Bioética- Vínculos -UNRN 2022

(Material del curso de Posgrado Bioética Clínica)

Primera reflexión sobre la bioética: Este marco teórico que predominó en la bioética
desde un primer momento está integrado por las teorías éticas clásicas -la teoría ética
kantiana y el utilitarismo- y la teoría de los principios de Beauchamp y Childress.

Segunda reflexión sobre la bioética: teorías desde las que se han hecho valiosos aportes
a la bioética, constituyen visiones alternativas y componen el marco teórico.

Si bien estas teorías difieren entre sí, también tienen puntos en común y representan
un enfoque que desafía la propuesta teórica predominante en la bioética. Mientras que
en un primer momento la teoría de los principios parece acaparar completamente el
ámbito de reflexión de la bioética, estas otras teorías han generado nuevos puntos de
vista, capaces de promover análisis más sutiles, que complementan los anteriores.

Casuística

En oposición a los discursos éticos que toman a los principios generales como básicos
para la resolución de problemas morales, ha surgido un enfoque que se centra en los
aspectos particulares moralmente significativos presentes en cada caso. Esta
perspectiva filosófica recibe el nombre de particularismo ético.

En el ámbito de la bioética, y a raíz de la famosa obra de Albert Jonsen y Stephen

Toulmin, se ha desarrollado lo que se conoce como “nueva casuística”. Allí, los autores
proponen revalorizar el planteo de la casuística medieval, caída en el olvido luego de las
críticas de Pascal en el Siglo XVII. La casuística enfatiza la necesidad de atender a casos
particulares y de abordarlos a través de un tipo de análisis más concreto que el que
posibilitan las teorías éticas clásicas, las cuales revelan una tendencia generalizante. La
famosa frase de Stephen Toulmin, según la cual la medicina le salvó la vida a la ética,
alude precisamente a la diferencia entre los discursos abstractos y a veces estériles de
la filosofía teórica y los nuevos enfoques requeridos por la inexorable realidad de la
práctica médica, que exige tomar decisiones.

Lejos de partir de principios generales, aplicables deductivamente, la casuística propone

un método de análisis, que Jonsen y Toulmin explicitan a través de seis rasgos. Los
casuistas del medioevo exponían los casos de manera tal que mostraran la conexión
entre un caso específico y un principio dado –usualmente recurrían a autoridades como
San Agustín o Santo Tomás. A partir de allí, elaboraban casos que ilustraran el quiebre
más manifiesto del principio general y luego proponían casos que se alejaran del
paradigma introduciendo progresivas dificultades a través de circunstancias cada vez
más complejas –de modo que el procedimiento viraba de los casos claros y simples a los
oscuros y complejos. Los casuistas consideraban que las circunstancias hacían al caso e
inevitablemente modificaban el juicio moral sobre ellos, por lo cual le otorgaban un rol
principal en el análisis. De esta forma, el análisis de casos se realizaba por analogía y se
buscaba establecer una taxonomía de “casos tipos” que sirviera como objeto de
comparación para casos nuevos y complejos. A partir de allí, utilizaban máximas
extraídas del derecho romano, de autoridades religiosas o del sentido común -reglas
generales, pero no universales e invariables- y una serie de argumentos acumulativos,
que servían como garantía o razones para apoyar las conclusiones. Los casuistas siempre
terminaban el análisis con una resolución. El objetivo de la ciencia moral era la práctica.

La necesidad de interpretar máximas con el fin de aplicarlas a casos diversos requería

de los casuistas una sensibilidad especial para captar diferencias entre un caso y otro.
De modo que la casuística no descansa exclusivamente en el uso del intelecto para la
comprensión del campo de la moral y la toma de decisiones -como es el caso de las
teorías que resuelven los conflictos morales a través de la aplicación de principios
generales- sino que recurre y enfatiza la importancia de otras capacidades, como la
sensibilidad para reconocer con detalle y sutileza los rasgos relevantes del caso
particular.

Cabe preguntarse si la casuística debe ser considerada como una propuesta

complementaria o como una propuesta rival de otros tipos de análisis ético. La primera
posición acepta y reconoce la importancia de otras formas de análisis que utilicen
principios o reglas generales y destaca, a su vez, la importancia del caso. Esta posición
avala la utilización de distintos tipos de argumentos -unos basados en principios, otros
en particularidades del caso-, reconociendo la importancia de ambos para el
razonamiento moral práctico. La otra posición, en cambio, sostiene que el razonamiento
moral es esencialmente particular, de modo tal que la resolución de los problemas
morales debe basarse en la comprensión de los casos y las circunstancias particulares
del mismo. Esta posición no pretende revalorizar el caso en la argumentación moral sino
que lo erige como elemento rector, dejando de lado la importancia de principios y
reglas.
Pero, ¿es posible mantener esta posición extrema de la supremacía del caso?

