CAPÍTULO 39 - Adrenocorticosteroides y Antagonistas de La Corteza Suprarrenal

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Farmacología básica y clínica, 14e
CAPÍTULO 39: Adrenocorticosteroides y antagonistas de la corteza suprarrenal
George P. Chrousos
CASO DE ESTUDIO
CASO DE ESTUDIO
Un hombre de 19 años se queja de anorexia, fatiga, mareos y pérdida de peso durante 8 meses. La médico que realiza el examen descubre
hipotensión postural y vitiligo moderado (áreas despigmentadas de la piel), y lo somete a exámenes de sangre de rutina. Ella encuentra
hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis, y sospecha de la enfermedad de Addison. Ella realiza una prueba de estimulación estándar ACTH 1–24,
que revela una respuesta de cortisol plasmático insuficiente, compatible con la insuficiencia suprarrenal primaria. Se hace el diagnóstico de la
enfermedad autoinmune de Addison, y el paciente debe comenzar el reemplazo de las hormonas que él mismo no puede producir. ¿Cómo se debe
tratar a este paciente? ¿Qué precauciones debería tomar?
Las hormonas adrenocorticales naturales son moléculas esteroides producidas y liberadas por la corteza suprarrenal. La deficiencia de hormonas
adrenocorticales causa los signos y síntomas de la enfermedad de Addison. La producción en exceso causa el síndrome de Cushing. Ambos
corticosteroides, naturales y sintéticos, se usan para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la función suprarrenal. También se usan —más a
menudo y en dosis mucho mayores— para el tratamiento de una variedad de trastornos inflamatorios e inmunológicos.
La secreción de esteroides adrenocorticales, en especial los glucocorticoides, está controlada por la liberación en la hipófisis de la corticotropina
(ACTH, corticotropin) (véase capítulo 37). La corticotropina se extrae de una proteína más grande sintetizada en la glándula hipofisaria, la
proopiomelanocortina (POMC, proopiomelanocortin). La secreción de la aldosterona hormonal que retiene la sal está en primer lugar bajo la
influencia de la angiotensina circulante y el potasio. La corticotropina tiene algunas acciones que no dependen de su efecto en la secreción
adrenocortical. Sin embargo, su valor farmacológico como un agente antiinflamatorio, y su uso en las pruebas de la función suprarrenal, dependen de
su acción secretora. Aquí su farmacología sólo se examina brevemente.
Los inhibidores de la síntesis, o antagonistas de la acción de los esteroides adrenocorticales, son importantes en el tratamiento de varias condiciones.
Estos agentes se describen al final de este capítulo.
ADRENOCORTICOSTEROIDES
La corteza suprarrenal libera una gran cantidad de esteroides en la circulación. Algunos tienen una actividad biológica mínima y funcionan
principalmente como precursores, y hay algunos para los que no se ha establecido función alguna. Los esteroides hormonales se pueden clasificar
como aquellos que tienen efectos importantes sobre el metabolismo intermedio y la función inmune (glucocorticoides), los que tienen
esencialmente actividad de retención de sal (mineralocorticoides) y los que tienen actividad androgénica o estrogénica (véase capítulo 40). En
humanos el principal glucocorticoide es el cortisol, y el mineralocorticoide más importante es la aldosterona. Cuantitativamente, la
dehidroepiandrosterona (DHEA, dehydroepiandrosterone) en su forma sulfatada (DHEAS) es el principal andrógeno suprarrenal. Sin embargo, la
DHEA y otros dos andrógenos suprarrenales, la androstenediona y el androstenediol, son andrógenos débiles y el androstenediol es un potente
estrógeno. La androstenediona se puede convertir en testosterona y estradiol en los tejidos extrasuprarrenales (figura 39–1). Los andrógenos
suprarrenales constituyen los principales precursores endógenos del estrógeno en mujeres después de la menopausia, y en pacientes más jóvenes en
quienes la función ovárica es deficiente o está ausente.
FIGURA 39–1
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Esquema de las principales vías en la biosíntesis de la hormona adrenocortical. Los principales productos secretores están subrayados. La
CAPÍTULO 39: Adrenocorticosteroides y antagonistas de la corteza suprarrenal, George P. Chrousos Page 1 / 25
pregnenolona es el principal precursor de la corticosterona y la aldosterona, y la 17hidroxipregnenolona es el principal precursor del cortisol. Las
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enzimas y cofactores de las reacciones que progresan hacia abajo en cada columna se muestran a la izquierda, y entre las columnas en la parte
superior de la figura. Cuando una enzima particular es deficiente, la producción de hormonas se bloquea en los puntos indicados por las barras
estrógeno. La androstenediona se puede convertir en testosterona y estradiol en los tejidos extrasuprarrenales (figura 39–1). Los andrógenos
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suprarrenales constituyen los principales precursores endógenos del estrógeno en mujeres después de la menopausia, y en pacientes más jóvenes en
quienes la función ovárica es deficiente o está ausente.
FIGURA 39–1
Esquema de las principales vías en la biosíntesis de la hormona adrenocortical. Los principales productos secretores están subrayados. La
pregnenolona es el principal precursor de la corticosterona y la aldosterona, y la 17hidroxipregnenolona es el principal precursor del cortisol. Las
enzimas y cofactores de las reacciones que progresan hacia abajo en cada columna se muestran a la izquierda, y entre las columnas en la parte
superior de la figura. Cuando una enzima particular es deficiente, la producción de hormonas se bloquea en los puntos indicados por las barras
sombreadas.
(Reproducida con permiso de Ganong WF. Review of Medical Physiology. 22nd ed. McGrawHill; 2005. Copyright © The McGrawHill Companies,
Inc.)
GLUCOCORTICOIDES QUE OCURREN NATURALMENTE; CORTISOL (HIDROCORTISONA)
Farmacocinética
El cortisol (también llamado hidrocortisona, compuesto F) ejerce una amplia gama de efectos fisiológicos, incluida la regulación del metabolismo
intermedio, la función cardiovascular, el crecimiento, y la inmunidad. Su síntesis y secreción están estrechamente reguladas por el sistema nervioso
central, que es muy sensible a la retroalimentación negativa del cortisol circulante y los glucocorticoides exógenos (sintéticos). El cortisol se sintetiza a
partir del colesterol (como se muestra en figura 39–1). Los mecanismos que controlan su secreción se discuten en el capítulo 37.
La velocidad de secreción sigue un ritmo circadiano (figura 39–2), regido por pulsos de ACTH que alcanzan su punto máximo en las primeras horas de
la mañana y después de las comidas. En el plasma, el cortisol se une a las proteínas circulantes. La globulina de unión a corticosteroides (CBG,
corticosteroidbinding globulin), una globulina α2 sintetizada por el hígado, se une aproximadamente al 90% de la hormona circulante en condiciones
normales. El resto está libre (alrededor de 5–10%) o está poco ligado a la albúmina (alrededor de 5%), y está disponible para ejercer su efecto sobre las
células blanco. Cuando los niveles plasmáticos de cortisol superan los 20–30 mcg/dL, la CBG se satura y la concentración de cortisol libre aumenta con
rapidez. La CBG aumenta en el embarazo con la administración de estrógenos, y en el hipertiroidismo. Éste se reduce por el hipotiroidismo, por
defectos genéticos en la síntesis, y por estados de deficiencia de proteínas. La albúmina tiene una gran capacidad pero baja afinidad por el cortisol y,
para fines prácticos, el cortisol unido a la albúmina debe considerarse libre. Los corticosteroides sintéticos, como la dexametasona, están en gran
parte más ligados a la albúmina que al CBG.
FIGURA 39–2
Variación circadiana en el cortisol plasmático a lo largo del día de 24 horas (panel superior). La sensibilidad de los tejidos a los glucocorticoides
también es circadiana, pero inversa a la del cortisol, con baja sensibilidad al final de la mañana y alta sensibilidad por la tarde y temprano en la noche
(panel inferior). La sensibilidad de los tejidos a los glucocorticoides está relacionada inversamente con la acetilación del receptor de glucocorticoides
(GR, glucocorticoid receptor) por el factor de transcripción CLOCK; el receptor acetilado tiene actividad transcripcional disminuida.
para fines prácticos, el cortisol unido a la albúmina debe considerarse libre. Los corticosteroides sintéticos, como la dexametasona, están en gran
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parte más ligados a la albúmina que al CBG.
FIGURA 39–2
Variación circadiana en el cortisol plasmático a lo largo del día de 24 horas (panel superior). La sensibilidad de los tejidos a los glucocorticoides
también es circadiana, pero inversa a la del cortisol, con baja sensibilidad al final de la mañana y alta sensibilidad por la tarde y temprano en la noche
(panel inferior). La sensibilidad de los tejidos a los glucocorticoides está relacionada inversamente con la acetilación del receptor de glucocorticoides
(GR, glucocorticoid receptor) por el factor de transcripción CLOCK; el receptor acetilado tiene actividad transcripcional disminuida.
(Adaptada con permiso de Nader N, Chrousos GP, Kino T, et al. Interactions of the circadian CLOCK system and the HPA axis. Trends Endocrinol
Metab 2010;21:277. Copyright Elsevier.)
La semivida del cortisol en la circulación es normalmente de 60–90 minutos; puede aumentar cuando se administra la hidrocortisona (la preparación
farmacéutica del cortisol) en grandes cantidades, o cuando hay estrés, hipotiroidismo o enfermedad hepática. Sólo 1% del cortisol se excreta
inalterado en la orina como cortisol libre; alrededor de 20% del cortisol se convierte en cortisona por la 11hidroxiesteroide deshidrogenasa en el
riñón y otros tejidos con receptores mineralocorticoides antes de llegar al hígado (véase a continuación). La mayoría del cortisol se metaboliza en el
hígado. Cerca de un tercio del cortisol producido diariamente se excreta en la orina como metabolitos de dihidroxicetona, y se mide como 17
hidroxiesteroides (consúltese figura 39–3 para la numeración del carbono). Muchos metabolitos del cortisol se conjugan en el hígado con el ácido
glucurónico, o sulfato, en los hidroxilos C3 y C21 respectivamente, y luego se excretan en la orina.
FIGURA 39–3
Estructuras químicas de varios glucocorticoides. Los derivados sustituidos con acetónido (p. ej., el acetónido de triamcinolona) tienen una mayor
actividad superficial y son útiles en dermatología. La dexametasona es idéntica a la betametasona, excepto por la configuración del grupo metilo en
C16: en la betametasona es beta (se proyecta hacia arriba desde el plano de los anillos); en la dexametasona es alfa.
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Estructuras químicas de varios glucocorticoides. Los derivados sustituidos con acetónido (p. ej., el acetónido de triamcinolona) tienen una mayor
actividad superficial y son útiles en dermatología. La dexametasona es idéntica a la betametasona, excepto por la configuración del grupo metilo en
C16: en la betametasona es beta (se proyecta hacia arriba desde el plano de los anillos); en la dexametasona es alfa.
En algunas especies (p. ej., las ratas), la corticosterona es el glucocorticoide principal. Está ligada menos firmemente a la proteína y, por tanto, se
metaboliza con más rapidez. Los caminos de su degradación son similares a aquellos del cortisol.
Farmacodinámica
A. Mecanismo de acción
La mayoría de los efectos conocidos de los glucocorticoides están mediados por receptores intracelulares de glucocorticoides ampliamente
distribuidos. Estas proteínas son miembros de la superfamilia de receptores nucleares, que incluye esteroides, esteroles (vitamina D), tiroides, ácido
retinoico y muchos otros receptores con ligandos desconocidos o inexistentes (receptores huérfanos). Todos estos receptores interactúan con los
promotores —y regulan la transcripción de— genes blanco (figura 39–4). En ausencia del ligando hormonal, los receptores de glucocorticoides son
principalmente citoplásmicos, en complejos oligoméricos con proteínas chaperonas de choque térmico (hsp). Las más importantes de éstas son dos
moléculas de hsp90, aunque otras proteínas (p. ej., Hsp40, hsp70, FKBP5) también están implicadas. La hormona libre del plasma y el líquido
intersticial ingresan a la célula y se unen al receptor, induciendo cambios conformacionales que le permiten disociarse de las proteínas de choque
térmico y dimerizar. Entonces, el complejo receptor dimérico unido por ligando se transporta activamente al núcleo, donde interactúa con el DNA y las
proteínas nucleares. Como un homodímero, se une a los elementos receptores glucocorticoides (GREs, glucocorticoid receptor elements) en los
promotores de genes de respuesta. El GRE se compone de dos secuencias palindrómicas, que se unen al dímero del receptor de la hormona.
