FICHA FAMILIAR

I. DATOS GENERALES Niñas y Adoles- Adultos Adultos Adultos

N° Integrantes
de la Familia
TOTAL
DIRIS/DIRESA/ Niños centes Mayores Mayores Mayores
MR DE SALUD
GERESA
RED EE.SS.
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia Tiempo que Demora en Llegar al EE.SS. Fecha Responsable de la Visita
Visita Visita
Localidad Medio de Transporte de Mayor Uso
Distrito Tiempo de Residencia en el Domicilio Actual
Sector Residencias Anteriores
Área de Residencia Disponibilidad para Próximas Visitas
Teléfono o Celular Correo Electronico
Dirección de la Vivienda
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LO(S) INFORMANTE(S)
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza Idioma Predominante de la Familia Religión
SEGURO DE SALUD

(c) GRADO INSTRUCCIÓN

EDAD Y

(d) CONDICIÓN DE LA

ESSALUD/FF.AA./PNP
(a) PARENTESCO

(b) ESTADO CIVIL

SEXO

OCUPACIÓN
DNI / Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDOS(S) OCUPACION

Privado
Extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior
Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
Familia en Formación FECHAS DE
Familia en Expansión ELABORACIÓN
Amigos y Vecinos Programas Sociales Instit. Comunitarias
Con Nacimiento del Primer Hijo(a)

FAMILIA
Con Hijo(a) en Edad Pre Escolar
Trabajo Escuela
REALIZADO POR

Con Hijo(a) en Edad Escolar

Con Hijo(a) Adolescente
Con Hijo(a) en Edad Adulta Iglesia MINSA, ESSALUD Familiares