Podría interpretarse que esta segunda posición, que rechaza las teorías basadas en
principios, constituye una crítica a la estrategia deductiva implícita en este tipo de
teorías y no un rechazo absoluto de cualquier tipo de principio general. No se trata de
un cuestionamiento de la utilidad de los principios en el marco del razonamiento
moral -dado que la misma casuística incluye máximas o reglas generales en sus
razonamientos- sino de la forma en la que se concibe la relación entre el caso y los
principios en el marco de las teorías constituidas por principios generales –esto es,
como una derivación lógica a partir de los principios, sin atender a las circunstancias
particulares del caso.

Feminismo

El feminismo es una de las propuestas teóricas que han tenido gran impacto en la
bioética. Si bien existen distintas vertientes filosóficas, uno de sus puntos básicos
consiste en la denuncia de la existencia de un sistema dominante de pensamiento que
resulta opresivo para las mujeres. Frances Olsen hace un interesante análisis de esta
concepción fundamental del feminismo y de las diversas estrategias que ha desarrollado
para enfrentarlo, que será presentado a continuación.

Según el feminismo, desde el surgimiento del pensamiento liberal, nuestro pensamiento

está estructurado en series de dualismos o pares de opuestos: racional/irracional,
activo/pasivo, pensamiento/sentimiento, razón/emoción, objetivo/subjetivo,
abstracto/concreto, universal/particular. Y este sistema de dualismos, a la vez, está
sexualizado y jerarquizado. Una mitad de los dualismos se considera masculina y la otra
mitad, femenina; y, en cada par, el término identificado con lo masculino se considera
superior y el identificado con lo femenino, inferior. Los hombres son racionales, activos,
objetivos; las mujeres, son irracionales, pasivas, subjetivas. La irracionalidad se define
por la ausencia de racionalidad y es mejor visto ser racional que estar dominada por los
sentimientos y la emoción.

Existen distintas estrategias para atacar este sistema dual de pensamiento dominante.
Estas estrategias pueden dividirse en tres categorías. La primera comprende estrategias
que se oponen a la sexualización de los dualismos y aceptan la jerarquización. Niega que
las mujeres sean inherentemente irracionales, pasivas, emocionales y, por lo tanto -
dado que acepta la jerarquización-, que sean naturalmente inferiores a los hombres. El
hecho de que las mujeres tiendan a verse así, se explica a través de la educación y la
forma de vida que se ven obligadas a llevar. Esta actitud, que reclama la igualdad de las
mujeres, es ampliamente sostenida en nuestros días y se combina con la denuncia de la
exclusión social de la mujer de los espacios públicos.
Las estrategias de la segunda categoría aceptan la sexualización de los dualismos, pero
rechazan la jerarquía establecida entre los dos lados de los pares opuestos. Esta
categoría comprende estrategias que aceptan la identificación de la mujer con lo
irracional, lo pasivo, el sentimiento pero, a la vez, reconoce un valor especial en estos
rasgos. Los movimientos de reforma social liderados por feministas que sostienen este
tipo de estrategia consideran que las mujeres son moralmente superiores a los hombres
y que, por ese motivo, tienen una misión especial en la mejora de la sociedad. A través
de la ruptura e inversión de la jerarquía establecida por el pensamiento dominante, esta
concepción otorga un rol fundamental a la experiencia femenina y la cultura, la
psicología, la imaginación y el lenguaje de las mujeres.

Por último, las estrategias de la tercera categoría rechazan tanto la sexualización como
la jerarquización de los dualismos. Estas estrategias rompen con las diferencias que se
sostiene que existen entre hombres y mujeres, así como con la creencia de que lo
racional, lo activo, el pensamiento son superiores a lo irracional, lo pasivo, el
sentimiento. El rechazo de la sexualización y la jerarquización de los dualismos es
acompañado generalmente por el cuestionamiento de todo tipo de dualismos, así como
de la aceptación de los papeles sexuales convencionales. Algunas feministas consideran
que las mujeres son y deben ser racionales e irracionales, objetivas y subjetivas. Desde
hace no mucho tiempo, las mujeres influidas por el pensamiento posmoderno, y
especialmente por movimientos desconstructivistas, han comenzado a cuestionar las
dicotomías básicas. En el ámbito de la bioética y más allá de sus diferencias internas, el
feminismo ha criticado las principales tendencias de esta disciplina por considerarlas
representativas de un marco conceptual dominado por el punto de vista de los
miembros más aventajados de la sociedad -principalmente, los hombres. Las feministas
cuestionan el carácter abstracto del marco teórico predominante en la bioética y
enfatizan la importancia de ciertos componentes de la moralidad, descuidados por el
enfoque tradicional, como el contexto en el que se inscribe el cuidado de la salud y los
vínculos relacionales que afectan el proceso de toma de decisiones del paciente.