FIGURA 39–4
Un modelo de la interacción de un esteroide, S (p. ej., el cortisol), y su receptor R, y los eventos posteriores en una célula blanco. El esteroide está
presente en la sangre en forma unida a la globulina fijadora de corticosteroides (CBG, corticosteroidbinding globulin), pero entra a la célula como una
molécula libre. El receptor intracelular se une a proteínas estabilizadoras, que incluyen dos moléculas de proteína de choque térmico 90 (hsp90, heat
shock protein 90) y varias otras que incluyen FKBP5, denominadas “X” en la figura. Este complejo receptor es incapaz de activar la transcripción.
Cuando el complejo se une a una molécula de cortisol, se crea un complejo inestable y se liberan la hsp90 y las moléculas asociadas. El complejo
receptor de esteroides ahora se puede dimerizar, ingresar al núcleo, unirse a un elemento de respuesta a glucocorticoides (GRE, glucocorticoid
response element) en la región reguladora del gen, y regular la transcripción por la RNA polimerasa II y los factores de transcripción asociados. Una
variedad de factores reguladores (no mostrados) pueden participar para facilitar (coactivadores) o inhibir (correpresores) la respuesta a los
esteroides. El mRNA resultante se edita y se exporta al citoplasma, para la producción de proteína que produce la respuesta hormonal final. Una
alternativa a la interacción del complejo esteroidereceptor con un GRE es una interacción y alteración de la función de otros factores de transcripción,
como el NFκB en el núcleo de las células.
variedad de factores reguladores (no mostrados) pueden participar para facilitar (coactivadores) o inhibir (correpresores) la respuesta a los
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esteroides. El mRNA resultante se edita y se exporta al citoplasma, para la producción de proteína que produce la respuesta hormonal final. Una
alternativa a la interacción del complejo esteroidereceptor con un GRE es una interacción y alteración de la función de otros factores de transcripción,
como el NFκB en el núcleo de las células.
Además de unirse a los GRE, el receptor unido por ligando también forma complejos, e influye en la función de otros factores de transcripción, como
AP1 y el factor nuclear kappaB (NFκB, nuclear factor kappaB), que actúan sobre promotores que no contienen GRE, para contribuir a la regulación
de la transcripción de sus genes de respuesta. Estos factores de transcripción tienen amplias acciones sobre la regulación de factores de crecimiento,
citocinas proinflamatorias, etc., y en gran medida median los efectos anticrecimiento, antiinflamatorios e inmunosupresores de los glucocorticoides.
Se han identificado dos genes para el receptor de corticoides: uno que codifica el receptor de glucocorticoides clásico (G R) y el otro que codifica el
receptor de mineralocorticoides (M R, mineralocorticoid receptor). El corte y empalme alternativo del premRNA del receptor de glucocorticoides
humanos genera dos isoformas altamente homólogas, denominadas hGRα y hGRβ. El GRα humano es el receptor clásico de glucocorticoides activado
por ligandos que, en el estado hormonaligando, modula la expresión de genes que responden a los glucocorticoides. Por el contrario, el hGRβ no se
une a los glucocorticoides y es transcripcionalmente inactivo. Sin embargo, el hGRβ es capaz de inhibir los efectos del hGRα activado por hormonas en
genes sensibles a los glucocorticoides, desempeñando el papel de un inhibidor endógeno fisiológicamente relevante de la acción de los
glucocorticoides. Recientemente se ha demostrado que las dos transcripciones alternativas hGR tienen ocho diferentes sitios de iniciación traslacional
—es decir, en una célula humana pueden haber hasta 16 isoformas GRα y GRβ, que pueden formar hasta 256 homodímeros y heterodímeros con
diferentes actividades de transcripción, y posiblemente de no transcripción—. Esta variabilidad sugiere que esta importante clase de receptores de
esteroides posee actividades estocásticas complejas. Además, las mutaciones raras en las hGR pueden dar como resultado una resistencia a los
glucocorticoides parciales. Las personas afectadas tienen aumentada la secreción de ACTH debido a una retroalimentación hipofisaria reducida, y
anomalías endocrinas adicionales (véase más abajo).
El prototipo de isoforma de GR está compuesto por aproximadamente 800 aminoácidos y se puede dividir en tres dominios funcionales (véase figura
2–6). El dominio de unión a glucocorticoides está ubicado en el terminal carboxilo de la molécula. El dominio de unión al DNA se encuentra en el medio
de la proteína, y contiene nueve residuos de cisteína. Esta región se pliega en una estructura de “dos dedos”, estabilizada por iones de zinc
conectados a cisteínas para formar dos tetraedros. Esta parte de la molécula se une a los GRE que controlan la acción de los glucocorticoides, en los
genes regulados por éstos. Los dedos de zinc representan la estructura básica mediante la cual el dominio de unión al DNA reconoce secuencias
específicas de ácido nucleico. El dominio aminoterminal está implicado en la actividad de transactivación del receptor, y aumenta su especificidad.
La interacción de los receptores de glucocorticoides con los GRE, u otros factores de transcripción, se ve facilitada o inhibida por varias familias de
proteínas, llamadas correguladoras de receptores de esteroides, divididas en coactivadoras y correpresoras. Las correguladoras hacen esto sirviendo
como puentes entre los receptores y otras proteínas nucleares, y expresando actividades enzimáticas como la histona acetilasa o la desacetilasa, que
alteran la conformación de los nucleosomas y la transcripción de los genes.
Entre 10 y 20% de los genes expresados en una célula están regulados por glucocorticoides. El número y la afinidad de receptores para la hormona, el
complemento de factores de transcripción y correguladores, y los eventos posteriores a la transcripción, determinan la especificidad relativa de las
acciones de estas hormonas en varias células. Los efectos de los glucocorticoides se deben principalmente a las proteínas sintetizadas a partir del
específicas de ácido nucleico. El dominio aminoterminal está implicado en la actividad de transactivación del receptor, y aumenta su especificidad.
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La interacción de los receptores de glucocorticoides con los GRE, u otros factores de transcripción, se ve facilitada o inhibida por varias familias de
proteínas, llamadas correguladoras de receptores de esteroides, divididas en coactivadoras y correpresoras. Las correguladoras hacen esto sirviendo
como puentes entre los receptores y otras proteínas nucleares, y expresando actividades enzimáticas como la histona acetilasa o la desacetilasa, que
alteran la conformación de los nucleosomas y la transcripción de los genes.
Entre 10 y 20% de los genes expresados en una célula están regulados por glucocorticoides. El número y la afinidad de receptores para la hormona, el
complemento de factores de transcripción y correguladores, y los eventos posteriores a la transcripción, determinan la especificidad relativa de las
acciones de estas hormonas en varias células. Los efectos de los glucocorticoides se deben principalmente a las proteínas sintetizadas a partir del
mRNA transcrito de sus genes blanco.
Algunos de los efectos de los glucocorticoides se pueden atribuir a su unión a receptores mineralocorticoides. De hecho, los MR unen la aldosterona y
el cortisol con similar afinidad. Un efecto mineralocorticoide, de los niveles más altos de cortisol en algunos tejidos (p. ej., riñón, colon, glándulas
salivales), se evita mediante la expresión de la 11βhidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, la enzima responsable de la biotransformación a su
derivado 11ceto (cortisona), que tiene una acción mínima sobre los receptores de aldosterona.
El GR también interactúa con otros reguladores de la función celular. Una de estas moléculas es la CLOCK/BMAL1, un dímero del factor de
transcripción expresado en todos los tejidos, y que genera el ritmo circadiano de la secreción de cortisol (figura 39–2) en el núcleo supraquiasmático
del hipotálamo. La CLOCK es una acetiltransferasa que acetila la región bisagra del GR, neutraliza su actividad transcripcional y, por tanto, hace que los
tejidos objeto sean resistentes a los glucocorticoides. Como se muestra en el panel inferior de la figura 39–2, el ritmo de sensibilidad del tejido blanco
de glucocorticoides generado está en fase inversa al de las concentraciones circulantes de cortisol, lo que explica la mayor sensibilidad del organismo
a la administración nocturna de glucocorticoides. El GR también interactúa con el NFκB, un regulador de la producción de citocinas y otras moléculas
involucradas en la inflamación.
Los efectos inmediatos, como la supresión de la retroalimentación inicial de la ACTH hipofisaria, se producen en minutos, y son demasiado rápidos
para ser explicados sobre la base de la transcripción génica y la síntesis de proteínas. No se sabe cómo están mediados estos efectos. Entre los
mecanismos propuestos están los efectos directos sobre los receptores de la membrana celular de la hormona, o los efectos no genómicos del clásico
receptor de glucocorticoides unido a la hormona. Los supuestos receptores de membrana podrían ser completamente diferentes de los receptores
intracelulares conocidos. Por ejemplo, estudios recientes en ratas implican receptores de membrana acoplados a la proteína G en la respuesta de
neuronas glutamatérgicas a glucocorticoides. Además, se ha demostrado que todos los receptores de esteroides (excepto los MR) tienen diseños de
palmitoilación, que permiten la adición enzimática de palmitato y una mayor localización de los receptores en las proximidades de las membranas
plasmáticas. Tales receptores están disponibles para interacciones directas y efectos sobre diversas proteínas citoplásmicas, o asociados a la
membrana sin la necesidad de entrar en el núcleo e inducir acciones transcripcionales.
B. Efectos fisiológicos
Los glucocorticoides tienen efectos generalizados porque influyen en la función de la mayoría de las células del cuerpo. Las principales consecuencias
metabólicas de la secreción o administración de glucocorticoides se deben a las acciones directas de estas hormonas en la célula. Sin embargo,
algunos efectos importantes son el resultado de respuestas homeostáticas por la insulina y el glucagón. Aunque muchos de los efectos de los
glucocorticoides están relacionados con la dosis, y se magnifican cuando se administran grandes cantidades para fines terapéuticos, también existen
otros —llamados efectos permisivos— sin los cuales muchas funciones normales se vuelven deficientes. Por ejemplo, la respuesta de los músculos
lisos vasculares y bronquiales a las catecolaminas disminuye en ausencia del cortisol, y se restablece mediante cantidades fisiológicas de este
glucocorticoide. De manera similar, las respuestas lipolíticas de las células grasas a las catecolaminas, ACTH y la hormona del crecimiento, se atenúan
en ausencia de glucocorticoides.
C. Efectos metabólicos
Los glucocorticoides tienen importantes efectos asociados a las dosis en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Los mismos efectos son
responsables de algunas de las graves consecuencias adversas relacionadas a su uso en dosis terapéuticas. Los glucocorticoides estimulan y son
necesarios para la gluconeogénesis y la síntesis del glucógeno en ayunas. Estimulan la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, la glucosa6fosfatasa y la
glucógeno sintasa, y la liberación de aminoácidos en el curso del catabolismo muscular.
Los glucocorticoides aumentan los niveles de glucosa sérica y, por tanto, estimulan la liberación de insulina, pero inhiben la captación de glucosa por
las células musculares, mientras que estimulan la lipasa sensible a las hormonas y, de este modo, la lipólisis. El aumento de la secreción de insulina
estimula la lipogénesis y en menor grado inhibe la lipólisis, lo que lleva a un aumento neto de la deposición de grasa combinada, con una mayor
liberación de ácidos grasos y glicerol en la circulación.
Los resultados netos de estas acciones son más evidentes en el estado de ayuno, cuando el suministro de glucosa a partir de la gluconeogénesis, la
liberación de aminoácidos del catabolismo muscular, la inhibición de la captación de glucosa periférica, y la estimulación de la lipólisis, contribuyen al
mantenimiento de un suministro adecuado de glucosa al cerebro.
glucógeno sintasa, y la liberación de aminoácidos en el curso del catabolismo muscular. Access Provided by:
Los glucocorticoides aumentan los niveles de glucosa sérica y, por tanto, estimulan la liberación de insulina, pero inhiben la captación de glucosa por
las células musculares, mientras que estimulan la lipasa sensible a las hormonas y, de este modo, la lipólisis. El aumento de la secreción de insulina
estimula la lipogénesis y en menor grado inhibe la lipólisis, lo que lleva a un aumento neto de la deposición de grasa combinada, con una mayor
liberación de ácidos grasos y glicerol en la circulación.
Los resultados netos de estas acciones son más evidentes en el estado de ayuno, cuando el suministro de glucosa a partir de la gluconeogénesis, la
liberación de aminoácidos del catabolismo muscular, la inhibición de la captación de glucosa periférica, y la estimulación de la lipólisis, contribuyen al
mantenimiento de un suministro adecuado de glucosa al cerebro.
D. Efectos catabólicos y antianabólicos
Aunque los glucocorticoides estimulan la síntesis de RNA y proteínas en el hígado, tienen efectos catabólicos y antianabólicos en el tejido linfático y
conectivo, los músculos, la grasa periférica y la piel. Las cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides conducen a una disminución de la masa
muscular, a la debilidad y al adelgazamiento de la piel. Los efectos catabólicos y antianabólicos en el hueso son la causa de la osteoporosis en el
síndrome de Cushing, e imponen una gran limitación en el uso terapéutico de los glucocorticoides a largo plazo. En los niños, los glucocorticoides
reducen el crecimiento. Este efecto se puede prevenir, de manera parcial, con la administración de la hormona del crecimiento en dosis altas, pero
este uso de la hormona del crecimiento no se recomienda.
E. Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores
Los glucocorticoides reducen drásticamente las manifestaciones de la inflamación. Esto se debe a sus profundos efectos sobre la concentración,
distribución y función de los leucocitos periféricos, y a sus efectos supresores sobre las citocinas y quimiocinas inflamatorias, y sobre otros
mediadores de la misma. La inflamación, con independencia de su causa, se caracteriza por la extravasación e infiltración de leucocitos en el tejido
afectado. Estos eventos están mediados por una serie compleja de interacciones de las moléculas de adhesión de glóbulos blancos con las de las
células endoteliales, y son inhibidos por los glucocorticoides. Después de una dosis única de un glucocorticoide de acción corta, la concentración de
neutrófilos en la circulación aumenta mientras que disminuyen los linfocitos (células T y B), monocitos, eosinófilos y basófilos. Los cambios son
máximos a las 6 horas y se disipan en 24 horas. El aumento de los neutrófilos se debe, tanto a la mayor afluencia a la sangre desde la médula ósea,
como a la disminución de la migración desde los vasos sanguíneos, lo que conduce a una reducción en el número de células en el sitio de la
inflamación. La disminución de los linfocitos circulantes, monocitos, eosinófilos y basófilos es principalmente el resultado de su movimiento desde el
lecho vascular al tejido linfático.
Los glucocorticoides también inhiben las funciones de los macrófagos tisulares y otras células que presentan antígenos. La capacidad de estas células
para responder a antígenos y mitógenos se reduce. El efecto sobre los macrófagos es particularmente marcado, y limita su capacidad para fagocitar y
matar microorganismos, y para producir el factor de necrosis tumoral α, la interleucina 1, metaloproteinasas y el activador del plasminógeno. Tanto
los macrófagos como los linfocitos producen menos interleucina 12 e interferón γ, inductores importantes de la actividad de las células Th1 y de la
inmunidad celular.
Además de sus efectos sobre la función de los leucocitos, los glucocorticoides influyen en la respuesta inflamatoria al inhibir la fosfolipasa A2, y así
reducir la síntesis del ácido araquidónico, el precursor de las prostaglandinas y los leucotrienos, y del factor activador de las plaquetas. Finalmente,
los glucocorticoides reducen la expresión de la ciclooxigenasa 2, la forma inducible de esta enzima, en las células inflamatorias, reduciendo así la
cantidad de enzima disponible para producir prostaglandinas (véanse capítulos 18 y 36).
Los glucocorticoides causan vasoconstricción cuando se aplican directamente sobre la piel, quizás al suprimir la degranulación de los mastocitos.
También disminuyen la permeabilidad capilar al reducir la cantidad de histamina liberada por los basófilos y los mastocitos.
Los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores de los glucocorticoides se deben en gran parte a las acciones descritas con anterioridad. En los
humanos, la activación del complemento no se altera, pero sus efectos son inhibidos. La producción de anticuerpos se puede reducir con grandes
dosis de esteroides, aunque no se ve afectada por dosis moderadas (p. ej., 20 mg/d de la prednisona).
Los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores de estos agentes son ampliamente útiles en la terapéutica, pero también son responsables de
algunos de sus efectos adversos más graves (véase texto que sigue).
F. Otros efectos
Los glucocorticoides tienen importantes efectos sobre el sistema nervioso. La insuficiencia suprarrenal provoca una marcada desaceleración del
ritmo alfa del electroencefalograma, y se asocia con la depresión. El aumento de las cantidades de glucocorticoides a menudo produce alteraciones de
la conducta en humanos: en un inicio insomnio y euforia, y depresión con posterioridad. Grandes dosis de glucocorticoides pueden aumentar la
presión intracraneal (pseudotumor cerebri).
Los glucocorticoides administrados crónicamente suprimen la liberación de ACTH, de la hormona del crecimiento, de la estimulante de la tiroides y de
algunos de sus efectos adversos más graves (véase texto que sigue). Access Provided by:
F. Otros efectos
Los glucocorticoides tienen importantes efectos sobre el sistema nervioso. La insuficiencia suprarrenal provoca una marcada desaceleración del
ritmo alfa del electroencefalograma, y se asocia con la depresión. El aumento de las cantidades de glucocorticoides a menudo produce alteraciones de
la conducta en humanos: en un inicio insomnio y euforia, y depresión con posterioridad. Grandes dosis de glucocorticoides pueden aumentar la
presión intracraneal (pseudotumor cerebri).
Los glucocorticoides administrados crónicamente suprimen la liberación de ACTH, de la hormona del crecimiento, de la estimulante de la tiroides y de
la luteinizante en la hipófisis.
Grandes dosis de glucocorticoides se han asociado con el desarrollo de la úlcera péptica, posiblemente mediante la supresión de la respuesta inmune
local contra el Helicobacter pylori. También promueven la redistribución de grasa en el cuerpo, con aumento de la grasa visceral, facial, nucal y
supraclavicular, y parecen antagonizar el efecto de la vitamina D sobre la absorción de calcio. Los glucocorticoides también tienen importantes efectos
sobre el sistema hematopoyético. Además de sus efectos sobre los leucocitos, aumentan la cantidad de plaquetas y glóbulos rojos.
La deficiencia de cortisol produce un deterioro de la función renal (en particular el filtrado glomerular), aumento de secreción de vasopresina y
disminución de la capacidad de excretar una carga de agua.
Los glucocorticoides tienen importantes efectos sobre el desarrollo de los pulmones fetales. De hecho, los cambios estructurales y funcionales en los
pulmones a corto plazo, incluida la producción del material activo de superficie pulmonar requerido para la respiración con aire (surfactante), son
estimulados por los glucocorticoides.
Recientemente se descubrió que los glucocorticoides tienen efectos directos sobre la regulación epigenética de genesobjeto específicos, al alterar las
actividades de las metiltransferasas del DNA y las enzimas que participan en la epigénesis. Esto es de particular importancia en el tratamiento prenatal
de las madres embarazadas, o en el tratamiento de bebés y niños pequeños, cuando los efectos de los glucocorticoides pueden ser a largo plazo, o
incluso permanentes. Estos efectos pueden predisponer a estos pacientes a trastornos conductuales o somáticos, como depresión u obesidad, y
síndrome metabólico.
CORTICOSTEROIDES SINTÉTICOS
Los glucocorticoides se han convertido en agentes importantes para el uso en el tratamiento de muchos trastornos inflamatorios, inmunológicos,
hematológicos y de otros desórdenes. Esto ha estimulado el desarrollo de muchos esteroides sintéticos con actividad antiinflamatoria e
inmunosupresora.
Farmacocinética
Los esteroides farmacéuticos por lo general se sintetizan a partir del ácido cólico obtenido del ganado, o de las sapogeninas esteroideas que se
encuentran en las plantas. Modificaciones adicionales de estos esteroides han llevado a la comercialización de un gran grupo de esteroides sintéticos
con características especiales, que son farmacológica y terapéuticamente importantes (cuadro 39–1, figura 39–3).
CUADRO 39–1
Algunos corticosteroides sintéticos y naturales usados comúnmente para empleo general. Véase cuadro 61–2 para corticosteroides
dermatológicos
Actividad1
Dosis oral equivalente (mg) Formas disponibles
Agente Antiinflamatoria Tópica Retención de sal
Glucocorticoides de acción corta a media
Hidrocortisona (cortisol) 1 1 1 20 Oral, inyectable, tópico
Cortisona 0.8 0 0.8 25 Oral
Prednisona 4 0 0.3 5 Oral
Prednisolona 5 4 0.3 5 Oral, inyectable
Metilprednisolona 5 5 0.25 4 Oral, inyectable
Farmacocinética
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Los esteroides farmacéuticos por lo general se sintetizan a partir del ácido cólico obtenido del ganado, o de las sapogeninas esteroideas que se
encuentran en las plantas. Modificaciones adicionales de estos esteroides han llevado a la comercialización de un gran grupo de esteroides sintéticos
con características especiales, que son farmacológica y terapéuticamente importantes (cuadro 39–1, figura 39–3).
CUADRO 39–1
Algunos corticosteroides sintéticos y naturales usados comúnmente para empleo general. Véase cuadro 61–2 para corticosteroides
dermatológicos
Actividad1
Dosis oral equivalente (mg) Formas disponibles
Agente Antiinflamatoria Tópica Retención de sal
Glucocorticoides de acción corta a media
Hidrocortisona (cortisol) 1 1 1 20 Oral, inyectable, tópico
Cortisona 0.8 0 0.8 25 Oral
Prednisona 4 0 0.3 5 Oral
Prednisolona 5 4 0.3 5 Oral, inyectable
Metilprednisolona 5 5 0.25 4 Oral, inyectable
Meprednisona2 5 0 4 Oral, inyectable
Glucocorticodes de acción intermedia
Triamcinolona 5 53 0 4 Oral, inyectable, tópico
Parametasona2 10 0 2 Oral, inyectable
Fluprednisolona2 15 7 0 1.5 Oral
Glucocorticoides de acción prolongada
Betametasona 25–40 10 0 0.6 Oral, inyectable, tópico
Dexametasona 30 10 0 0.75 Oral, inyectable, tópico
Mineralocorticoides
Fludrocortisona 10 0 250 2 Oral
Desoxicorticosterona acetato2 0 0 20 Inyectable, pastillas
1Potencia relativa a la hidrocortisona.
2Fuera de Estados Unidos.
3Acetónido de triamcinolona: hasta 100.
El metabolismo de los esteroides suprarrenales naturales se ha discutido con anterioridad. Los corticosteroides sintéticos (cuadro 39–1) en la mayoría
de los casos se absorben rápida y completamente cuando se administran por vía oral. Aunque son transportados y metabolizados de forma similar a
los esteroides endógenos, existen diferencias importantes.
Las alteraciones en la molécula de glucocorticoides influyen en su afinidad por los receptores de glucocorticoides y mineralocorticoides, así como en
su afinidad en la unión a proteínas, la estabilidad de la cadena lateral, la velocidad de eliminación y los productos metabólicos. La halogenación en la
posición 9, la insaturación del enlace Δ1–2 del anillo A y la metilación en la posición 2 o 16 prolongan la semivida en más de 50%. Los compuestos Δ1 se
Fuera de Estados Unidos.
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3Acetónido de triamcinolona: hasta 100.
El metabolismo de los esteroides suprarrenales naturales se ha discutido con anterioridad. Los corticosteroides sintéticos (cuadro 39–1) en la mayoría
de los casos se absorben rápida y completamente cuando se administran por vía oral. Aunque son transportados y metabolizados de forma similar a
los esteroides endógenos, existen diferencias importantes.
Las alteraciones en la molécula de glucocorticoides influyen en su afinidad por los receptores de glucocorticoides y mineralocorticoides, así como en
su afinidad en la unión a proteínas, la estabilidad de la cadena lateral, la velocidad de eliminación y los productos metabólicos. La halogenación en la
posición 9, la insaturación del enlace Δ1–2 del anillo A y la metilación en la posición 2 o 16 prolongan la semivida en más de 50%. Los compuestos Δ1 se
excretan en forma libre. En algunos casos, el agente dado es un profármaco; por ejemplo, la prednisona se convierte con rapidez en el producto activo
prednisolona en el cuerpo.
Farmacodinámica
Las acciones de los esteroides sintéticos son similares a las del cortisol (véase arriba). Se unen a las proteínas receptoras intracelulares específicas, y
producen los mismos efectos, pero tienen diferentes proporciones de potencia de glucocorticoides a mineralocorticoides (cuadro 39–1).
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
A. Diagnóstico y tratamiento de la función adrenal alterada
1. Insuficiencia adrenocortical
a. Crónica (enfermedad de Addison): La insuficiencia adrenocortical crónica se caracteriza por debilidad, fatiga, pérdida de peso, hipotensión,
hiperpigmentación e incapacidad para mantener el nivel de glucosa en sangre durante el ayuno. En tales individuos, los estímulos nocivos,
traumáticos o infecciosos menores pueden producir insuficiencia suprarrenal aguda, con choque circulatorio e incluso la muerte.
En la insuficiencia adrenal primaria se deben administrar entre 20 y 30 mg de hidrocortisona diariamente, con mayores cantidades durante los
periodos de estrés. Aunque la hidrocortisona tiene cierta actividad mineralocorticoidea, se debe completar con una cantidad apropiada de una
hormona retenedora de sal, como la fludrocortisona. Los glucocorticoides sintéticos de acción prolongada, y carentes de actividad de retención de
sal, no se deben administrar a estos pacientes.
b. Aguda: Cuando se sospecha una insuficiencia adrenocortical aguda, el tratamiento se debe iniciar de inmediato. La terapia consiste en grandes
cantidades de hidrocortisona parenteral, además de la corrección de las anormalidades de líquidos y electrólitos, y el tratamiento de los factores
desencadenantes.
