CONTROL POST PARTO

MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL POST PARTO

EXAMEN FISICO:

MAMAS TURGENTES, SECRETANTES, NO SIGNOS DE INFECCION

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION

HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SIN SINGNOS DE INFECCION (NO RUBOS NO CALOS, NO SALIDA DE
SECRECION)

ENFERMEDAD ACTUAL:

CESAREA

PACIENTE DE 18 AÑOS G1P1, QUIEN CONSULTA A CONTROL POST PARTO, REFIERE QUE REALIZARON
CESAREA EL 25/SEP/2017 A LAS 41.1 SS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE. TRAE HISTORIA
CLINICA DONDE REPORTAN - "ACTIVIDAD REGULAR REFRACTARIA, CON PRESNEUCA DE MONITORIA
FETAL DESACELERACIONES TARDIAS RECUERENTES, SE CONSIDREA PRESENCIA DE MONITORIA
FETAL CATEGORIA III, POR LO CUAL SE PROGRAMAN PARA CESAREA, HALLAZGOS RN DE SEXO:
MASCULINO; HORA DE NACIMIENTO: 17:00 HORAS; PESO: 3.620 GR; TALLA: 54 CM; PC: 36 CM, PT: 34CM;
PA: 32 CM, ADECUADA EVOLUCION ENEL PUERPERIO, POR LO CUAL DAN SALIDA CON
ACETAMINOFEN TAB 500 MG, CADA 8 HORAS SI DOLORE, ORDEN PARA RETIRO DE PUNTOS EN 14 DIAS.

PACIENTE QUIEN PRESENTO EMBARAZO DE ALTO RIESGO, DADO INICIO TARDIO DE CNP, ADEMAS
ANEMIA DE VOLUMENES NORMALES.

PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICONES GENERALES, COMENTA QUE NO HA

PRESENTADO DOLOR EN HERIDA QUIRURGICA, NIEGA RUBOS, CALOR O PRESENICA DE SECRECION
EN HERIDA. REFIERE PRESENCIA DE SANGRADO ACHOCOLATADO EN POCA ANTIDAD. COMENTA QUE
ESTA LACTANDO AL RN. NIEGA FEIBRE. VOMITO, DIARREA U OTRA SINTOMATOLOGIA.

CONDUCTA CESAREA:

PACIENTE DE 18 AÑOS G1P1QUEIN SE ENCUENTRA EN PUERPERIO INMEDIATO, A QUIEN SE LE RELIZO

CESAREA 16/JUL/2017 A LAS 41.1 SS EN EL HOSPITAL UNOVERSITARIO DEL VALLE, POR PRESNETAR
ESTODA FETAL NO SATISFACTORIO, PORCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES CON ADECUADA
EVOLUCION EN EL PUERPERIO POR LO CUAL DIERON SALIDA. EN EL MOMENTO PACIENTE EN
ESTABLES CONDICIONES GENERALES, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS, CON EXAMEN
FISICO NORMAL, POR LO CUAL:
*SE FOMRULA:

- SULFATO FERROSOTAB 300 MG TOMAR 1 TAB DIA

*SE REMITE A PLANIFICACION FAMILIAR

*SE ENTREGA ORDEN PARA RETIRO DE PUNTOS EN 7 DIAS

*SE EDUCA SOBRE LACTANCIA MATERNA Y CUAIDADO DEL RN

*SE EXPLIACAN SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR

PARTO NATURAL

PACIENTE DE 28 AÑOS G2P2, QUIEN TUVO EL PARTO EL 24/JUN/2017 EN EL HOSPITAL CAÑAVERALEJO

(SE REVISA HISTORIA CLINICA INSTITUCIONAL). PARTO A LAS 40 SS SIENDO LAS 09 + 32, PESO: 3.395
GR; TALLA: 52 CM; PC: 34 CM, PT: 34 CM Y APGAR 8 - AL MINUTO Y 9 A LOS 5 MINUTOS, PARTO SIN
COMPLICAIONES, POR LO CUAL DIERON SALIDA A LAS 24 HORAS CON REOCMENDACIONE SY SIGNOS
DE ALARMA, PACINTE COMENTA QUE ANTES DE QUE LE DIERAN SALIDA LE APLICARON LA
INYECCION TRIMETRAL (DEPOTRM). PACIENTE QUIEN PRESENTO EMBARZO DE LATO RIESGO POR
OBSEIDAD MATERNA.

PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICONES GENERALES, REFIERE SANGRADO

ACHOCOLATADO EN POCA CANTIDAD. COMENTA QUE ESTA LACTANDO AL RN. NIEGA FEIBRE.
VOMITO, DIARREA U OTRA SINTOMATOLOGIA.