A partir de la década del 60, movimientos de activistas feministas dirigieron su atención

a diversas áreas de la salud, en las que los intereses de las mujeres se veían
particularmente afectados, como el control de la natalidad y el aborto. A su vez, este
primer acercamiento a temas sensibles para las mujeres tuvo continuidad a través de la
bioética feminista académica. Ya en la década del 90, la bioética feminista había
adquirido un considerable reconocimiento en el ámbito académico, como teoría crítica
de las estructuras dominantes y de la desigualdad de la situación de las mujeres y otros
grupos sociales cuyos intereses no estaban adecuadamente representados.

Una propuesta teórica que tuvo gran repercusión fue la de Carol Gilligan y sus
seguidores, conocida como ética del cuidado. Esta propuesta teórica tiene su principal
origen en los manifiestos feministas, que confrontaban lo que se identificaba como
patrones de razonamiento propios de las mujeres -centrados en ciertos rasgos valorados
en las relaciones íntimas como la piedad, la compasión, la fidelidad- con modelos de
razonamiento que privilegiaban la justicia, los derechos y las obligaciones, considerados
como característicos de los hombres. A diferencia de la teoría moral tradicional,
caracterizada por reglas universales, agentes morales libres e iguales y cálculos
imparciales, la ética del cuidado enfatiza la importancia de las responsabilidades
asumidas en las relaciones íntimas de cuidar, amar, atender a las necesidades y
proporcionar sustento. La perspectiva del cuidado resulta especialmente significativa en
determinados roles sociales, como ser padre, amigo, médico o enfermera, en los que la
respuesta ante la situación, estar atento a determinadas pistas sutiles y afianzar
relaciones especiales tiene mayor importancia moral que el hecho de que el trato sea
imparcial.

Estos conceptos se encuentran en el famoso libro de Carol Gilligan, In a Different Voice,

en el que la autora se refiere se refiere a esta “voz diferente” con la que hablan las
mujeres, una voz que la teoría ética tradicional no ha permitido emerger y que, sin
embargo, constituye un elemento fundamental de la moral.

A pesar de que el feminismo ha abordado una gran variedad de temas, muchas veces se
lo asocia exclusivamente con de temas de salud reproductiva, como aborto, relación
materno-fetal y tecnología reproductivas. Cabe aclarar, de todos modos, que estos
temas se relacionan estrechamente con temas que trascienden la esfera de
preocupaciones de las mujeres, específicamente, y constituyen cuestiones
fundamentales para la bioética, como los límites de la autoridad del médico, el conflicto
entre intereses comerciales y el bienestar del paciente, entre otros. Susan Wolf publicó
una antología en 1996, Feminism and Bioethics: Beyond Reproduction, que incluye
perspectivas feministas sobre diversos temas largamente relegados en la bibliografía
sobre bioética, entre los que se destacan la exclusión de las mujeres como sujetos de
investigación, la concepción individualista abstracta de autonomía personal que
prevalece en la bioética y la estigmatización de las mujeres HIV positivo. También la
visión crítica del feminismo sobre la teoría bioética dominante en la disciplina encontró
su lugar en la bibliografía, aunque normalmente bajo el rótulo de teorías “alternativas”,
junto con el comunitarianismo, la casuística, la ética del cuidado. En 1992, Susan Sherwin
publicó No Longer Patient: Feminism Ethics and Health Care, el primer libro sobre teoría
bioética feminista.

Ética de la virtud

En contraste con las teorías éticas deontológicas y utilitaristas, que postulan un único
principio general y se centran respectivamente en el deber y las consecuencias de las
acciones, la ética de la virtud enfatiza las virtudes o el carácter moral del agente, los
motivos para realizar la acción, el rol de las emociones en la vida moral y la consideración
del tipo de persona que el agente moral debe llegar a ser. En este sentido, se encuentra
más próxima a la teoría que hemos visto recientemente, así como a la teoría que
veremos a continuación.

La ética de la virtud tiene sus orígenes en la filosofía de Platón y, más particularmente,

de Aristóteles y constituye un enfoque que ha predominado en el campo de la ética
hasta el Iluminismo. Luego de un eclipse, durante el siglo XIX, resurgió en los años ’50
en la filosofía anglo-americana.
Los tres conceptos principales de la teoría de la virtud son la arête o virtud, la phronesis o
sabiduría práctica y la eudaimonia o felicidad, los cuales no siempre han sido
correctamente interpretados por los filósofos morales modernos.

La virtud es un rasgo del carácter, una disposición a actuar de cierto modo, que se
relaciona a su vez con otras acciones, elecciones y sentimientos. Una persona virtuosa,
como podría ser una persona honesta, no es aquella que simplemente tiene tendencia
a decir la verdad. Poseer una virtud implica aceptar un cierto rango de consideraciones
como razones para la acción. Una persona honesta no es aquella que meramente actúa
de forma honesta en alguna o en varias ocasiones, sino que lo hace porque reconoce
como razón relevante que actuar de otro modo sería deshonesto. Esto implica, a la vez,
que la elección de actuar de ese modo debe estar acompañada de los sentimientos
adecuados.