Se administra el succinato de sodio o el fosfato de hidrocortisona, en dosis de 100 mg por vía intravenosa cada 8 horas, hasta que el paciente esté
estable. La dosis se reduce de manera gradual, alcanzando la dosis de mantenimiento en 5 días.
La administración de la hormona retenedora de sal se reanuda cuando la dosificación total de la hidrocortisona se ha reducido a 50 mg/d.
2. Hipofunción e hiperfunción adrenocortical
a. Hiperplasia adrenal congénita: Este grupo de trastornos se caracteriza por defectos específicos en la síntesis de cortisol. En los embarazos de
alto riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita, los fetos se pueden proteger de las anomalías genitales mediante la administración de la
dexametasona a la madre.
El defecto más común es una disminución de la actividad, o la ausencia, de la P450c21 (21αhidroxilasa).* Como se puede ver en la figura 39–1, esto
conduciría a una reducción en la síntesis de cortisol, y produciría un aumento compensatorio en la liberación de ACTH. La suprarrenal se vuelve
hiperplásica y produce cantidades anormalmente grandes de precursores como la 17hidroxiprogesterona, que puede ser desviada a la vía
andrógena, lo que conduce a la virilización y puede resultar en genitales ambiguos en el feto femenino. El metabolismo de este compuesto en el
hígado conduce al pregnanetriol, el cual en este trastorno es característico que se excrete en la orina en grandes cantidades, y se puede usar para el
diagnóstico y para controlar la eficacia de la sustitución de glucocorticoides. Sin embargo, el método más confiable para detectar este trastorno es la
respuesta incrementada de la 17hidroxiprogesterona en plasma a la estimulación con ACTH.
Si el defecto está en la 11hidroxilación, se producen grandes cantidades de desoxicorticosterona y, debido a que este esteroide tiene actividad
mineralocorticoide, se produce hipertensión, con o sin alcalosis hipopotasémica. Cuando la 17hidroxilación es defectuosa en las glándulas
suprarrenales y gónadas, el hipogonadismo también está presente. Sin embargo, se forman mayores cantidades de 11deoxicorticosterona, y también
se observan los signos y síntomas asociados con el exceso de mineralocorticoides, como la hipertensión y la hipopotasemia.
Cuando se le ve por primera vez, el bebé con hiperplasia suprarrenal congénita puede estar en una crisis suprarrenal aguda, y se debe tratar como se
describió con anterioridad, utilizando soluciones de electrólitos apropiadas y una preparación intravenosa de la hidrocortisona en dosis de estrés.
Una vez estabilizado el paciente, se inicia la hidrocortisona oral, 12–18 mg/m2 por día, en dos dosis divididas de forma desigual (dos tercios de la
diagnóstico y para controlar la eficacia de la sustitución de glucocorticoides. Sin embargo, el método más confiable para detectar este trastorno es la
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respuesta incrementada de la 17hidroxiprogesterona en plasma a la estimulación con ACTH.
Si el defecto está en la 11hidroxilación, se producen grandes cantidades de desoxicorticosterona y, debido a que este esteroide tiene actividad
mineralocorticoide, se produce hipertensión, con o sin alcalosis hipopotasémica. Cuando la 17hidroxilación es defectuosa en las glándulas
suprarrenales y gónadas, el hipogonadismo también está presente. Sin embargo, se forman mayores cantidades de 11deoxicorticosterona, y también
se observan los signos y síntomas asociados con el exceso de mineralocorticoides, como la hipertensión y la hipopotasemia.
Cuando se le ve por primera vez, el bebé con hiperplasia suprarrenal congénita puede estar en una crisis suprarrenal aguda, y se debe tratar como se
describió con anterioridad, utilizando soluciones de electrólitos apropiadas y una preparación intravenosa de la hidrocortisona en dosis de estrés.
Una vez estabilizado el paciente, se inicia la hidrocortisona oral, 12–18 mg/m2 por día, en dos dosis divididas de forma desigual (dos tercios de la
mañana, un tercio al final de la tarde). La dosificación se ajusta para permitir el crecimiento normal y la maduración ósea, y para prevenir el exceso de
andrógenos. La terapia de días alternos con la prednisona también se ha usado para lograr una mayor supresión de ACTH, sin aumentar la inhibición
del crecimiento. La fludrocortisona 0.05–0.2 mg/d también se debe administrar por vía oral, con sal añadida para mantener la presión arterial normal,
la actividad de la renina plasmática y los electrólitos.
b. Síndrome de Cushing: El síndrome de Cushing es por lo regular el resultado de una hiperplasia suprarrenal bilateral, secundaria a un adenoma
hipofisario que secreta ACTH (enfermedad de Cushing), pero en ocasiones se debe a tumores o hiperplasia nodular de la glándula suprarrenal, o
producción ectópica de ACTH por otros tumores. Las manifestaciones son las asociadas a la presencia crónica de glucocorticoides en exceso. Cuando
la hipersecreción de glucocorticoides es marcada y prolongada, un rostro redondeado y pletórico, y la obesidad en el tronco, son de apariencia
llamativa. La pérdida de proteína puede ser significativa e incluye desgaste muscular, adelgazamiento, estrías púrpuras y fácil aparición de moretones
en la piel, mala curación de heridas y osteoporosis. Otras alteraciones graves incluyen trastornos mentales, hipertensión y diabetes. Este trastorno se
trata mediante la extirpación quirúrgica del tumor que produce ACTH o cortisol, la irradiación del tumor hipofisario, o la resección de una o ambas
glándulas suprarrenales. Estos pacientes deben recibir grandes dosis de cortisol, durante y después del procedimiento quirúrgico. Se pueden
administrar dosis de hasta 300 mg de hidrocortisona soluble, como infusión intravenosa continua, el día de la cirugía. La dosis se debe reducir
lentamente a niveles normales de reemplazo, ya que la reducción rápida de la dosis puede producir síntomas de abstinencia, que incluyen fiebre y
dolor en las articulaciones. Si se ha realizado adrenalectomía, el mantenimiento a largo plazo es similar al descrito con anterioridad para la
insuficiencia suprarrenal.
c. Resistencia primaria generalizada a glucocorticoides (síndrome de Chrousos): Esta rara afección genética esporádica o familiar suele
deberse a mutaciones inactivantes del gen del receptor de glucocorticoides. Las hiperfunciones del eje hipotalámicohipofisarioadrenal (HPA,
hypothalamicpituitaryadrenal), en un intento de compensar el defecto y el aumento de la producción de ACTH, conducen a altos niveles circulantes
de cortisol y de precursores de cortisol como la corticosterona y la 11deoxicorticosterona, con actividad mineralocorticoide, así como de andrógenos
suprarrenales. Estos niveles aumentados pueden causar hipertensión, con o sin alcalosis hipopotasémica, e hiperandrogenismo expresado como
virilización y pubertad precoz en niños, y acné, hirsutismo, calvicie de patrón masculino, e irregularidades menstruales en las mujeres (principalmente
oligoamenorrea e hipofertilidad). La terapia de este síndrome es de altas dosis de glucocorticoides sintéticos como la dexametasona, sin actividad
mineralocorticoide inherente. Estas dosis se valoran para normalizar la producción del cortisol, de precursores de cortisol y de andrógenos
suprarrenales.
d. Aldosteronismo: El aldosteronismo primario por lo general es el resultado de la producción excesiva de aldosterona por un adenoma
suprarrenal. Sin embargo, también puede ser el resultado de la secreción anormal de glándulas hiperplásicas, o de un tumor maligno. Los hallazgos
clínicos de hipertensión, debilidad, y tetania están relacionados con la pérdida renal continua de potasio, que conduce a hipopotasemia, alcalosis y
elevación de las concentraciones séricas de sodio. Este síndrome también se puede producir en trastornos de la biosíntesis de esteroides
suprarrenales mediante la secreción excesiva de deoxicorticosterona, corticosterona o compuestos de la 18hidroxicorticosterona —todos con
actividad inherente mineralocorticoide—.
En contraste, los pacientes con aldosteronismo secundario (véase texto siguiente), éstos tienen niveles bajos (suprimidos) de actividad de renina
plasmática y angiotensina II. Cuando se tratan con la fludrocortisona (0.2 mg dos veces al día por vía oral durante 3 días), o el acetato de
deoxicorticosterona (20 mg/d por vía intramuscular durante 3 días —no disponible en Estados Unidos—), los pacientes no retienen sodio y la
secreción de aldosterona no se reduce en forma significativa. Cuando el trastorno es leve, puede escapar a la detección si los niveles séricos de
potasio se utilizan para la detección. Sin embargo, se puede detectar por un cociente incrementado de aldosterona/renina en el plasma. Los pacientes
por lo general mejoran cuando se los trata con espironolactona, un agente bloqueador del receptor de aldosterona, y la respuesta a este agente tiene
valor diagnóstico y terapéutico.
3. Uso de glucocorticoides para fines diagnóstico: Algunas veces es necesario suprimir la producción de ACTH para identificar la fuente de una
hormona particular, o para establecer si su producción está influenciada por la secreción de ACTH. En estas circunstancias, es ventajoso usar una
sustancia muy potente como la dexametasona, porque el uso de pequeñas cantidades reduce la posibilidad de confusión en la interpretación de los
ensayos hormonales en sangre u orina. Por ejemplo, si se logra la supresión completa mediante el uso de 50 mg de cortisol, los 17
hidroxicorticosteroides urinarios serán de 15–18 mg/24h, ya que un tercio de la dosis administrada se recuperará en la orina como 17
hidroxicorticosteroide. Si se usa una dosis equivalente de 1.5 mg de la dexametasona, la excreción urinaria será de sólo 0.5 mg/24 h, y los niveles
sanguíneos serán bajos.
por lo general mejoran cuando se los trata con espironolactona, un agente bloqueador del receptor de aldosterona, y la respuesta a este agente tiene
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valor diagnóstico y terapéutico.
3. Uso de glucocorticoides para fines diagnóstico: Algunas veces es necesario suprimir la producción de ACTH para identificar la fuente de una
hormona particular, o para establecer si su producción está influenciada por la secreción de ACTH. En estas circunstancias, es ventajoso usar una
sustancia muy potente como la dexametasona, porque el uso de pequeñas cantidades reduce la posibilidad de confusión en la interpretación de los
ensayos hormonales en sangre u orina. Por ejemplo, si se logra la supresión completa mediante el uso de 50 mg de cortisol, los 17
hidroxicorticosteroides urinarios serán de 15–18 mg/24h, ya que un tercio de la dosis administrada se recuperará en la orina como 17
hidroxicorticosteroide. Si se usa una dosis equivalente de 1.5 mg de la dexametasona, la excreción urinaria será de sólo 0.5 mg/24 h, y los niveles
sanguíneos serán bajos.
La prueba de supresión con la dexametasona se usa para el diagnóstico del síndrome de Cushing, y también se ha manejado en el diagnóstico
diferencial de estados psiquiátricos depresivos. Como una prueba de detección, se administra 1 mg de la dexametasona por vía oral a las 11 p.m., y se
obtiene una muestra de plasma a la mañana siguiente. En individuos normales, la concentración de cortisol por la mañana es usualmente <3 mcg/dL,
mientras que en el síndrome de Cushing el nivel es usualmente >5 mcg/dL. Los resultados no son confiables en el paciente con depresión, ansiedad,
enfermedad concurrente u otras condiciones estresantes, o en aquel que está recibiendo un medicamento que mejora el catabolismo de la
dexametasona en el hígado. Para distinguir entre hipercortisolismo debido a ansiedad, depresión y alcoholismo (síndrome pseudoCushing) y el
síndrome de Cushing genuino, se realiza una prueba combinada, que consiste en la dexametasona (0.5 mg por vía oral cada 6 horas durante 2 días)
seguida por una prueba estándar de liberación de hormona corticotropina (CRH, corticotropinreleasing hormone) (1 mg/kg administrada como una
infusión intravenosa en bolo, 2 horas después de la última dosis de dexametasona).
En aquellos pacientes en que el diagnóstico de síndrome de Cushing se ha establecido clínicamente, confirmado por un hallazgo de cortisol elevado
libre en la orina, la supresión con grandes dosis de la dexametasona ayudará a distinguir a los pacientes con enfermedad de Cushing de aquellos con
tumores productores de esteroides de la corteza suprarrenal, o con el síndrome de ACTH ectópico. La dexametasona se dispone en una dosis de 0.5
mg por vía oral cada 6 horas durante 2 días, seguida de 2 mg por vía oral cada 6 horas durante 2 días, y entonces se analiza la orina para detectar
cortisol o sus metabolitos (prueba de Liddle); o la dexametasona se administra como una dosis única de 8 mg a las 11 p.m. y el cortisol plasmático se
mide a las 8 a.m. del día siguiente. En pacientes con la enfermedad de Cushing, el efecto supresor de la dexametasona generalmente produce una
reducción de 50% en los niveles hormonales. En pacientes en quienes no se produce supresión, el nivel de ACTH será bajo en presencia de un tumor
suprarrenal productor de cortisol, y elevado en aquellos con un tumor ectópico que produce ACTH.
