterado
 Traumatismos
 Cirugía, “la cirugía es una injuria, es un insulto no menor, pero es para prevenir un insulto que es mayor”

Diagnóstico clínico
Se considera en pacientes ingresados durante más de 48 hrs que presentan un infiltrad radiológico nuevo o progresión de
infiltrados previos más algunos de los siguientes hallazgos:

 Fiebre o hipotermia
 Leucocitosis o leucopenia

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  Incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones

Diagnóstico de neumonía nosocomial no asociado a ventilación mecánica (NAH no NAV)

El paciente esta hospitalizado ya sea porque tiene una
pancreatitis aguda, una insuficiencia cardiaca, un daño hepático
crónico OH que se descompenso, y después de los dos días
empieza con fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas, caída
en la oxigenación, por lo que se le toma una radiografía de
tórax:

 Aparecen infiltrados pulmonares que el paciente antes

no los tenía o que aumentaron a los que tenia previamente, probablemente por secuelas y que ocurre después de
48 hrs de la hospitalización
 En este caso se debe plantear el diagnóstico de neumonía nosocomial

Después de las 48 hrs de hospitalización, ya sea por patología médica o quirúrgica en que el enfermo empieza con fiebre,
leucocitosis, secreciones purulentas, deterioro de la oxigenación, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares

 En este caso se debe plantear diagnóstico de neumonía nosocomial

Diagnostico radiológico
 La radiografía de tórax es fundamental en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de neumonía
intrahospitalaria
 Pero los signos radiológicos son de sensibilidad y especificidad limitadas
 El TAC de tórax puede aumentar la certeza diagnostica
 Para ver pulmón siempre hay que pedir un examen torácico contrastado
 La precisión del TAC para el diagnóstico de NIH es del 70%.
 La radiografía de tórax debe realizarse sistemáticamente cuando se sospecha neumonía.
 El TAC se debe reservar para presentaciones clínicas confusas o progresión con tratamiento adecuado. Si
realmente no se tiene la certeza de que es una neumonía nosocomial o a pesar del tratamiento se tiene una
progresión, ahí está indicado la realización de un examen torácico contrastado

Diagnostico etiológico
En neumonías adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio, no es matatorio (¿02:14:58?) perdir gram y cultivo de
expectoración porque todos sabemos que el germen mas frecuente sigue siendo el S. pneumoniae. Pero en la neumonia
nosocomial importa determinar la etiología, porque permite:

 Determinar la etiología permite confirmar el diagnóstico y enfocar el tratamiento antibiótico conociendo a los
patógenos. Recordar que el 40% de las neumonías son polimicrobianas, de tal manera que tenemos la obligación
de aislar el germen a cualquier precio
 El estudio microbiológico con técnicas cuantitativas ayuda a separar la colonización de la infección.
 El aspirado endotraqueal (AE) permite realizar gram y cultivo.
 La muestra es representativa de la vía aérea inferior cuando tiene más de 25 polimorfonucleares por campo
(PMN) y menos de 10 células epiteliales.
 Cuando uno esta enfocado en una neumonía nosocomial debe ayudarse de (se corta el audio 02:16:36), porque el
recurso está, es con los infectologos porque la mayoría de estos pacientes son complejos y graves, estos
pacientes necesitan un manejo en equipo
 El estudio cuantitativo del AE tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad de 65%.
 El diagnóstico de la NIH es multifactorial.

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Principios del tratamiento antimicrobiano
El tratamiento debe iniciarse en forma empírica basándose en:

 Datos clínicos
 Gravedad
 Uso previo de antibióticos
 Tiempo transcurrido entre el ingreso y el diagnóstico
 Tiempo en ventilación mecánica
 Prevalencia de patógenos y patrones de resistencia de UCI o del hospital.
Es por esto que se debe saber que terreno se está pisando, porque la realidad microbiológica del hospital de
Talca, es distinta a la del hospital de Curicó, Linares, de Santiago, de la 8va región, etc. Es por esto que se debe
saber cuáles son los gérmenes preponderantes y la sensibilidad que tienen a los antibióticos para iniciar un
tratamiento empírico inicial

Después de iniciado el tratamiento, deben considerarse 2 principios fundamentales:

 El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano.

 Los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.
 El tratamiento adecuado es el que incluye un esquema antibiótico con actividad in vitro demostrada contra los
patógenos de la infección.
 Un retraso en iniciar este tratamiento incrementa el riesgo de mortalidad.
 Se debe iniciar una vez tomadas todas las muestras microbiológicas.