CONDUCTA PARTO NATURAL:

PACIENTE DE 28 AÑOS G2P2, QUIEN TUVO EL PARTO EL 24/JUN/2017 EN EL HOSPITAL CAÑAVERALEJO

(SE REVISA HISTORIA CLINICA INSTITUCIONAL), PARTO A LAS 40 SS SIN COMPLICACIONES. EN EL
MOMENTO PACIENTE ESTABLE, CON SIGNOS VITALES NORMALES, AL EXMAEN FISICO SE PALPAN
MAMAS TURGENTES, SECRETANTES, SIN SIGNOS DE INFLAMACION, POR ENCONTRARSE CON
ADECUADA EVOLUCION EN SU PUERPERIO DECIDO:

*SE FOMRULA:

- SULFATO FERROSOTAB 300 MG TOMAR 1 TAB DIA

*SE REMITE A PLANIFICACION FAMILIAR

*SE EDUCA SOBRE LACTANCIA MATERNA Y CUAIDADO DEL RN

*SE EXPLIACAN SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR

PLANIFICACION FAMILIAR POST PARTO

MOTIVO DE CONSULTA: INICIO PLANIFICACION FAMILIAR POST PARTO

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 18 AÑOS G1P1 QUEIN SE ENCUENTRA EN PUERPERIO

INMEDIATO, A QUIEN SE LE RELIZO CESAREA 16/JUL/2017 A LAS 41.1 SS EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DEL VALLE, POR PRESENTAR ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO. CONSULTA EL DIA
DE HOY PARA INICIO DE PLANIFICACION FAMILIAR, COMENTA ENCONTARSE EN BUENAS
CONDICONES GENERALES, NIEGA PATOLOGIAS DE BASE, NIEGA VOMITO, DIARREA, CEFALEA, FIEBRE
EN LOS ULTIMO 15 DIAS.

MENARCA: // FUM: // SEXARCA: // # COMPAÑER@S SEXUALES: // USO DEL CONDON: // PAREJA

ESTABLE: // ULTIMO METODO DE ANTICONCEPCION UTILIZADO: // FECHA DE LA ÚLTIMA
CITOLOGÍA: // ITS: // GPAC // FECHA DEL ULTIMO PARTO:
EXAMEN FISICO:

MAMAS TURGENTES, SECRETANTES, NO SIGNOS DE INFECCION

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION

HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SIN SINGNOS DE INFECCION (NO RUBOS NO CALOS, NO SALIDA DE
SECRECION)

CONDUCTA:

PACIENTE DE 18 AÑOS G1P1QUEIN SE ENCUENTRA EN PUERPERIO INMEDIATO, A QUIEN SE LE RELIZO

CESAREA 16/JUL/2017 A LAS 41.1 SS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE, POR PRESENTAR
ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO. PACIENTE A QUIEN SE LE EXPLICAN A QUIEN SE LE EXPLICAN
LOS DIFERENTES MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS APTOS PARA CONTINUAR LA LACTANCIA MATERNA,
SUS MECANISMOS DE ACCIÓN, VENTAJAS, DESVENTAJAS, RIESGOS, SIGNOS DE ALARMA Y
CONSECUENCIAS DEL USO DE CADA UNO DE ELLOS Y DECIDE INICIAR ANTICONCEPCION CON
IYECTABLE TRIMESTRAL, POR LO CUAL:
*SE INDICA APLICAR (DEPOTRIM) ACETATO DE MEDROGIPROGESTERONA 150 MCG. APLICAR 1 AMP IM
CADA TRES MESES, EN LA MISMA FECHA.
*SE EXPLICA EFECTOS ADVERSOS COMO SANGRADOS INTERMENSTRUALES, AUMENTO EN
SECRECION VAGINAL, HIPERSENSIBILIDAD MAMARIA, AUMENTO EN EL TAMAÑO DE LOS SENOS,
MIGRAÑA Y SE LE INDICA QUE ESTOS SINTOMAS PUEDEN SER MANEJADOS CON MEDICAMENTOS CON
ADECUADA RESPUESTA.
*SE LE INDICA EL USO DE METODO DE PLANIFICACION DE BARRERA PARA PROTECCION DE ETS.
*SE FIRMA CONCENTIMIENTO INFORMADO.
*SE RECOMIENDA ALIMENTACION RICA EN VERDURAS, FRUTAS, HIPERCALORICA, HIPERPROTEINICA,
LACTEOS Y CARNES. SE RECOMIENDA BUENA HIGIENE PERSONAL. SE REFUERZAN ESTILO DE VIDA
SALUDABLE, SE EXPLICA IMPORTANCIA SORE HIGIENE ORAL

*SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA.

IMPLANTE

*SE INDICA INSERCION DE (IMPLANON) ES 1 TUBO Y DURA 3 AÑOS.

*SE DA ORDEN DE INSERCION DE IMPLANTE SUBDERMICO MAS ANEXO 3.

*SE EXPLICA EFECTOS ADVERSOS COMO ALTERACION EN CICLOS MENSTRUALES, CEFALEAS, DOLOR
EN HIPOGASTRICO, EDEMA EN MI.

*SE LE INDICA EL USO DE METODO DE PLANIFICACION DE BARRERA PARA PROTECCION DE ETS.

*SE FIRMA CONCENTIMIENTO INFORMADO.