B. Corticosteroides y estimulación de la maduración pulmonar en el feto
La maduración pulmonar en el feto está regulada por la secreción fetal de cortisol. El tratamiento de la madre con grandes dosis de glucocorticoides
reduce la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria en los bebés que nacen prematuramente. Cuando se anticipa el parto antes de las 34
semanas de gestación, se usa comúnmente la betametasona intramuscular, 12 mg, seguida de una dosis adicional de 12 mg 18–24 horas después. La
betametasona se elige porque la unión de la proteína materna y el metabolismo placentario de este corticosteroide es menor que la del cortisol, lo que
permite una mayor transferencia a través de la placenta hacia el feto. Un estudio de más de 10 000 bebés nacidos entre las 23 y 25 semanas de
gestación, indicó que la exposición a corticosteroides exógenos antes del nacimiento redujo la tasa de mortalidad y la evidencia de deterioro del
neurodesarrollo.
C. Corticosteroides y trastornos no suprarrenales
Los análogos sintéticos del cortisol son útiles en el tratamiento de un grupo diverso de enfermedades no relacionadas con ninguna alteración
conocida de la función suprarrenal (cuadro 39–2). La utilidad de los corticosteroides en estos trastornos está en función de su capacidad para
suprimir respuestas inflamatorias e inmunes, y para alterar la función leucocitaria, como se describió previamente (véase también capítulo 55). Estos
agentes son útiles en trastornos en los que la respuesta del huésped es la causa de las principales manifestaciones de la enfermedad. En los casos en
que la respuesta inflamatoria o inmune es importante para controlar el proceso patológico, la terapia con corticosteroides puede ser peligrosa, pero
justificada para evitar un daño irreparable por una respuesta inflamatoria —si se usa junto con una terapia específica para el proceso de la
enfermedad—.
CUADRO 39–2
Algunas indicaciones terapéuticas para el uso de glucocorticoides en trastornos no suprarrenales
Desorden Ejemplos
Reacciones alérgicas Edema angioneurótico, asma, picaduras de abejas, dermatitis de contacto, reacciones a medicamentos, rinitis alérgica,
enfermedad del suero, urticaria
Trastornos colágeno Arteritis de células gigantes, lupus eritematoso, síndromes mixtos del tejido conectivo, polimiositis, polimialgia
vasculares reumática, artritis reumatoide, arteritis temporal
agentes son útiles en trastornos en los que la respuesta del huésped es la causa de las principales manifestaciones de la enfermedad. En los casos en
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que la respuesta inflamatoria o inmune es importante para controlar el proceso patológico, la terapia con corticosteroides puede ser peligrosa, pero
justificada para evitar un daño irreparable por una respuesta inflamatoria —si se usa junto con una terapia específica para el proceso de la
enfermedad—.
CUADRO 39–2
Algunas indicaciones terapéuticas para el uso de glucocorticoides en trastornos no suprarrenales
Desorden Ejemplos
Reacciones alérgicas Edema angioneurótico, asma, picaduras de abejas, dermatitis de contacto, reacciones a medicamentos, rinitis alérgica,
enfermedad del suero, urticaria
Trastornos colágeno Arteritis de células gigantes, lupus eritematoso, síndromes mixtos del tejido conectivo, polimiositis, polimialgia
vasculares reumática, artritis reumatoide, arteritis temporal
Enfermedades de los ojos Uveítis aguda, conjuntivitis alérgica, coroiditis, neuritis óptica
Enfermedades Enfermedad inflamatoria intestinal, esprue no tropical, necrosis hepática subaguda
gastrointestinales
Trastornos hematológicos Anemia hemolítica adquirida, púrpura alérgica aguda, leucemia, linfoma, anemia hemolítica autoinmune, púrpura
trombocitopénica idiopática, mieloma múltiple
Inflamación sistémica Síndrome de dificultad respiratoria aguda (la terapia sostenida con dosis moderadas acelera la recuperación y
disminuye la mortalidad)
Infecciones Síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis
Condiciones inflamatorias de Artritis, bursitis, tenosinovitis
huesos y articulaciones
Náuseas y vómitos Una gran dosis de la dexametasona reduce los efectos eméticos de la quimioterapia y la anestesia general
Trastornos neurológicos Edema cerebral (se administran dosis grandes de la dexametasona a pacientes después de una cirugía cerebral para
minimizar el edema cerebral en el periodo posoperatorio), esclerosis múltiple
Trasplante de órganos Prevención y tratamiento del rechazo (inmunosupresión)
Enfermedades pulmonares Neumonía por aspiración, asma bronquial, prevención prenatal del síndrome de distrés respiratorio infantil, sarcoidosis
Trastornos renales Síndrome nefrótico
Enfermedades de la piel Dermatitis atópica, dermatosis, liquen simple crónico (neurodermatitis localizada), micosis fungoide, pénfigo, psoriasis,
dermatitis seborreica, xerosis
Enfermedades de la tiroides Exoftalmos maligno, tiroiditis subaguda
Diversos Hipercalcemia, mal de montaña
Como los corticosteroides por lo regular no son curativos, el proceso patológico puede progresar mientras se suprimen las manifestaciones clínicas.
Por tanto, la terapia crónica con estos medicamentos se debe realizar con gran cuidado, y sólo cuando la gravedad del trastorno justifique su uso y se
hayan agotado las medidas menos peligrosas.
En general, se debe hacer el intento de controlar el proceso de la enfermedad utilizando glucocorticoides de acción media a intermedia como la
prednisona y la prednisolona (cuadro 39–1), así como todas las medidas auxiliares posibles para mantener la dosis baja. Donde sea posible, se debe
emplear la terapia de días alternos (véase siguiente texto). Ésta no se debe disminuir ni detener de forma abrupta. Cuando se anticipa una terapia
prolongada, es útil obtener una radiografía de tórax y una prueba de tuberculina, ya que la terapia con glucocorticoides puede reactivar la
tuberculosis latente. Se debe tener en cuenta la presencia de diabetes, úlcera péptica, osteoporosis y trastornos psicológicos, y evaluar la función
cardiovascular.
Como los corticosteroides por lo regular no son curativos, el proceso patológico puede progresar mientras se suprimen las manifestaciones clínicas.
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Por tanto, la terapia crónica con estos medicamentos se debe realizar con gran cuidado, y sólo cuando la gravedad del trastorno justifique su uso y se
hayan agotado las medidas menos peligrosas.
En general, se debe hacer el intento de controlar el proceso de la enfermedad utilizando glucocorticoides de acción media a intermedia como la
prednisona y la prednisolona (cuadro 39–1), así como todas las medidas auxiliares posibles para mantener la dosis baja. Donde sea posible, se debe
emplear la terapia de días alternos (véase siguiente texto). Ésta no se debe disminuir ni detener de forma abrupta. Cuando se anticipa una terapia
prolongada, es útil obtener una radiografía de tórax y una prueba de tuberculina, ya que la terapia con glucocorticoides puede reactivar la
tuberculosis latente. Se debe tener en cuenta la presencia de diabetes, úlcera péptica, osteoporosis y trastornos psicológicos, y evaluar la función
cardiovascular.
El tratamiento para el rechazo de trasplantes es una aplicación muy importante de los glucocorticoides. La eficacia de estos agentes se basa en su
capacidad para reducir la expresión de antígeno del tejido injertado, retrasar la revascularización, e interferir con la sensibilización de los linfocitos T
citotóxicos y la generación de células formadoras de anticuerpos primarios.
Toxicidad
Los beneficios obtenidos de los glucocorticoides varían considerablemente. El uso de estos medicamentos se debe sopesar de manera cuidadosa en
cada paciente para evitar sus efectos generalizados. Las principales consecuencias indeseables de los glucocorticoides son el resultado de sus
acciones hormonales, que conducen al cuadro clínico del síndrome de Cushing iatrogénico (véase más adelante en el texto).
Cuando los glucocorticoides se usan por periodos cortos (<2 semanas), es poco común ver efectos adversos graves, incluso con dosis
moderadamente grandes. Sin embargo, el insomnio, los cambios de comportamiento (sobre todo la hipomanía) y las úlceras pépticas agudas se
observan de manera ocasional, incluso después de unos pocos días de tratamiento. La pancreatitis aguda es un efecto adverso agudo poco común,
pero grave, de los glucocorticoides en dosis altas.
A. Efectos metabólicos
La mayoría de los pacientes que reciben dosis diarias de 100 mg o más de la hidrocortisona (o la cantidad equivalente de esteroides sintéticos)
durante más de 2 semanas experimentan una serie de cambios, que se han denominado síndrome de Cushing iatrogénico. La tasa de desarrollo
es una función de la dosis y el fondo genético del paciente. El redondeo de la cara, edema, la deposición de grasa y la plétora suelen aparecer (facie de
luna llena). De manera similar, la grasa tiende a ser redistribuida desde las extremidades hasta el tronco, la parte posterior del cuello y las fosas
supraclaviculares. Hay un aumento en el crecimiento del vello fino en la cara, los muslos y el tronco. El acné puntuado inducido por esteroides puede
aparecer, y se observa insomnio y aumento del apetito. En el tratamiento de trastornos peligrosos o incapacitantes, estos cambios pueden no requerir
el cese de la terapia. Sin embargo, los cambios metabólicos subyacentes que lo acompañan logran ser muy graves cuando se vuelven obvios. El
desglose continuo de proteínas y la desviación de aminoácidos a la producción de glucosa aumentan la necesidad de insulina, y con el tiempo resultan
en un incremento de peso, deposición de grasa visceral, miopatía y desgaste muscular, adelgazamiento de la piel con estrías y hematomas,
hiperglucemia y, eventualmente, osteoporosis, diabetes y necrosis aséptica de la cadera. La curación de las heridas también se ve afectada en estas
circunstancias. Cuando aparece la diabetes, se trata con dieta e insulina. Estos pacientes a menudo son resistentes a la insulina pero rara vez
desarrollan cetoacidosis. En general, los pacientes tratados con corticosteroides deben estar con dietas ricas en proteínas y potasio.
B. Otras complicaciones
Otros efectos adversos graves de los glucocorticoides son las úlceras pépticas y sus consecuencias. Los hallazgos clínicos asociados con ciertos
trastornos, particularmente infecciones bacterianas y micóticas, pueden ser enmascarados por los corticosteroides, y los pacientes deben ser
monitoreados con cuidado para evitar un contratiempo grave cuando se usan dosis grandes. La miopatía grave es más frecuente en pacientes
tratados con glucocorticoides de acción prolongada. La administración de tales compuestos se ha asociado con náuseas, mareos y pérdida de peso en
algunos pacientes. Estos efectos se tratan cambiando los medicamentos, reduciendo la dosis y aumentando la ingesta de potasio y proteína.
Puede ocurrir hipomanía o psicosis aguda, particularmente en pacientes que reciben dosis muy grandes de corticosteroides. La terapia a largo plazo
con esteroides de acción intermedia y larga se asocia con la depresión y el desarrollo de cataratas subcapsulares posteriores. El seguimiento
psiquiátrico y el examen periódico con lámpara de hendidura están indicados en dichos pacientes. El aumento de la presión intraocular es común, y se
puede inducir glaucoma. La hipertensión intracraneal benigna también ocurre. En una dosificación de 45 mg/m2 por día o más de la hidrocortisona, o
su equivalente, tiene lugar el retraso del crecimiento en los niños. Los glucocorticoides de acción media, intermedia y prolongada tienen una mayor
potencia supresora del crecimiento que el esteroide natural en dosis equivalentes.
Cuando se administran en cantidades mayores que las fisiológicas, los esteroides como la cortisona y la hidrocortisona, que tienen efectos
mineralocorticoides además de los efectos de los glucocorticoides, causan retención de sodio y líquidos, y pérdida de potasio. En pacientes con
función cardiovascular y renal normal, esto conduce a una alcalosis hipopotasémica e hipoclorémica y, finalmente, a un aumento de la presión
arterial. En pacientes con hipoproteinemia, enfermedad renal o enfermedad hepática, también puede haber edema. En pacientes con enfermedad
cardiaca, incluso pequeños niveles de retención de sodio pueden provocar insuficiencia cardiaca. Estos efectos se pueden minimizar mediante el uso
psiquiátrico y el examen periódico con lámpara de hendidura están indicados en dichos pacientes. El aumento de la presión intraocular es común, y se
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puede inducir glaucoma. La hipertensión intracraneal benigna también ocurre. En una dosificación de 45 mg/m2 por día o más de la hidrocortisona, o
su equivalente, tiene lugar el retraso del crecimiento en los niños. Los glucocorticoides de acción media, intermedia y prolongada tienen una mayor
potencia supresora del crecimiento que el esteroide natural en dosis equivalentes.