Esta teoría resulta atractiva porque comúnmente consideramos el carácter y los motivos
de las personas al evaluar su carácter moral. En este sentido, la concordancia de la
acción con el deber o un cierto principio no parece ser suficiente para formar un juicio
moral sobre el agente.

Dado que decir la verdad en cierto contexto puede ser inapropiado, podría pensarse que
la honestidad, a pesar de ser una virtud, puede conducir a una persona a actuar
incorrectamente. Sin embargo, la noción de virtud de Aristóteles se diferencia del uso
común de este término y supone una elección racional por parte del agente. La virtud
es definida por Aristóteles como un término medio entre dos extremos, que es
establecido a través de la razón. La sabiduría práctica es el conocimiento que permite a
quien lo posee deliberar correctamente al hacer juicios morales y actuar de modo
correcto en una determinada situación. Por ello, en el marco de la teoría de la virtud de
Aristóteles, ser honesto no implica decir siempre la verdad, sino hacerlo sólo en aquellos
casos en que es oportuno.

A su vez, Aristóteles enfatiza la importancia del hábito en la formación del carácter

moral. Las virtudes no son innatas sino que requieren del ejercicio y entrenamiento para
logarlas. Lo cual, sin embargo, no implica la repetición sistemática de una determinada
forma de actuar sino que requiere del uso de la razón. Virtuoso es aquel que delibera
como lo haría el hombre de sabiduría práctica.

La ética de la virtud aristotélica tiene carácter teleológico. Según Aristóteles, toda acción
tiende a un bien y el fin último de todas las acciones es el bien supremo, que es la
eudaimonía. El concepto de eudaimonía es un concepto central de esta teoría, que
comúnmente es traducido como “felicidad” o “florecimiento”, y ocasionalmente como
“bienestar”. Aristóteles concibe la eudaimonía en función de la finalidad del ser
humano, como una actividad del alma conforme a la virtud. El ser humano obtiene la
felicidad cuando vive su vida de acuerdo al uso de la razón.

En el ámbito de la bioética, la ética de la virtud ha sido retomada por el filósofo Edmund

Pellegrino. Este autor, quien considera que es improbable poder reconstruir una ética
de la virtud fuerte debido a la falta de acuerdo sobre una concepción del fin o el bien de
la vida humana, ha propuesto sin embargo una teoría ética basada en la virtud para el
ámbito de la atención de la salud. A diferencia de la ética en general, e incluso de la
bioética en general, la ética profesional ofrece la posibilidad de lograr cierto acuerdo
con respecto al fin o al bien que se debe buscar. En la relación entre un profesional de
la salud y su paciente es evidente que el fin primario debe ser el bien del paciente.

El resurgimiento de la ética de la virtud en el ámbito de la atención de la salud se debe,

en parte, a la naturaleza de la ética profesional -como mencionamos anteriormente- y,
en parte, a ciertos problemas que presenta la ética basada en principios, como la
resolución de conflictos entre principios o la dificultad que presenta la aplicación de
principios abstractos a ciertos casos concretos. Por otro lado, el modo en que los
principios u otras teorías sean aplicadas dependerá de la clase de personas que lleven a
cabo los actos morales, con lo cual el carácter del agente se presenta como un factor
esencial en la vida moral.

La ética para las profesiones sanitarias basada en la virtud que propone Pellegrino
comprende una teoría de la medicina para definir el fin o bien de la medicina como
actividad; una definición de la virtud en términos de esa teoría; y un conjunto de virtudes
implicadas por la teoría, que caracterizan al “buen” profesional de la salud. De su teoría
de la medicina, se infiere el fin o bien de esta actividad, que consiste en primer lugar en
curar y, si esto no es posible, en cuidar y ayudar. Siguiendo a Aristóteles, la virtud es
definida por el autor como un rasgo de carácter que dispone a su poseedor
habitualmente a la excelencia en la realización del fin específico de la actividad humana.
Dado que curar es la actividad específica de la medicina y la enfermería, las disposiciones
que contribuyen a la capacidad de curar son las virtudes de la medicina.

Comunitarismo

Las teorías comunitaristas enfatizan la importancia de los valores comunitarios, el bien

común, las prácticas tradicionales y las virtudes de la cooperación. Desde la perspectiva
de estas teorías, los actos correctos son aquellos que en lugar de promover intereses
individuales tienen un efecto positivo para la comunidad.

Los comunitaristas consideran que el orden social y la moral se basan en normas

desarrolladas de acuerdo con la historia de las prácticas sociales y que su legitimidad se
sustenta sobre el acuerdo social.