*SE RECOMIENDA ALIMENTACION RICA EN VERDURAS, FRUTAS, HIPERCALORICA, HIPERPROTEINICA,

LACTEOS Y CARNES. SE RECOMIENDA BUENA HIGIENE PERSONAL. SE REFUERZAN ESTILO DE VIDA
SALUDABLE, SE EXPLICA IMPORTANCIA SORE HIGIENE ORAL

*SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA.

 CONTROL RN
MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL RN

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE EN SU 10MO DIA DE NACIDO, EN COMAÑIA DE LA MADRE, QUEIN NACIO EL 16/JUL/2017 A

LAS 41.1 SS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE MADRE COMENTA QUE RELIZARON
CESAREA POR PRESENTAR ESTADO FETAL NO SATISFACTORIOM TRAE HISTORIA CLINICA DONDE
REPORTA RN DE SEXO: MASCULINO; HORA DE NACIMIENTO: 17:00 HORAS; MEDIDAS
ANTROPOMETRICAS: PESO: 3.620 GR; TALLA: 54 CM; PC: 36 CM, PT: 34CM; PA: 32 CM.

MADRE REFIERE QU EL NIÑO SE ENCUENTRA BIEN, COMENTA QUE LO ESTA ALIMENTANDO SOLO CON
LACTANCIA MATERNA CON BUENA TOLERANCIA, REFIERE QUE AL 5 DIA DE NACIDOS SE LE CAYO EL
OMBLIGO. NIEGA FIEBRE, DIARREA, VOMITO U OTRA SINTOMATOLOGIA.

EXAMEN FISICO:

C/C: NORMOCEFALICO,CUELLO SIMETRICO, SIN INGURGITACION YUGULAR, SIN MASAS NI

ADENOPATIAS.

ORL: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSAS HUMEDAS, A LA OTOSCOPIA

MEMBRANA TIMPANICA NORMAL, OROFARINGE SIN ERITEMA NI PLACAS.

TORAX: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES SIN

SOPLOS NI DESDOBLAMIENTO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN RUIDOS PATOLOGICOS
SOBREAGREGADOS.

EXT: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 3
SEGUNDOS.

ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO PRESENTA DOLOR A LA

PALPACIÓN, NO SIGNOS DE ONFALITIS.

G/O: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS

HOMBRE: AMBOS TESTICULOS EN ESCROTO Y PREPUCIO RETRACTIL
MUJER: GENITALES EXTERNOS NORMALES

SNC: REFLEJOS PRIMITIVOS +, REFLEJO MORO +, REFLEJO DE BUSQUEDA +, REFLEJO DE AGARRE +.

CONDUCTA:

PACIENTE EN SU 10MO DIA DE NACIDO, EN COMAÑIA DE LA MADRE, QUEIN NACIO EL 16/JUL/2017 A

LAS 41.1 SS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE MADRE COMENTA QUE RELIZARON
CESAREA POR PRESENTAR ESTADO FETAL NO SATISFACTORIO TRAE HISTORIA CLINICA DONDE
REPORTA RN DE SEXO: MASCULINO; HORA DE NACIMIENTO: 17:00 HORAS; PESO: 3.620 GR; TALLA: 54
CM; PC: 36 CM, PT: 34CM; PA: 32 CM. MADRE REFIERE QU EL NIÑO SE ENCUENTRA BIEN, COMENTA QUE
LO ESTA ALIMENTANDO SOLO CON LACTANCIA MATERNA CON BUENA TOLERANCIA, NIEGA FIEBRE,
DIARREA, VOMITO U OTRA SINTOMATOLOGIA. EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE CON SIGNOS
VITALES NORMALES, AL EXAMEN FISICO: PESO: 3.9 KG // TALLA: 54 // PC: 37, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL POR LO CUAL:

*SE RECOMIENDA CONTINUAR CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS SEIS MESES, TAN
A MENUDO Y CON LA FRECUENCIA QUE DESEEN. HACIENDO ENFASIS EN LOS 5 SIGNOS DE BUEN
AGARRE, ADEMAS SE RECOMIENDA BAÑOS DE SOL TODOS LOS DIAS
*SE EXPLICAN CUIDADO DEL RECIEN NACIDO
*SE RECOMIENDA EXPONER LA BEBE AL SOL SIN ROPA 9: 00 - 9: 30 AM Y 4:00 - 4:30 AM
*AL MES DE VIDA LLEVAR A CONSULTA DE CRECIMEINTO Y DESARROLLO
*A LOS 2 MESES INICAR ESQUEMA DE VACUNAS
*SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR SI: VOMITA TODO, SI HAY
FIEBRE DE MAS DE 38.2 QUE NO MEJORA CON ACETAMINOFEN, SI HA TENIDO DIARREA ABUNDANTE
MÁS DE DIEZ EN 24 HORAS O SI SE ENCUENTRA SANGRE EN LAS HECES SI ESTA MUY IRRITABLE O
LETARGICO Y NO COME NADA, SI HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA, PRESENCIA DE TIRAJES EN
TORAX, SI SE PONE AZUL, SI CONVULSIONA