Cuando se administran en cantidades mayores que las fisiológicas, los esteroides como la cortisona y la hidrocortisona, que tienen efectos
mineralocorticoides además de los efectos de los glucocorticoides, causan retención de sodio y líquidos, y pérdida de potasio. En pacientes con
función cardiovascular y renal normal, esto conduce a una alcalosis hipopotasémica e hipoclorémica y, finalmente, a un aumento de la presión
arterial. En pacientes con hipoproteinemia, enfermedad renal o enfermedad hepática, también puede haber edema. En pacientes con enfermedad
cardiaca, incluso pequeños niveles de retención de sodio pueden provocar insuficiencia cardiaca. Estos efectos se pueden minimizar mediante el uso
de esteroides sintéticos que no retienen la sal, la restricción de sodio y cantidades razonables de suplementos de potasio.
C. Supresión suprarrenal
Cuando se administran corticosteroides durante más de 2 semanas, se puede producir una supresión suprarrenal. Si el tratamiento dura semanas o
meses, se debe suministrar al paciente una terapia complementaria adecuada en momentos de estrés menor (aumento de dosis doble durante 24–48
horas), o estrés severo como trauma accidental o cirugía mayor (aumento de dosis hasta 10 veces durante 48–72 horas). Si se va a reducir la
dosificación de corticosteroides, se debe hacer gradualmente. Si se va a detener la terapia, el proceso de reducción debe ser bastante lento cuando la
dosis alcance niveles de reemplazo. Pueden transcurrir de 2 a 12 meses para que el eje hipotálamohipófisissuprarrenal funcione de manera
aceptable, y los niveles de cortisol puede que no vuelvan a la normalidad durante otros 6–9 meses. La supresión inducida por los glucocorticoides no
es un problema de la hipófisis, y el tratamiento con ACTH no reduce el tiempo requerido para el retorno de la función normal.
Si la dosis se reduce demasiado rápido en pacientes que reciben glucocorticoides para cierto trastorno, los síntomas del trastorno pueden reaparecer
o aumentar en intensidad. Sin embargo, aquellos sin un trastorno subyacente (p. ej., pacientes curados quirúrgicamente de la enfermedad de
Cushing) también desarrollan síntomas con reducciones rápidas en los niveles de corticosteroides. Estos síntomas incluyen anorexia, náuseas o
vómitos, pérdida de peso, letargo, dolor de cabeza, fiebre, dolor articular o muscular, e hipotensión postural. Aunque muchos de estos síntomas
pueden reflejar una verdadera deficiencia de glucocorticoides, también pueden ocurrir en presencia de niveles plasmáticos normales de cortisol, o
incluso elevados, lo que sugiere una dependencia de los glucocorticoides.
Contraindicaciones y precauciones
A. Precauciones especiales
Los pacientes que reciben glucocorticoides se deben controlar con cuidado para detectar hiperglucemia, glucosuria, retención de sodio con edema o
hipertensión, hipopotasemia, úlcera péptica, osteoporosis e infecciones ocultas.
La dosis debe mantenerse lo más baja posible, y se debe administrar de manera intermitente (p. ej., en días alternos) cuando se pueden obtener
resultados terapéuticos satisfactorios con este programa. Incluso los pacientes mantenidos con dosis relativamente bajas de corticosteroides pueden
requerir terapia suplementaria en momentos de estrés, como cuando se realizan procedimientos quirúrgicos u ocurren enfermedades o accidentes
intercurrentes.
B. Contraindicaciones
Los glucocorticoides se deben usar con gran precaución en pacientes con úlcera péptica, enfermedad cardiaca o hipertensión con insuficiencia
cardiaca, ciertas enfermedades infecciosas como varicela y tuberculosis, psicosis, diabetes, osteoporosis o glaucoma.
Selección del horario de medicación y dosis
Las preparaciones de glucocorticoides difieren con respecto al efecto antiinflamatorio y mineralocorticoide relativo, la duración de la acción, el costo y
las formas de dosificación disponibles (cuadro 39–1), y estos factores se deben tener en cuenta al seleccionar el fármaco que se utilizará.
A. ACTH v e r s u s esteroides adrenocorticales
En pacientes con suprarrenales normales, la ACTH se usó en el pasado para inducir la producción endógena del cortisol para obtener efectos
similares. Sin embargo, excepto cuando es deseable un aumento de andrógenos, se ha abandonado el uso de la ACTH como agente terapéutico. Las
instancias en las que se afirmó que la ACTH era más efectiva que los glucocorticoides se debieron probablemente a la administración de cantidades
menores de corticosteroides que las producidas por la dosificación de ACTH.
B. Dosis
Al determinar el régimen de dosificación que se utilizará, el médico debe considerar la gravedad de la enfermedad, la cantidad de fármaco que
probablemente se requiera para obtener el efecto deseado y la duración de la terapia. En algunas enfermedades, la cantidad requerida para el
En pacientes con suprarrenales normales, la ACTH se usó en el pasado para inducir la producción endógena del cortisol para obtener efectos
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similares. Sin embargo, excepto cuando es deseable un aumento de andrógenos, se ha abandonado el uso de la ACTH como agente terapéutico. Las
instancias en las que se afirmó que la ACTH era más efectiva que los glucocorticoides se debieron probablemente a la administración de cantidades
menores de corticosteroides que las producidas por la dosificación de ACTH.
B. Dosis
Al determinar el régimen de dosificación que se utilizará, el médico debe considerar la gravedad de la enfermedad, la cantidad de fármaco que
probablemente se requiera para obtener el efecto deseado y la duración de la terapia. En algunas enfermedades, la cantidad requerida para el
mantenimiento del efecto terapéutico esperado es menor que la dosis necesaria para obtener el efecto inicial, y la dosis más baja posible para el
efecto necesario se debe determinar bajando de manera gradual la dosis, hasta que se note un pequeño aumento en los signos o los síntomas.
Cuando es necesario mantener niveles plasmáticos de corticosteroides continuamente elevados para suprimir la ACTH, se requiere una preparación
parenteral de absorción lenta, o pequeñas dosis orales a intervalos frecuentes. La situación opuesta existe con respecto al uso de corticosteroides en
el tratamiento de trastornos inflamatorios y alérgicos. La misma cantidad total administrada en algunas dosis puede ser más efectiva que la
suministrada en muchas dosis más pequeñas, o en forma parenteral de absorción lenta.
Las afecciones autoinmunes severas que involucran órganos vitales se deben tratar de manera agresiva, y el tratamiento insuficiente es tan peligroso
como el sobretratamiento. Para minimizar la deposición de complejos inmunes y la afluencia de leucocitos y macrófagos, inicialmente se requiere 1
mg/kg por día de la prednisona en dosis divididas. Esta dosificación se mantiene hasta que responden las manifestaciones serias. Entonces la
dosificación se puede reducir de manera paulatina.
Cuando se requieren grandes dosis durante periodos prolongados, se puede intentar administrar el compuesto en días alternos. Cuando se usa de
esta manera, a veces se pueden suministrar cantidades muy grandes (p. ej., 100 mg de la prednisona) con efectos adversos menos marcados, porque
existe un periodo de recuperación entre cada dosis. La transición a un programa de días alternos se puede hacer después de que el proceso de la
enfermedad esté bajo control. Se debe hacer gradualmente, y con medidas adicionales de apoyo entre las dosis.
Cuando se selecciona un medicamento para su uso en grandes dosis, es aconsejable un esteroide sintético de acción media o intermedia, con poco
efecto mineralocorticoide. Si es posible, se debe administrar como una dosis única matutina.
C. Formas especiales de dosificación
La terapia local, como las preparaciones tópicas para la enfermedad de la piel, formas oftálmicas para la enfermedad ocular, inyecciones
intraarticulares para enfermedades articulares, esteroides inhalados para el asma y enemas de hidrocortisona para la colitis ulcerosa, proporciona un
medio de administrar grandes cantidades de esteroides al tejido enfermo con efectos sistémicos reducidos.
El dipropionato de beclometasona y varios otros glucocorticoides —principalmente la budesonida, la flunisolida y el furoato de mometasona,
suministrados en forma de aerosoles— se han encontrado extremadamente útiles en el tratamiento del asma (véase capítulo 20).
El dipropionato de beclometasona, el acetónido de triamcinolona, la budesonida, la flunisolida, la fluticasona y otros, están disponibles como
aerosoles nasales para el tratamiento tópico de la rinitis alérgica. Son efectivos en dosis que en la mayoría de los pacientes resultan en niveles
plasmáticos que son demasiado bajos para influir en la función suprarrenal, o tienen algún otro efecto sistémico (una o dos aspersiones; una, dos o
tres veces al día).
Los corticosteroides incorporados en ungüentos, cremas, lociones y aerosoles se usan ampliamente en dermatología. Estas preparaciones se
discuten con más detalle en el capítulo 61.
Recientemente se desarrollaron nuevas tabletas de la hidrocortisona de liberación prolongada para el tratamiento de reemplazo en pacientes con
hiperplasia suprarrenal congénita y addisoniana. Estas tabletas producen niveles de cortisol en plasma similares a los secretados normalmente de
forma circadiana.
*Los nombres para las enzimas sintéticas esteroides suprarrenales incluyen los siguientes: P450c11 (11βhidroxilasa), P450c17 (17αhidroxilasa),
P450c21 (21αhidroxilasa).
MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA, DEOXICORTICOSTERONA, FLUDROCORTISONA)
El mineralocorticoide más importante en los humanos es la aldosterona. Sin embargo, también se forman y liberan pequeñas cantidades de
desoxicorticosterona (DOC, deoxycorticosterone). Aunque habitualmente la cantidad es insignificante, el DOC tenía cierta importancia terapéutica en
el pasado. Sus acciones, efectos y metabolismo son cualitativamente similares a los descritos a continuación para la aldosterona. La fludrocortisona,
CAPÍTULO 39: Adrenocorticosteroides y antagonistas de la corteza suprarrenal, George P. Chrousos
un corticosteroide sintético, es la hormona de retención salina que por lo común más se prescribe. Page 16 / 25
Aldosterona
P450c21 (21αhidroxilasa). Access Provided by:
MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA, DEOXICORTICOSTERONA, FLUDROCORTISONA)
El mineralocorticoide más importante en los humanos es la aldosterona. Sin embargo, también se forman y liberan pequeñas cantidades de
desoxicorticosterona (DOC, deoxycorticosterone). Aunque habitualmente la cantidad es insignificante, el DOC tenía cierta importancia terapéutica en
el pasado. Sus acciones, efectos y metabolismo son cualitativamente similares a los descritos a continuación para la aldosterona. La fludrocortisona,
un corticosteroide sintético, es la hormona de retención salina que por lo común más se prescribe.
Aldosterona
La aldosterona se sintetiza principalmente en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal. Su estructura y síntesis se ilustran en la figura 39–1. La
rapidez de secreción de la aldosterona está sujeta a varias influencias. La ACTH produce una estimulación moderada de su liberación, pero este efecto
no se mantiene durante más de unos días en la persona normal. Aunque la aldosterona es al menos un tercio tan efectiva como el cortisol para
suprimir la ACTH, la cantidad de aldosterona producida por la corteza suprarrenal y su concentración plasmática son insuficientes para participar en
cualquier control significativo de retroalimentación de la secreción de ACTH.
Sin la ACTH, la secreción de aldosterona cae a alrededor de la mitad de la producción normal, lo que indica que otros factores, como la angiotensina,
son capaces de mantener, y quizá regular, su secreción (véase capítulo 17). Variaciones independientes entre la secreción de cortisol y la aldosterona
también se pueden demostrar mediante lesiones en el sistema nervioso como la descerebración, que disminuye la secreción de cortisol mientras que
aumenta la secreción de aldosterona.
A. Efectos fisiológicos y farmacológicos
Los esteroides de aldosterona, y otros con propiedades mineralocorticoides, promueven la reabsorción de sodio desde la parte distal del túbulo renal
contorneado distal, y desde los túbulos colectores corticales, acoplados ligeramente a la excreción de iones de potasio e hidrógeno. También
aumenta la reabsorción de sodio en el sudor y las glándulas salivales, la mucosa gastrointestinal, y en general a través de las membranas celulares. Los
niveles excesivos de aldosterona producidos por tumores, o por la sobredosis con mineralocorticoides sintéticos, provocan hipopotasemia, alcalosis
metabólica, aumento del volumen plasmático e hipertensión.