Para caracterizar al comunitarismo, de todos modos, es fundamental definir la noción

de comunidad. Algunos comunitaristas se refieren con este término al estado político;
otros, en cambio, aluden a grupos sociales e instituciones más pequeñas, con objetivos
y obligaciones bien definidos. Los conceptos de obligación y responsabilidad también
son importantes en el marco de estas teorías, que reconocen ciertas obligaciones según
el rol social que cada miembro de la sociedad tiene asignado. La familia suele ser
considerada como una unidad básica de la comunidad, y en su seno se reconocen
funciones y responsabilidades determinadas para sus distintos miembros.

Los comunitaristas se oponen a los postulados del liberalismo, bajo el cual podría
considerarse que se encuentran el utilitarismo, el kantismo y el individualismo liberal.
La relevancia otorgada por estas teorías a las nociones de individualidad, autonomía y
derechos de las personas en algunas ocasiones entran en contradicción con el interés
de las teorías comunitaristas de priorizar el bienestar general. Los comunitaristas suelen
atribuir la fragmentación social o la ausencia de programas comunitarios efectivos a la
aplicación de teorías liberales.

Las críticas comunitaristas a los liberales pueden resumirse en el cuestionamiento de

que las teorías liberales, al centrarse en principios y agentes abstractos, no consiguen
llegar a la esencia de la moral ni son conscientes de que tanto los principios como los
agentes son productos sociales de la vida comunitaria. Para los comunitaristas, los
principios son importantes, pero es fundamental reconocer la primacía de las prácticas
tradicionales y el bien común.

De acuerdo con la concepción comunitarista de la ética, las prácticas locales

comunitarias y sus correspondientes virtudes deben primar en la toma de decisiones.
Por ejemplo, en el ámbito de la medicina, existen bienes derivados de la profesión y
estos determinan qué es un buen médico. La medicina, como cualquier otra profesión o
institución política, tiene una historia que ha creado una tradición y, a su vez, exige una
serie de virtudes de sus miembros.

Las políticas de obtención de órganos para transplante han sido objeto de fuertes
debates entre comunitaristas y liberales, quienes se apoyaban en argumentos que
priorizaban respectivamente la promoción del bien común y del resguardo de la
autonomía de los individuos y la decisión individual. Las propuestas comunitaristas se
extienden desde la ley de donante presunto hasta considerar que los órganos de un
cadáver pertenecen a la comunidad.

Un tema de especial interés para los comunitaristas, dada su evidente relación con el
bien común, es la distribución de asistencia sanitaria. Daniel Callahan enfatiza que las
políticas públicas relativas a este tema deben basarse en el consenso social, y no en los
derechos individuales. El autor extiende su propuesta de sustentar las regulaciones
sociales en los valores comunitarios al ámbito del uso de nuevas tecnologías en la
medicina, la utilización de los conocimientos genéticos, la responsabilidad hacia las
generaciones futuras y los límites de la asistencia sanitaria a los ancianos.

Otra propuesta que ha tenido gran repercusión en el ámbito de la ética biomédica es la

de Ezequiel Emanuel. Desde un comunitarismo moderado, Emmanuel confronta el
liberalismo dominante en la ética médica y promueve la creación de planes comunitarios
de salud en base a la deliberación de los ciudadanos acerca de lo que constituye la buena
vida. El autor reflexiona de este modo sobre posibles líneas de acción en relación con el
retiro del sostén vital en pacientes en estado vegetativo y la distribución de recursos
sanitarios, entre otros temas.
El desarrollo de la bioética. Los primeros pasos

Ahora bien, ¿qué es la bioética? ¿Qué relación tiene con cuestiones tan disímiles como
la relación médico-paciente, el aborto y la eutanasia, la genética y la reproducción
asistida, los transplantes de órganos, la investigación clínica, la justicia y los derechos
humanos? ¿Hay problemas de bioética que son particularmente relevantes para ciertos
países?

La bioética es una disciplina reciente pero ya tiene su propia historia. A continuación,

nos detendremos en algunas de las situaciones que le dieron origen y en su desarrollo
reciente para mostrar las transformaciones que ha sufrido y cómo ha llegado a abarcar
cuestiones como las recién mencionadas, muy diferentes unas de otras.

La bioética nace, básicamente, en el mundo anglosajón en los años 70. En una primera
etapa, son los problemas engendrados por las nuevas tecnologías médicas los que
plantean dilemas. Estas innovaciones incluyen desde los trasplantes de órganos -el
primer trasplante de corazón se realizó en 1967, disparando un fuerte cambio en la
conceptualización del criterio de muerte- hasta la reproducción asistida -en 1978 nace
Louise Brown, la primer bebé de probeta-, pasando por técnicas menos complejas pero
que igualmente generan perplejidad.