Tratamiento
Ustedes plantean el diagnostico nosocomial en base a antecedentes clínicos, se puede hacer un esputo inducido,
aspiración nasotraqueal, o si el paciente está intubado se puede hacer un lavado bronquioalveolar. Tomadas las muestras,
inmediatamente se inicia el tratamiento empírico de acuerdo a la realidad local. El tratamiento debe tener ciertos
requisitos:

 Debe ser efectivo y cuando hablamos de efectividad, hablamos de que tiene que ser apropiado y precoz.
 De-escalación según cultivos, o sea en estos pacientes se parte con terapia dual parenteral-endovenosa y se aplica
tratamiento definitivo de acuerdo a los gérmenes que se aíslan en los cultivos que se tomaron del paciente.

Tratamiento empírico
En los servicios clínicos los gérmenes más frecuentes son:

 El Staphylococcus meticilino- resistente (SAMR)

 Los gram negativos: entre los gram negativos están la pseudomona aeruginosa. Considerar la alta prevalencia de
acinetobacter y enterobacterias. Son todas gram negativos aerobios.

Entonces cuando se parta con un tratamiento empírico, se debe pensar en Staphylococcus aureus meticilio-resistente y
en los gérmenes gram negativos aerobios.

Se sugiere:

 Cefalosporina de tercera generación + fluoroquinolona

antipseudomónica o aminoglucósido  esto es para
manejar a los gram negativos.
 Linezolid o vancomicina es para manejar el
staphylococcus meticilino- resistente.

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La vancomicina es un pésimo antibiótico en el manejo de staphylococcus común y corriente, pero tiene una potencia
espectacular para manejar staphylococcus meticilino-resistente. En staphylococcus no meticilino-resistente la droga de
elección sigue siendo Flucloxacilina (penicilina semisintética).

Cultivos
 Cultivo secreción bronquial
 esputo/ inducido
 Aspirado traqueal
 Lavado bonquialveolar
 Cerca del 50% son negativos
 Las neumonías con cultivos negativos tienen mejor pronóstico

Duración de tratamiento
- 8 días sin evidencia de mejoría clínica
- Considerar prolongar terapia en casos de neumonía por pseudomonas aeruginosa

Todo esto es cuando ya está planteado el diagnostico de una neumonía nosocomial.

Quienes conocen la realidad mucho más que nosotros son los infectológos, entonces si uno está un fin de semana, uno
debe partir por una terapia antiestaphylococica meticilino-resistente y cubriendo los gram negativos (pseudomonas
acinetobacter), y eso se puede hacer con aminoglucósidos o con la cefalosporina de tercera generación, y se cambia de
antibiótico una vez aislado el germen.

Prevención
 Educación: programas de control de infecciones.
 Vigilancia epidemiológica: especialmente en pesquisa de brotes.
 Personal de enfermería y kinesiólogos: un mayor número de enfermeras capacitadas por paciente se asocia a una
reducción de la incidencia de NIH (neumonía intrahospitalaria).
 Estrategias para evitar la intubación y la VM (ventilación mecánica) o disminuir su duración.
 Extubación: abreviar el periodo de VM reduce el principal factor de riesgo de NIH.
 Prevención del contagio de persona a persona: lavado de manos.
 Uso de guantes y pechera: especialmente efectivos en SARM y enterococo.
 Prevención de aspiración de secreciones: elevación de la cebecera en 30-45º es una medida simpe y sin costo
para reducir la incidencia de NIH.
 Evitar grandes volúmenes gástricos. Si nosotros tenemos 3 o 4 comidas al día, a esos pacientes darles la misma
cantidad, pero en 6 o 8 comidas al día.
 Prevención de ulceras de stress. En estos pacientes están indicados inhibidores de la bomba de protones.
 Uso de antisépticos: el enjuague bucal con clorhexidina disminuye el riesgo de NIH.

Aquí sí importa aislar el germen, porque el 40% aprox. de las neumonías nosocomiales son polimicrobianas y siempre
debe iniciarse tratamiento empírico que incluya antibióticos que cubra staphylococcus melicilino-resistente y que cubra
bacilos gram negativos aerobios. El diagnostico de neumonía se hace en un paciente después de 48 horas de
hospitalización tanto por patología médica o quirúrgica, que presenta fiebre, cualquier dificultad respiratoria, leucocitosis,
aumento de las secreciones bronquiales purulentas y la radiografía de tórax donde aparecen infiltrados y/o progresión de
los infiltrados previamente presentes en la radiografía.

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