Familia en Dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstruida
Familia en Contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente Familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 - 11 años)
RIESGOS
Niña(o) Nacido Prematuro
Recién nacida(o) (< 28 Días)
Sin Identificación de Problemas Visuales y
Auditivos
Recién nacida(o) sin Documento Nacional de
Identidad
Niña(o) Con Vacunas Incompletas
Niña(o) < 6 Meses Sin Lactancia Materna
Exclusiva
Sin Evaluación de la Cavidad Bucal
Sin Sesiones de Estimulación Temprana
Niña(o) Sin Exámenes: Parásitos, RPR, Hb,
GyF, TSH.
Niña(o) ≤ 36 meses Sin Suplemento de
Multimicronutrientes y Hierro
Niña(o) Sin Control de Crecimiento y Desarrollo
Deserción Escolar / Bajo Rendimiento Escolar
Recién Nacida(o) de Parto Domiciliario
OBSERVACIONES:
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años)
N° RIESGOS
Sin Evaluación Nutricional
Sin Evaluación de Riesgo
Cardiovascular
Sin Evaluación de Riesgo
Cardiovascular
Sin Evaluación del Desarrollo Psicosocial
Sin Evaluación de la Agudeza Visual y
Auditiva
Sin Evaluación del Desarrollo Sexual
Sin Evaluación de la Cavidad Bucal
Sin Evaluación Física Postural
Adolesc. con Vacunas Incompletas
Participación en Pandillas / Delincuencia
Problem. de Conducta y/o Alimentac.
Deserción Escolar / Bajo Rendimiento
Escolar
Adolescente con Conducta Sexual de
Riesgo
ETAPA JOVEN (18 a 29 años)
N° RIESGOS
Sin Evaluación Nutricional
Joven con Vacunas Incompletas
Sin Evaluación del Desarrollo Psicosocial
Sin Identificación de Factores de Riesgo
de Enferm. No Transmisibles
Sin Identificación de Factores de Riesgo
de Enferm. Transmisibles
Sin Evaluación de la Cavidad Bucal
Sin Identificac. de Problem. Renales
Sin Evaluación de Riesgo
Cardiovascular
Mujer Sexualmente Activa sin
Papanicolaou Anual
Mujer/Hombre en Edad Reproductiva sin
Planificación Familiar
Participación en Pandillas / Delincuencia
Joven con Conducta Sexual de Riesgo
ETAPA ADULTO (30 a 59 años)
N° RIESGOS
Sin Evaluación Nutricional
Adulto con Vacunas Incompletas
Sin Identificación de Factores de Riesgo
de Enferm. No Transmisibles
Sin Identificación de Factores de Riesgo
de Enferm. Transmisibles
Sin Identificación de Factores de Riesgo
de Enferm. Ocupacionales
Sin Evaluación de la Cavidad Bucal
Mujer Sexualmente Activa sin
Papanicolaou Anual
Adulto con Conducta Sexual de Riesgo
Mujer ≥ 45 / Hombre ≥ 35 Años Sin
Examen de Colesterol
Mujer/Hombre en Edad Reproductiva sin
Planificación Familiar
Mamografía Bianual ≥ de 50 Años
Hombre > 50 Años Sin Evaluación de
Próstata
ETAPA ADULTO MAYOR (> 60 años)
N° RIESGOS
Sin Evaluación Nutricional
Sin Evaluación Mental
Sin Identificación de Factores de Riesgo
de Enferm. No Transmisibles
Sin Identificación de Factores de Riesgo
de Enferm. Transmisibles
Mujer Sexualmente Activa sin
Papanicolaou Anual (Hasta 65 Años)
Sin Evaluación Funcional
Sin Evaluación de la Cavidad Bucal
Déficit Visual y Auditivo
Adulto Mayor con Vacunas Incompletas
Mujer Sin Mamografía Bianual (Hasta los
69 Años)
Mujer / Hombre Sin Examen de
Colesterol
Mujer / Hombre Sin Eprueba de Sangre
Oculta en Heces
Hombre Sin Evaluación de Próstata
 DISCAPACIDAD GESTANTE N° FAMILIA
Sin Plan de Parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI
En sus Actividades Diarias Tiene Limitaciones de
N° Vacunas Incompletas ¿Usted y su Pareja Han Recibido Información Sobre Cómo ¿Las Costumbres, Relaciones, Normas, Pueden
Forma Permanente Para…
Sin Psicoprofilaxis Educar a sus Hijos? Modificarse Ante Determinadas Situaciones?
Sin Vigilancia Nutriconal ¿Se Acostumbra en la Familia que los varones Ayuden en
Moverse o Caminar, para Usar Brazos o Piernas ¿Su Hijo le Hace Preguntas o Pide Ayuda Cuando lo Necesita?
Sin / Incompleto CPN las Labores de la Casa?
Entender o Aprender Sin Evaluación de la Cavidad Bucal En los ültimos 12 Meses ¿Usted o Algún Miembro de su Familia ¿Alguna Vez a Ud. o Algún Miembro de su Familia le Han
Ver, Aún Usando Anteojos Sin Administarción de Suplemento (Hierro, Comió Menos o Dejó de Comer Porque No Había Suficiente Hecho Sentir Como Quien No Encaja por Causa de su
Oir, Aún Usando Audífonos Acido Fólico) Dinero Para la Comida? Vestido, Lengua, Etnicidad o Cultura?
Hablar o Comunicarse, Aún Usando el Lenguaje PUERPERA N° ¿Usted y Su Pareja Han Recibido Consejería de Suplementación ¿En Su Familia se Promueve la Disciplina y el
de Señas u Otros Sangrado Vaginal Abundante con Micronutrientes y Hierro? Cumplimiento de las Tareas Asignadas?
Relacionarse con los Demás por sus Sangrado Vaginal Con Mal Olor ¿Su Hijo(a) Tiene Metas, Obejtivos Claros y Sabe Cómo
Pensamientos, Sentimientos o Conductas Fiebre, Escalofríos Lograrlas? ¿Su Familia Cuenta con Espacios en la Vivienda que
