CÓDIGO: MET-SG-FO-005

REVISIÓN: 1
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) FECHA ELAB.: 3/8/2019
PÁGINA: 1 de 1

NOMBRE DEL AREA : N° de Registro PETAR:……………………

Nombre del Area y/o Empresa Contratista: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo: ………………………………………………………………………………………………………………………...

LUGAR Y FECHA :

Lugar : ……………………………………………………………………. Hora de inicio de trabajo: ……………………………………………………………………………..

Fecha : ……………………………………………………………………. Hora Final de trabajo: ……………………………………………………………………………………

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO A REALIZAR.

N° APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACIÓN FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO

10

3.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

Casco con barbiquejo Sist. Protec. Contra Caidas Respirador Full Face(Cara Completa)

Mameluco con cinta reflectiva Correa porta lámpara Protección visual

Guantes de Cuero / PVC Correa porta herramienta manuales Ropa Tayvek

Botas de Cuero / Jebe Protección de oidos

Respiradores c/gases y polvo Ropa de soldador

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO

5.- PROCEDIMIENTO DE LA TAREA CRITICA.

5.1.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR.

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA

IPERC CONTINUO

PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISIÓN DE LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS

RESPONSABLES APELLIDOS Y NOMBRES FECHA FIRMA

SUPERVISOR DEL TRABAJO

JEFE DE AREA