Los mineralocorticoides actúan uniéndose al receptor mineralocorticoide en el citoplasma de las células objeto, especialmente en las células
principales de los túbulos distales retorcidos y en los túbulos colectores del riñón. El complejo fármacoreceptor activa una serie de eventos, similares
a los descritos con anterioridad para los glucocorticoides, y se ilustran en la figura 39–4. Resulta de interés que este receptor tenga la misma afinidad
por el cortisol, que está presente en concentraciones mucho más altas en el fluido extracelular. La especificidad de los mineralocorticoides en el riñón
parece estar conferida, al menos en parte, por la presencia —en el riñón— de la enzima 11βhidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que convierte el
cortisol en cortisona. Esta última tiene baja afinidad por el receptor, y es inactiva como mineralocorticoide o glucocorticoide en el riñón. El efecto
principal de la activación del receptor de aldosterona es la expresión aumentada de la Na+/K+ATPasa y el canal de sodio epitelial (ENaC, epithelial
sodium channel).
B. Metabolismo
La aldosterona se secreta a razón de 100–200 mcg/d en individuos normales con una ingesta moderada de sal en la dieta. El nivel plasmático en los
hombres (en decúbito supino) es de aproximadamente 0.007 mcg/dL. La semivida de la aldosterona inyectada en cantidades de trazador es de 15–20
minutos, y no parece estar firmemente unida a las proteínas séricas.
El metabolismo de la aldosterona es similar al del cortisol, alrededor de 50 mcg/24 h aparecen en la orina como tetrahidroaldosterona conjugada.
Aproximadamente 5–15 mcg/24 h se excreta libre o como 3oxoglucurónido.
Deoxicorticosterona (DOC)
La DOC, que también sirve como precursor de la aldosterona (figura 39–1), por lo regular se secreta en cantidades de aproximadamente 200 mcg/d. Su
semivida cuando se inyecta en la circulación humana es de alrededor de 70 minutos. Los estimados preliminares de su concentración en plasma son
de cerca de 0.03 mcg/dL. El control de su secreción difiere de la aldosterona en que la secreción de DOC está principalmente bajo el control de la ACTH.
Aunque la respuesta a la ACTH se ve reforzada por la restricción de sodio en la dieta, debido a adaptaciones de una alimentación baja en sal, no
aumenta la secreción de DOC. La secreción de DOC puede aumentar notablemente en condiciones anormales, como en caso de carcinoma
adrenocortical e hiperplasia suprarrenal congénita, con actividad reducida de la P450c11 o la P450c17.
Fludrocortisona
Este compuesto, un esteroide potente con actividad glucocorticoide y mineralocorticoide, es el mineralocorticoide más utilizado. Las dosis orales de
0.1 mg de dos a siete veces por semana tienen una potente actividad de retención de sal, y se usan en el tratamiento de la insuficiencia adrenocortical
asociada con la deficiencia de mineralocorticoides. Estas dosis son demasiado pequeñas como para tener importantes efectos antiinflamatorios o de
de cerca de 0.03 mcg/dL. El control de su secreción difiere de la aldosterona en que la secreción de DOC está principalmente bajo el control de la ACTH.
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Aunque la respuesta a la ACTH se ve reforzada por la restricción de sodio en la dieta, debido a adaptaciones de una alimentación baja en sal, no
aumenta la secreción de DOC. La secreción de DOC puede aumentar notablemente en condiciones anormales, como en caso de carcinoma
adrenocortical e hiperplasia suprarrenal congénita, con actividad reducida de la P450c11 o la P450c17.
Fludrocortisona
Este compuesto, un esteroide potente con actividad glucocorticoide y mineralocorticoide, es el mineralocorticoide más utilizado. Las dosis orales de
0.1 mg de dos a siete veces por semana tienen una potente actividad de retención de sal, y se usan en el tratamiento de la insuficiencia adrenocortical
asociada con la deficiencia de mineralocorticoides. Estas dosis son demasiado pequeñas como para tener importantes efectos antiinflamatorios o de
anticrecimiento.
ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
La corteza suprarrenal secreta grandes cantidades de DHEA, y cantidades más pequeñas de androstenediona y testosterona. Aunque se cree que estos
andrógenos contribuyen al proceso normal de maduración, no estimulan ni apoyan los principales cambios puberales andrógenodependientes en
los seres humanos. Los estudios sugieren que la DHEA y su sulfato pueden tener importantes acciones fisiológicas. Si esto es correcto, esos resultados
probablemente se deben a la conversión periférica de DHEA a andrógenos más potentes, o a los estrógenos y a la interacción con los receptores de
andrógenos y estrógenos, respectivamente. Se pueden ejercer efectos adicionales a través de una interacción con los receptores GABAA y glutamato
en el cerebro, o con un receptor nuclear en varios sitios centrales y periféricos. Se ha explorado el uso terapéutico de la DHEA en humanos, pero la
sustancia ya ha sido adoptada con entusiasmo acrítico por los adeptos a la cultura de drogas deportivas y la de suplementos vitamínicos y
alimenticios.
Se han reportado resultados de un ensayo controlado con placebo de DHEA en pacientes con lupus eritematoso sistémico, así como los de un estudio
del reemplazo de la DHEA en mujeres con insuficiencia suprarrenal. En ambos estudios se observó un pequeño efecto beneficioso, con una mejoría
significativa de la enfermedad en el primero, y una sensación de bienestar claramente añadida en este último. Las acciones androgénicas o
estrogénicas de la DHEA podrían explicar los efectos del compuesto en ambas situaciones. En contraste, no hay evidencia para apoyar el uso de la
DHEA para aumentar la fuerza muscular o mejorar la memoria.
ANTAGONISTAS DE AGENTES ADRENOCORTICALES
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS Y ANTAGONISTAS GLUCOCORTICOIDES
Los inhibidores de la síntesis de esteroides actúan en varios pasos diferentes y un antagonista de glucocorticoides actúa como nivel del receptor.
Aminoglutetimida
La aminoglutetimida (figura 39–5) bloquea la conversión de colesterol en pregnenolona (véase figura 39–1) y causa una reducción en la síntesis de
todos los esteroides hormonalmente activos. Se ha utilizado, junto con la dexametasona o la hidrocortisona, para reducir o eliminar la producción de
estrógenos en pacientes con carcinoma de mama. En una dosis de 1 g/d fue bien tolerada; sin embargo, con dosis más altas, el letargo y la erupción
cutánea fueron efectos comunes. El uso de la aminoglutetimida en pacientes con cáncer de mama ahora ha sido suplantado por el tamoxifeno o por
otra clase de medicamentos, los inhibidores de la aromatasa (véanse capítulos 40 y 54). La aminoglutetimida se puede usar, junto con la metirapona o
el ketoconazol, para reducir la secreción de esteroides en pacientes con síndrome de Cushing debido al cáncer de la corteza suprarrenal que no
responde al mitotano.
Aparentemente, la aminoglutetimida también aumenta la eliminación de algunos esteroides. Se ha demostrado que mejora el metabolismo de la
dexametasona, reduciendo su semivida desde 4–5 horas hasta las 2 horas.
Ketoconazol
El ketoconazol, un derivado de imidazol antifúngico (véase capítulo 48), es un potente inhibidor no selectivo de la síntesis de esteroides adrenal y
gonadal. Este compuesto inhibe la división de la cadena lateral del colesterol, las enzimas P450c17, C17,20liasa, 3βhidroxiesteroide deshidrogenasa y
P450c11, necesarias para la síntesis de la hormona esteroidea. La sensibilidad de las enzimas P450 a este compuesto en tejidos de mamíferos es
mucho menor que la necesaria para tratar infecciones fúngicas, de modo que sus efectos inhibitorios sobre la biosíntesis de esteroides se observan
sólo en dosis altas.
El ketoconazol se ha usado en el tratamiento de pacientes con síndrome de Cushing debido a varias causas. Las dosis de 200–1 200 mg/d han causado
una reducción en los niveles hormonales y una mejoría clínica en algunos pacientes. Este fármaco tiene cierta hepatoxicidad y se debe iniciar a 200
mg/d y aumentar lentamente en 200 mg/d cada 2–3 días, hasta una dosis diaria total de 1 000 mg. Page 18 / 25
FIGURA 39–5
gonadal. Este compuesto inhibe la división de la cadena lateral del colesterol, las enzimas P450c17, C17,20liasa, 3βhidroxiesteroide deshidrogenasa y
P450c11, necesarias para la síntesis de la hormona esteroidea. La sensibilidad de las enzimas P450 a este compuesto en tejidos de mamíferos es
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mucho menor que la necesaria para tratar infecciones fúngicas, de modo que sus efectos inhibitorios sobre la biosíntesis de esteroides se observan
sólo en dosis altas.
El ketoconazol se ha usado en el tratamiento de pacientes con síndrome de Cushing debido a varias causas. Las dosis de 200–1 200 mg/d han causado
una reducción en los niveles hormonales y una mejoría clínica en algunos pacientes. Este fármaco tiene cierta hepatoxicidad y se debe iniciar a 200
mg/d y aumentar lentamente en 200 mg/d cada 2–3 días, hasta una dosis diaria total de 1 000 mg.
FIGURA 39–5
Algunos bloqueadores adrenocorticales. Debido a su toxicidad, algunos de estos compuestos ya no están disponibles en Estados Unidos.
Etomidato
El etomidato [R1(1etilfenil)imidazol5etil éster] se usa para la inducción de anestesia general y sedación. A dosis subhipnóticas de 0.1 mg/kg por
hora, este fármaco inhibe la esteroidogénesis suprarrenal a nivel de 11βhidroxilasa, y se ha utilizado como la única medicación parenteral disponible
en el tratamiento del síndrome de Cushing severo.
Metirapona
La metirapona (figura 39–5) es un inhibidor relativamente selectivo del esteroide 11hidroxilación, que interfiere con la síntesis de cortisol y
corticosterona. En presencia de una glándula hipofisaria normal, hay un aumento compensatorio en la liberación de ACTH hipofisaria y la secreción
del 11deoxicortisol suprarrenal. Esta respuesta es una medida de la capacidad de la hipófisis anterior para producir ACTH, y se ha adaptado para uso
clínico como prueba de diagnóstico. Aunque la toxicidad de la metirapona es mucho menor que la del mitotano (véase texto siguiente), el
medicamento puede producir mareos transitorios y trastornos gastrointestinales. Este agente no se ha usado ampliamente en el tratamiento del
síndrome de Cushing. Sin embargo, en dosis de 0.25 g dos veces al día a 1 g cuatro veces al día, la metirapona puede reducir la producción de cortisol a
niveles normales en algunos pacientes con síndrome de Cushing endógeno. Por tanto, puede ser útil en el tratamiento de las manifestaciones graves
del exceso de cortisol, mientras se determina la causa de esta afección, o junto con la radiación o el tratamiento quirúrgico. La metirapona es el único
medicamento inhibidor suprarrenal que puede administrarse a mujeres embarazadas con síndrome de Cushing. Los principales efectos adversos
observados son la retención de sal y agua, y el hirsutismo como resultado de la desviación del precursor de 11desoxicortisol a DOC y la síntesis de
andrógenos.
La metirapona se usa comúnmente en las pruebas de la función suprarrenal. Los niveles en sangre del 11deoxicortisol y la excreción urinaria del 17
hidroxicorticoide se miden antes y después de la administración del compuesto. Por lo regular, la excreción urinaria del 17hidroxicorticoide aumenta
al doble o más. A menudo se usa una dosis de 300–500 mg cada 4 horas en seis entregas, y las recolecciones de orina se realizan el día anterior y el día
después del tratamiento.
En pacientes con síndrome de Cushing, una respuesta normal a la metirapona indica que el exceso de cortisol no es el resultado de un carcinoma
suprarrenal o adenoma secretor de cortisol, ya que la secreción de dichos tumores produce supresión de ACTH y atrofia de la corteza suprarrenal
observados son la retención de sal y agua, y el hirsutismo como resultado de la desviación del precursor de 11desoxicortisol a DOC y la síntesis de
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andrógenos.
La metirapona se usa comúnmente en las pruebas de la función suprarrenal. Los niveles en sangre del 11deoxicortisol y la excreción urinaria del 17
hidroxicorticoide se miden antes y después de la administración del compuesto. Por lo regular, la excreción urinaria del 17hidroxicorticoide aumenta
al doble o más. A menudo se usa una dosis de 300–500 mg cada 4 horas en seis entregas, y las recolecciones de orina se realizan el día anterior y el día
después del tratamiento.
En pacientes con síndrome de Cushing, una respuesta normal a la metirapona indica que el exceso de cortisol no es el resultado de un carcinoma
suprarrenal o adenoma secretor de cortisol, ya que la secreción de dichos tumores produce supresión de ACTH y atrofia de la corteza suprarrenal
normal.