Situaciones más sutiles, como el profundo cambio que sufrieron algunas actitudes
sociales, influyeron en los inicios de la bioética. La caída de los absolutismos provocó la
horizontalización de las relaciones de poder y la instauración de regímenes
democráticos inauguró un nuevo tipo de relación entre los ciudadanos y sus
representantes políticos. En este contexto, la relación médico paciente atravesó grandes
transformaciones respecto de épocas pasadas. Cincuenta años atrás, el médico visitaba
la casa de la familia, conocía a todos sus miembros, sabía qué enfermedad había tenido
cada uno y, fundamentalmente, era una figura muy respetada. En las últimas décadas,
el proceso de cuidado y organización de la medicina se modificó sustancialmente: los
grandes hospitales comenzaron a tener un rol preponderante, se difundió la división del
trabajo médico por especialidades y la profesión médica se fue precarizando
gradualmente. Desapareció la figura del médico de familia. Muchos profesionales
comenzaron a trabajar en hospitales, a realizar continuas guardias o a atender a
innumerables pacientes en un tiempo muy limitado. Los médicos ya no inspiraron el
respeto y la admiración reverencial que despertaban en otros tiempos. Y los pacientes
comenzaron a dejar de ser tan pacientes. Mientras la autonomía de los médicos se
erosionaba, los pacientes reclamaban con más fuerza tener un lugar de peso en la toma
de decisiones que los afectaran.

Según Reiser, un historiador de la medicina, los cuestionamientos éticos en el ámbito de

la medicina clínica empezaron a surgir debido a la dificultad que encontraban los
médicos para tomar decisiones vinculadas con nuevas tecnologías. Así, resulta
significativo el caso del respirador artificial: hacia fines de la década del 50, este nuevo
recurso tecnológico trajo enormes beneficios y serios problemas. En ciertas situaciones,
permitía mantener a los pacientes con vida aunque en un estado de coma irreversible
que podía prolongarse por años. ¿Quién debía decidir si el paciente seguiría, o
no, conectado al respirador? ¿La decisión correspondía al médico? ¿A la familia? ¿En
qué fundamentos éticos debía basarse tal respuesta? Este tipo de planteo mostró la
necesidad de tomar decisiones que superaban la expertise médica o meramente técnica.

Posteriormente, casos como el de Karen Ann Quinlan (1976), una joven en coma
profundo, cuyos padres solicitaron permiso para retirarla del respirador artificial,
terminaron de poner de manifiesto que estas cuestiones planteaban problemas que
excedían el ámbito médico y requerían de otras voces y reflexiones.

De este modo, filósofos o bioeticistas, personas ajenas al mundo médico, comenzaron a

ocuparse de estos temas. Esta génesis introduce planteos en los que, básicamente, se
defiende al paciente, su autonomía y su poder de decisión frente al tradicional
paternalismo médico. Surgen entonces elementos de protección de los derechos de los
pacientes tales como el consentimiento informado; los poderes vitales que explicitan
qué clase de tratamientos se aceptan o rechazan en el caso de que el paciente no esté
en condiciones de hacerlo en sus últimos días de vida; o comités de ética, en los cuales
se puedan debatir casos dilemáticos teniendo en cuenta las necesidades, intereses y
valores de los pacientes involucrados. Así pues, los primeros análisis de la bioética se
centran fundamentalmente en el problema de la autonomía o del respeto por las
personas y los derechos de los pacientes.

Sin embargo, en la última década este tipo de análisis resulta insuficiente. En esta
segunda etapa, la bioética se torna cada vez más internacional y comienzan a adquirir
mayor relevancia planteos y discursos que antes no habían recibido tanta atención.
Aparecen en escena problemas relacionados con la justicia, el contexto o la
vulnerabilidad de ciertas poblaciones. En consecuencia, la bioética comienza a virar
hacia una ampliación de su temática. Se toma conciencia del peso de las diferencias
entre las diferentes culturas y sociedades y el impacto que esto puede tener en la salud
o el acceso a la misma. Se hace evidente que las respuestas que pueden ser válidas para
una sociedad no son aceptables para otras.

Frente a esto, una estrategia parece ser la de "distribuir" problemas. Para ello se asignan
determinados interrogantes que plantea la bioética a determinados países. Por ejemplo,
con frecuencia se escucha que los países industrializados deberían trabajar sobre
clonación, células germinales o cuestiones de genética. Estos parecen ser los problemas
que dichas sociedades enfrentan y ellas parecen ser las más indicadas para tratarlas.

Pero, ¿es así?