Garanticen la Privacidad y la Intimidad en las Expresiones
Molestias para Orinar ¿Los Intereses y Necesidades de Cada Miembro Son Sexuales?
¿Cuál es el Origen de Esta(s) Limitacion(es)? N°
Dolor y Calor en Mamas Respetados Por la Familia?
Enfermedad Laboral OTROS RIESGOS N° En su Familia ¿Se Promueve la Transmisión de Experiencias y ¿En su Familia se Resuelven los Conflictos con
Genético / Congénito / De Nacimiento Riesgo de Exposición Solar Conocimientos en Forma Clara y Directa? Participación de sus Miembros?
Enfermedad Crónica Riesgo en el Trabajo En su Familia ¿Se Hace Difícil Demostrar Cariño Los Unos a Los ¿Algún Miembro de su Familia ha sido Víctima de
Accidente Laboral Riesgo de Consumo de Tabaco Otros? Violencia (Física, Psicológica, de Género)?
Accidente de Tránsito Tos y Flema más de 14 Días En su Familia ¿Se Promueve la Unión Entre sus Miembros? ¿Algún Miembro Familia ha Intentado Suicidarse?
Violencia Familiar o Política Riesgo de Sedentarismo Ante Situaciones Difíciles ¿Su Familia Busca Ayuda en Otras ¿En su Familia, el Padre o la Madre Hablan Libremente
Accidente Común en el o Fuera del Hogar Alergia a Medicamentos Personas o Instituciones? de la Sexualidad con los Hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Marca MATERIAL DE LAS Marca Marca ELIMINACIÓN DE Marca DISPOSICIÓN DE Marca SERVICIOS EN EL
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO MATERIAL DEL TECHO X
X PAREDES X EXCRETAS X BASURA X DOMICILIO
S/. Madera Madera, Estera Calamina Aire Libre Carro Recolector Teléfono
(Mensual) Parquet Adobe o Tapia Madera, Tejas Asequia, Canal A Campo Abierto Internet
Marca Losetas Cemento / Ladrillo Material Noble Red Pública Al Río Cable
AGUA DE CONSUMO X Cemento / Ladrillo Quincha (Caña con Barro), Eternit o Fibra de Cemento Letrina Se Entierra, Quema Electricidad
Agua Con Tratamiento Tierra Piedra con Barro Paja, Hojas Pozo Séptico En Un Pozo Agua, Desagüe
Agua Sin Tratamiento Otros Otros Caña o esteras con Barro Otros Otros Otros
Marca COMBUSTIBLE PARA Marca CONSERVACIÓN DE Marca VIVIENDA CON INFRAESTR. SI DESCRIBIR:
ABASTECIMIENTO DE AGUA X
COCINAR X ALIMENTOS X EN RIESGO NO
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
Leña A Temperatura Ambiente PRESENCIA VECTORES EN SI DESCRIBIR: Lluvias, Inundaciones
Red Pública Dentro de la Vivienda Carbón Refrigeradora LA VIVIENDA NO Basural Junto a la Vivienda
Bosta En Recipiente Sin Tapa Inservibles Junto a la Vivienda
TENENCIA DE ANIMALES
Gas, Electricidad En Recipiente Con Tapa Inservibles Junto a la Vivienda
Red Pública Fuera de la Vivienda N° PERSONAS POR Marca DISPONIBILIDAD DE Marca Marca VACUNAS Humos o Vapores de Productos Químicos de
X X
TIPO DE ANIMAL X
HABITACION TRANSPORTE PROPIO SI NO Fábricas, Industrias o Minería.
Automóvil Mascota: Perro, Gato Riesgo de Derrumbes, Huaycos
Pozo, Cisterna De 1 a 3 Miembros
Bicicleta De Importancia Económica: Cabras, Carneros, Cerdos, Vacas, Pandillaje, Delincuencia
Motocicleta Aves de Corral Alcoholismo, Drogadicción
Río, Acequia De 4 Miembros a Más
Otro Convive con los Animales Dentro de la Vivienda Sin Alumbrado Público
Familia Cuenta con Mochila de Emergencia SI NO Su Vivienda ¿Cuenta C/ Espacios Destinados al Almacenam., Conservac., Manipulac. y Consumo de Alimentos? SI NO Pistas No Asfaltadas
Familia Cuenta con Botiquín de Emergencia SI NO Su Cocina ¿Cuenta con Sistema de Eliminación del Humo de Cocina o Ventilación? SI NO Vectores (Mosquitos, Zancudos, Roedores, etc.
 PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCION I. SALUD INDIVIDUAL (Comprende los Paquetes de Atención Integral por Etapas de Vida)

RIESGO / PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN .…/…./.... .…/…./.... .…/…./.... .…/…./....

II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (Comprende las Funciones Básicas: Cuidado, Afecto, Expresión de la Sexualidad, Socialización Estatus Social, y las Funciones Según sus Relaciones
EJE DE INTERVENCION
Internas: Comunicación, Cohesión, Permeabilidad, Rol, Adaptabilidad y Armonía)
RIESGO / PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN .…/…./.... .…/…./.... .…/…./.... .…/…./....

III. CONDICONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (Comprende las Características de la Vivienda, Eliminación de Excretas, Tenencia de Animales, Aguas Estancadas, Vectores,
EJE DE INTERVENCION
Pandillaje y Otros Alrededor de la Vivienda))
RIESGO / PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN .…/…./.... .…/…./.... .…/…./.... .…/…./....
 TOTAL

Próxima
Visita

O DE SALUD
Sin Seguro

O CIVIL: Soltera/o
ta (SI) y Superior
(> 60 años)
N°
NO

Marca
X

Marca
X
VACIONES

Relaciones

VACIONES

s, Vectores,

VACIONES