La función hipofisaria también se puede analizar administrando la metirapona, 2–3 g por vía oral a medianoche, y midiendo el nivel de ACTH o de 11
deoxycortisol en la extracción de sangre a las 8 a.m., o comparando la excreción del 17hidroxicorticosteroide en la orina durante periodos de 24 horas
anteriores y posteriores a la administración del medicamento. En pacientes con lesiones sospechosas o conocidas de la hipófisis, este procedimiento
es un medio para estimar la capacidad de la glándula para producir ACTH. La metirapona se ha retirado del mercado en Estados Unidos, pero está
disponible sobre bases compasivas.
Trilostano
El trilostano es un inhibidor de la hidroxiesteroide deshidrogenasa 3β17 que interfiere con la síntesis de las hormonas adrenal y gonadal, y es
comparable a la aminoglutetimida. Los efectos adversos del trilostano son de predominio gastrointestinal; estos efectos ocurren en
aproximadamente 50% de los pacientes con este inhibidor y con la aminoglutetimida. No existe resistencia cruzada o superposición de efectos
secundarios entre estos compuestos. El trilostano no está disponible en Estados Unidos.
Abiraterona
La abiraterona es el más nuevo de los inhibidores de la síntesis de esteroides en ser aprobado. Éste bloquea la 17αhidroxilasa (P450c17) y la 17,20
liasa (figura 39–1) y, previsiblemente, reduce la síntesis del cortisol en los esteroides suprarrenales y gonadales en las gónadas. Un aumento
compensatorio se produce en la síntesis de ACTH y aldosterona, pero esto se puede prevenir mediante la administración concomitante de la
dexametasona. La abiraterona es un profármaco esteroideo activo por vía oral, y está aprobado para el tratamiento del cáncer de próstata refractario.
Mifepristona (RU486)
La búsqueda de un antagonista del receptor de glucocorticoides finalmente tuvo éxito a principios de la década de 1980 con el desarrollo del 19
norsteroide sustituido con 11βaminofenilo llamado RU486, más tarde denominado mifepristona. A diferencia de los inhibidores de enzimas
discutidos con anterioridad, la mifepristona es un antagonista farmacológico en el receptor de esteroides. Este compuesto tiene una fuerte actividad
antiprogestina, e inicialmente se propuso como un agente anticonceptivocontragestivo. Las dosis altas de la mifepristona ejercen actividad
antiglucocorticoide al bloquear el receptor de glucocorticoides, ya que la mifepristona se une a ella con alta afinidad, causando (1) cierta
estabilización del complejo receptor hspglucocorticoide, e inhibición de la disociación del receptor de glucocorticoides RU486ligado de las
proteínas chaperonas hsp, y (2) alteración de la interacción del receptor de glucocorticoides con los correguladores, favoreciendo la formación de un
complejo transcripcionalmente inactivo en el núcleo celular. El resultado es la inhibición de la activación del receptor de glucocorticoides.
La semivida de la mifepristona es de 20 horas. Ésta es más larga que el de muchos agonistas de glucocorticoides naturales y sintéticos (la
dexametasona tiene una semivida de 4–5 horas). Menos de 1% de la dosis diaria se excreta en la orina, lo que sugiere un papel menor de los riñones en
la eliminación del compuesto. La semivida plasmática prolongada de la mifepristona es el resultado de una unión extensa y fuerte a proteínas
plasmáticas. Menos de 5% del compuesto se encuentra en forma libre cuando el plasma se analiza mediante diálisis de equilibrio. La mifepristona se
puede unir a la albúmina y la glicoproteína α1ácido, pero no tiene afinidad por la globulina fijadora de corticosteroides.
En humanos, la mifepristona causa resistencia generalizada a los glucocorticoides. Suministrada por vía oral a varios pacientes con síndrome de
Cushing debido a la producción de ACTH ectópica o carcinoma suprarrenal, fue capaz de revertir el fenotipo cushingoide, eliminar la intolerancia a
carbohidratos, normalizar la presión arterial, corregir la supresión gonadal y hormonal, y mejorar las secuelas psicológicas de hipercortisolismo en
estos pacientes. En la actualidad, este uso de la mifepristona sólo se puede recomendar a pacientes inoperables con secreción de ACTH ectópica, o
carcinoma suprarrenal, que no han respondido a otras manipulaciones terapéuticas. Su farmacología y uso en mujeres como antagonista de la
progesterona se analizan en el capítulo 40.
Mitotano
El mitotano (figura 39–5), un medicamento relacionado a la clase de insecticidas DDT, tiene una acción citotóxica no selectiva en la corteza suprarrenal
en perros, y en menor medida en humanos. Este medicamento se administra por vía oral en dosis divididas de hasta 12 g al día. Alrededor de un tercio
de los pacientes con carcinoma suprarrenal muestran una reducción en la masa tumoral. En 80% de los pacientes los efectos tóxicos son bastante
graves como para requerir una reducción de la dosis. Éstos incluyen diarrea, náuseas, vómitos, depresión, somnolencia y erupciones cutáneas. El
carbohidratos, normalizar la presión arterial, corregir la supresión gonadal y hormonal, y mejorar las secuelas psicológicas de hipercortisolismo en
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estos pacientes. En la actualidad, este uso de la mifepristona sólo se puede recomendar a pacientes inoperables con secreción de ACTH ectópica, o
carcinoma suprarrenal, que no han respondido a otras manipulaciones terapéuticas. Su farmacología y uso en mujeres como antagonista de la
progesterona se analizan en el capítulo 40.
Mitotano
El mitotano (figura 39–5), un medicamento relacionado a la clase de insecticidas DDT, tiene una acción citotóxica no selectiva en la corteza suprarrenal
en perros, y en menor medida en humanos. Este medicamento se administra por vía oral en dosis divididas de hasta 12 g al día. Alrededor de un tercio
de los pacientes con carcinoma suprarrenal muestran una reducción en la masa tumoral. En 80% de los pacientes los efectos tóxicos son bastante
graves como para requerir una reducción de la dosis. Éstos incluyen diarrea, náuseas, vómitos, depresión, somnolencia y erupciones cutáneas. El
medicamento ha sido retirado del mercado en Estados Unidos, pero está disponible en una base compasiva.
ANTAGONISTAS MINERALOCORTICOIDES
Además de los agentes que interfieren con la síntesis de aldosterona (véase arriba), existen esteroides que compiten con la aldosterona por su
receptor, y disminuyen su efecto de manera periférica. La progesterona es levemente activa a este respecto.
La espironolactona es una 7αacetiltiospirolactona. Su inicio de acción es lento y los efectos duran de 2 a 3 días tras suspender el medicamento. Se
utiliza en el tratamiento del aldosteronismo primario en dosis de 50–100 mg/d. Este agente revierte muchas de las manifestaciones del
aldosteronismo. Ha sido útil para establecer el diagnóstico en algunos pacientes, y para mejorar los signos y síntomas cuando se retrasa la extirpación
quirúrgica de un adenoma. Cuando se usan como diagnóstico para la detección del aldosteronismo en pacientes hipopotasémicos con hipertensión,
las dosis de 400–500 mg/d durante 4–8 días —con una ingesta adecuada de sodio y potasio— restablecen los niveles de potasio a, o cerca de, la
normalidad. La espironolactona también es útil para preparar a estos pacientes para la cirugía. La dosificación de 300–400 mg/d durante 2 semanas se
usa para este propósito, y puede reducir la incidencia de arritmias cardiacas.
La espironolactona es también un antagonista de los andrógenos y, como tal, a veces se utiliza en el tratamiento del hirsutismo y el acné en las
mujeres. Las dosis de 50–200 mg/d causan una reducción en la densidad del vello facial, su diámetro y su velocidad de crecimiento, en pacientes con
hirsutismo idiopático o hirsutismo secundario al exceso de andrógenos. El efecto por lo general se puede ver en 2 meses, y se vuelve máximo en
alrededor de 6.
La espironolactona como diurético se discute en el capítulo 15. El medicamento tiene beneficios en la insuficiencia cardiaca, mayores que los previstos
sólo por sus efectos diuréticos (véase capítulo 13). Los efectos adversos informados para la espironolactona incluyen hiperpotasemia, arritmia
cardiaca, anomalías menstruales, ginecomastia, sedación, dolor de cabeza, trastornos gastrointestinales y erupciones cutáneas.
La eplerenona, otro antagonista de la aldosterona, está aprobada para el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca (véanse capítulos
11, 13 y 15). Al igual que la espironolactona, también se ha encontrado que la eplerenona reduce la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. Este
antagonista del receptor de la aldosterona es algo más selectivo que la espironolactona, y no tiene efectos reportados sobre los receptores de
andrógenos. La dosis estándar en la hipertensión es 50–100 mg/d. La toxicidad más común es la hiperpotasemia, pero esta generalmente es leve.
La drospirenona, una progestina, es un anticonceptivo oral (véase capítulo 40) y también antagoniza los efectos de la aldosterona.
PREPARACIONES DISPONIBLES
NOMBRE GENÉRICO DISPONIBLE COMO
GLUCOCORTICOIDES PARA USO ORAL Y PARENTERAL*
Acetato de hidrocortisona Genérico
Acetato de metilprednisolona Genérico, DepoMedrol
PREPARACIONES DISPONIBLES Access Provided by:
NOMBRE GENÉRICO DISPONIBLE COMO
GLUCOCORTICOIDES PARA USO ORAL Y PARENTERAL*
Acetato de hidrocortisona Genérico
Acetato de metilprednisolona Genérico, DepoMedrol
Betametasona Celestone
Betametasona sodio fosfato Genérico, Celestone Fosfato
Budesonida Genérico, Entocort EC
Cortisona Genérico
Dexametasona Genérico, Decadron
Dexametasona sodio fosfato Genérico
Hidrocortisona (cortisol) Genérico, Cortef
Hidrocortisona sodio fosfato Hydrocortone
Hidrocortisona sodio succinato Genérico, SoluCortef, otros
Metilprednisolona Genérico, Medrol
Metilprednisolona sodio succinato Genérico, SoluMedrol, otros
Prednisolona Genérico, Prelone, otros
Prednisolona acetato Genérico, FloPred
Prednisolona sodio fosfato Genérico, Hydeltrasol
Prednisona Genérico, Deltasone, Prednicot
Triamcinolona acetónido Genérico, Kenalog, Azmacort
Triamcinolona hexacetónido Aristospan
MINERALOCORTICOIDES
Acetato de fludrocortisona Genérico, Florinef Acetato, Cortineff Acetato
INHIBIDORES ESTEROIDES SUPRARRENALES
Abiraterona Zytiga
Etomidato Amidate
Ketoconazol Genérico, Nizoral
Mifepristona Mifeprex, Korlym
Mitotane Lysodren Page 22 / 25
*Glucocorticoides para uso respiratorio: véase capítulo 20. Glucocorticoides para uso dermatológico: véase capítulo 61. Glucocorticoides para uso gastrointestinal:
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Etomidato Amidate
Ketoconazol Genérico, Nizoral
Mifepristona Mifeprex, Korlym
Mitotane Lysodren
*Glucocorticoides para uso respiratorio: véase capítulo 20. Glucocorticoides para uso dermatológico: véase capítulo 61. Glucocorticoides para uso gastrointestinal:
véase capítulo 62.
REFERENCIAS
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RESPUESTA AL CASO DE ESTUDIO
El paciente debe recibir la hidrocortisona oral de reemplazo a razón de 10 mg/m2 por día y la fludrocortisona a 75 mcg/d. Se le debe dar un
brazalete MedicAlert, e instrucciones para un tratamiento intensivo con dosis de glucocorticoides dos veces mayor que la estándar para el estrés
menor, durante 24 horas, y 10 veces el reemplazo de la hidrocortisona para un estrés mayor durante 48 horas.
Signal 2015;8:fs19. [PubMed: 26508787]
Access Provided by:
El paciente debe recibir la hidrocortisona oral de reemplazo a razón de 10 mg/m2 por día y la fludrocortisona a 75 mcg/d. Se le debe dar un
brazalete MedicAlert, e instrucciones para un tratamiento intensivo con dosis de glucocorticoides dos veces mayor que la estándar para el estrés
menor, durante 24 horas, y 10 veces el reemplazo de la hidrocortisona para un estrés mayor durante 48 horas.

CAPÍTULO 39 - Adrenocorticosteroides y Antagonistas de La Corteza Suprarrenal

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Access

Cortisona 0.8 0 0.8 25 Oral

Prednisona 4 0 0.3 5 Oral

Cortisona 0.8 0 0.8 25 Oral

Prednisona 4 0 0.3 5 Oral

Prednisolona 5 4 0.3 5 Oral, inyectable

Metilprednisolona 5 5 0.25 4 Oral, inyectable

Fluprednisolona2 15 7 0 1.5 Oral

Betametasona 25–40 10 0 0.6 Oral, inyectable, tópico

Dexametasona 30 10 0 0.75 Oral, inyectable, tópico

Fludrocortisona 10 0 250 2 Oral

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