Lo sexy y lo aburrido en la bioética

Explorando esta propuesta en un artículo publicado en la revista Perspectivas

Bioéticas en 1996, escrito en co-autoría por F.Luna-ALF.Salles, cuestionamos esta
estrategia que identifica problemas con países y señalamos la existencia de dos tipos de
asuntos en bioética, así como su vinculación. Los denominamos, no muy
académicamente, problemas sexies y problemas aburridos.
La idea no era brindar una clasificación taxativa o exhaustiva, sino plantear una
distinción en función de ciertas características que se asocian con cada uno de este tipo
de cuestiones. Los problemas sexies corresponden, por ejemplo, a las técnicas de
reproducción asistida, al proyecto genoma humano, la investigación en células
germinales o la clonación de los embriones humanos. Actualmente podemos incluir
técnicas como crispr-cas 9, que pueden alterar el linaje; el uso de la inteligencia artificial
o los usos de la información como el Big Data. ¿Por qué resultan sexies? Porque seducen,
inmediatamente atraen y llevan a una toma de decisión a favor o en contra. Son temas
que fascinan a la prensa y por eso les dedica ríos de tinta. Tienen una especial conexión
con la ciencia, la tecnología y sus últimos adelantos. Están inmersas en el hechizo de las
realizaciones científicas: de un lado, generan embeleso y curiosidad y, del otro, asustan.
Ponen de manifiesto el poder del hombre, sus posibilidades de alterar la naturaleza,
traspasar límites antes inimaginables: desde lograr que mujeres post-menopáusicas
tengan hijos hasta repetir seres idénticos. Estos parecen ser los problemas que,
teóricamente, atañen a muchos países industrializados.

No sucede lo mismo con el segundo tipo de problemas, que incluyen cuestiones tales
como la relación médico-paciente, los comités y los códigos de ética, la noción y práctica
del consentimiento informado, el respeto a los derechos reproductivos o la distribución
de recursos. Son problemas aburridos. Se trata de planteos comunes, no rimbombantes,
situaciones que se presentan a diario, como la falta de camas para atender a una
persona o un médico o médica que oculta el diagnóstico a su paciente. Estas son
cuestiones alejadas de la ciencia. Representan la vulnerabilidad de las relaciones
humanas, las dificultades para mejorarlas, las fragilidades de las personas. Nos
enfrentan con nuestros límites, con las eternas dificultades que surgen para lograr la
justicia y la honestidad en los vínculos entre las personas. No concitan la atención de la
prensa que, por lo general, las ignora; justamente, por ser aburridas, cotidianas y quizás,
irresolubles. Estos problemas le interesan, en cambio, al equipo de salud, a quienes
están en las trincheras y los viven como lacerantes problemas cotidianos. Parecen ser
los problemas básicos de los que deben ocuparse nuestros países.

El caso de la genética

Pero, ¿acaso no es cierto que existen algunos temas que determinadas sociedades
deben abordar? Tomemos por ejemplo la genética, cuyo desarrollo e implementación
se da principalmente en muchos países industrializados.

La genética indudablemente constituye un problema sexy. Ilustra el poderío del hombre

frente a la naturaleza y la posibilidad de continuar alterándola y modificándola. Puede
involucrar desde el nuevo diagnóstico genético de una enfermedad desconocida hasta
la posibilidad de realizar mejoramientos genéticos –brindar mayores inmunidades y
evitar enfermedades– o investigación genética en línea germinal –esto es, la posibilidad
de alterar genéticamente no sólo a un futuro hijo sino a sus futuras generaciones. Por
ejemplo la nueva tecnología del crisp-cas9 y la posibilidad de uso en línea germinal. Se
trata de una técnica fácil y simple lo cual tiene como consecuencia que son muchos los
que pueden tener acceso a ello con la dificultad de regular esto adecuadamente.
Es posible que el desarrollo de la genética produzca una verdadera revolución en el
tratamiento y terapéutica de muchas enfermedades.

También plantea una serie de problemas respecto del desequilibrio que genera tanta
información. En una primera etapa tendremos mucha más información que
posibilidades preventivas o terapéuticas con la impotencia que esto implica. Sabremos
que, en el futuro, padeceremos cierta enfermedad y no podremos hacer nada al
respecto. ¿Cómo debemos manejar este conocimiento? En muchos casos, puede ofrecer
datos sobre diferentes miembros de la familia con las divergencias y los conflictos que
ello puede implicar. Por otra parte, la genética, en la mayoría de las ocasiones, brinda
probabilidades y no certezas. El desarrollo de ciertas enfermedades dependerá de
múltiples factores como el medio ambiente, la alimentación o el estrés. La información
genética también conlleva el riesgo de discriminación y estigmatización. Para poder
comprender cabalmente la naturaleza y el impacto de la misma se necesita educación,
así como políticas específicas que impidan que este tipo de información caiga en manos
de empleadores abusivos o compañías de seguros de vida o de salud.

Estos son algunos de los problemas que plantea la genética. A primera vista, podría
parecer que estas cuestiones no son relevantes para países en desarrollo con
necesidades básicas insatisfechas y otras prioridades más urgentes. ¿Debemos entonces
dejar estas reflexiones en manos de los países del Norte –importar sus políticas y formas
de implementación– y preocuparnos por problemas más cercanos y acuciantes?

