Código: PC-FO-SGSST-049

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Versión: 3.0

FA: 09.09.2019
PETAR
Páginas: 1/2
1. Datos generales

ATS Nº: Área: CHANCADO Turno: DIA Nº Trabajadores:

Fecha: 13/09/2019 Hora de inicio: 7:00 Hora final: 19:00

Lugar: FAJA TRANSPORTADORA N°7 FT7 Empresa ejecutora: MMIPECH S.R.L.

Descripción del trabajo: CAMBIO DE POLEA DE CABEZA

2. Procedimiento

1
PROCEDIMIENTO SEGÚN PETS: PC-PETS-SST-021
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6
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7
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3. Enumere los equipos, máquinas, materiales y herramientas requeridas en la realización del trabajo

3.
MÁQUINA DE SOLDAR MILLER CINCEL BOTELLA DE ACETILENO

EQUIPO DE OXICORTE ESCOBILLA METÁLICA EXTINTOR PQS 12 KGS

JUEGO DE LLAVES MIXTAS SOLDADURA CHAMFERCORD MALLAS DE SEGURIDAD

LLAVE STILSON 18” SOLDADURA SUPERCITO 7018 1/8”

LLAVE FRANCESA 18” SOLDADURA CELLOCORD 6011 1/8”

COMBA DE 2 LBS BOTELLA DE OXÍGENO

4. Actividad a desarrollar

SNA SÍ NA
Í

5. Equipo de protección personal (EPP) obligatorios para la ejecución de la actividad

Casco X Lentes X Protector auditivo X Respirador con filtros X

Barbiquejo X Guantes tipo X Zapatos de seguridad X Uniforme de trabajo X
Chaleco reflectivo NA Botas de PVC NA Traje para metal líquido NA Traje antiácido NA
Equipo de respiración autónoma
Traje para material particulado NA NA Auto rescatador NA Lámpara minera X
(SCBA)
Bloqueador solar (FPS>=30) NA Chaleco salvavidas NA Perneras NA Otros:

Otros: Otros: Otros: Otro:

Prohibida su reproducción total o parcial sin autorización de Gerencia General. Todo documento que sea reproducido o impreso sin la autorización de Gerencia General y no cuente con el sello de COPIA CONTROLADA
será considerado como una COPIA NO CONTROLADA”
 Código: PC-FO-SGSST-049
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO Versión: 3.0
RIESGO FA: 09.09.2019
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6. Responsables del trabajo

Tomamos conciencia de éste análisis de riesgo y nos comprometemos a cumplir sus requisitos y controles establecidos en todo m omento

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

10

11

12

7. Autorización y supervisión

Después que se efectuó la reunión de pre trabajo y análisis de riesgo con los involucrados y se implementaron todas las
Cierre del permiso
medidas de control identificadas
Responsable Apellidos y nombres Cargo Fecha Hora Firma Hora Firma

Supervisor del
ejecutante
Responsable de área /
Residente
Ingeniero de Seguridad

Observaciones:

8. Revalidación del PETAR (debe ocurrir solamente cuando se agrega uno o varios miembros del equipo)

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

8
Responsable Apellidos y nombres Fecha Hora Firma Breve descripción del cambio
Supervisor del ejecutante

Observaciones:

Prohibida su reproducción total o parcial sin autorización de Gerencia General. Todo documento que sea reproducido o impreso sin la autorización de Gerencia General y no cuente con el sello de COPIA CONTROLADA
será considerado como una COPIA NO CONTROLADA”