Pareciera que los problemas aburridos deberían resultarles lejanos a los países
industrializados. Son nuestros, nosotros deberíamos preocuparnos de la falta de
recursos, o la falta de insumos o respiradores en los hospitales. Sin embargo, esto no es
así. Los llamados países desarrollados siguen padeciendo problemas aburridos.
Considérese si no la situación de los Estados Unidos que, a pesar de la implementación
del Obamacare su población sin cobertura médica o con cobertura inadecuada sigue
siendo alta. Sobre todo porque el Presidente Trump está desmantelando lo hecho por
Obama. Tales idas y vueltas exhiben que no se trata de temas cerrados. Ellos no tienen
necesariamente resueltos sus temas aburridos. Tampoco es cierto que los desarrollos
tecnológicos no tengan impacto en los países en vías de desarrollo. La tecnología no
reconoce fronteras y sus desarrollos son rápidamente adoptados en todo el mundo.
Piénsese en algunos sofisticados diagnósticos genéticos que se practican en muchos
países de Latinoamérica o en las tecnologías de reproducción asistida como el ICSI (siglas
en inglés de “inyección intracitoplasmática de espermatozoides”), un método que fue
exportado a Latinoamérica a sólo tres años de su desarrollo. Pensar que nuestros países
están exentos de ciertas problemáticas tecnocientíficas es ilusorio.

No siempre las innovaciones científicas se dan en los países desarrollados. Un ejemplo

de ello, puede encontrarse en el nacimiento en 2016, en México, de un bebé a través de
reemplazo mitocondrial. Esta técnica implica utilizar información genética proveniente
de tres personas distintas: la madre, el padre y una donante de ADN mitocondrial. La
necesidad de reemplazar el ADN mitocondrial, en este caso en particular, se debió que
la madre era portadora de la enfermedad de Leigh, una enfermedad genética que afecta
el ADN mitocondrial y que llevó a la muerte de sus dos primeros hijos. La técnica consiste
en la extracción del núcleo del óvulo de la donante y la introducción del núcleo del óvulo
de la madre en el de la donante enucleado para luego llevar a cabo una fertilización in
vitro. El procedimiento fue llevado a cabo por el Dr. John Zhang, médico estadounidense
que viajó al país vecino para llevarlo a cabo.

En este ejemplo podemos observar la riqueza y los nuevos problemas que, de manera
constante, surgen en torno a la reproducción asistida y las nuevas tecnologías. Y cómo
las diferencias entre países no cuentan a la hora de proceder incorrectamente.

La reproducción asistida o los diagnósticos prenatales son un buen ejemplo de la

interacción que hay entre problemas sexies y aburridos. En ocasiones, esta conexión
genera otros problemas. La técnica puede ser la misma que se utiliza en los países
industrializados, pero el contexto es muy diferente. Por ejemplo durante décadas el
aborto estuvo prohibido y éstas técnicas permitidas, aún sin ellas-en algunos casos-
involucraban la realización de abortos.

Pretender trasplantar respuestas dadas por otras sociedades implica desconocer estas
tragedias cotidianas y conlleva una gran hipocresía. Ignorar la falta de respeto de los
derechos reproductivos, la falta de legislación sobre el aborto de fetos con serios
problemas genéticos, la cantidad de infertilidad secundaria, las consecuencias de los
abortos ilegales, las condiciones de pobreza y dificultad de acceso a la salud, resulta
inaceptable.

Evitar un pensamiento crítico local lleva a desconocer los problemas reales que estas
técnicas enfrentan en nuestros países. Indudablemente, hay una fuerte interacción
entre estas aburridas cuestiones de salud pública y algunos problemas sexies.

Así, aun si se concediera tal división de problemas por países, y se aceptara que los
países que desarrollan la tecnología son aquellos que deben brindar pautas éticas, la
estrategia falla porque la salida que pueden brindar determinados países no es aplicable
a otros. Es imposible trasplantar las respuestas brindadas "asépticamente". La respuesta
e implementación que brindan los Estados Unidos o Europa al problema de la genética
y a los diagnósticos antenatales difieren de la de nuestras sociedades, en las cuales, por
ejemplo, no existe la posibilidad de realizar un aborto de manera legal y en condiciones
seguras cuando el feto presenta serias malformaciones genéticas.

Lo que esta segunda etapa de la bioética pone de manifiesto es la necesidad de tener

en cuenta el contexto y las condiciones de las diversas poblaciones de una manera más
sutil. Hoy podemos ver cómo conviven en la reflexión bioética desde los derechos de los
pacientes –planteados en su primera etapa–, hasta las tecnologías de punta
impregnadas por las situaciones de contexto que, en muchas ocasiones, hablan de
vulnerabilidad, falta de recursos o derechos humanos. Así pues, en lo que concierne a la
bioética, nada de lo humano nos es ajeno.