Codigo : PAS-HUCO0723-FOR-010

Rev: 01
Empresa Contratista : Inversiones Innova V&C. SAC.

Nombre de la Actividad : Desencofrado y vaciado de cuneta

# Colaboradores involucrados en la actividad : 02 Colaboradores

Responsable SSOMA del Reporte : Wiliam Rimac

8/19/2023 REPORTE
REFERENCIA # LIDERAZGO VISIBLE ON SITE

1 IINSPECCIONES INOPINADAS /PLANEADAS

2 OPT (OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO)
3 RACS (REPORTE DE ACTO Y CONDICION SUBESTANDAR )
4 TIPS (TARJETA DE INTERACCION POSITIVA DE SEGURIDAD)
5 INSPECCION GERENCIAL
GESTIÓN
ADMINISTRATIVA 6 INSPECCION COMITÉ
7 EVALUACION IPERC
8 VERIFICACION DE ESTANDARES OPERACIONALES (VEO)
9 INDICE DE ACTO SEGURO (IAS)

10 Otros :

# PLANIFICACION
10
Actividades Criticas
y/o Alto Riesgo

# ESTANDARIZACIÓN
 11 Áreas de Trabajo

SEGURIDAD
OPERATIVA

12
Respuesta ante
emergencia

# GESTIÓN DOCUMENTARIA
 Entregables de Gestión
13 antes de Inicio de
Jornada
 iado de cuneta

d : 02 Colaboradores

imac

REPORTE DIARIO DE PLANIFICACION Y CONTROL D

LIDERAZGO VISIBLE ON SITE Cantidad

NOPINADAS /PLANEADAS
ION PLANEADA DE TRABAJO)
DE ACTO Y CONDICION SUBESTANDAR )
E INTERACCION POSITIVA DE SEGURIDAD) 1
ENCIAL

MITÉ

1
E ESTANDARES OPERACIONALES (VEO)
SEGURO (IAS)

PLANIFICACION UM/#/%

Excavación, zanjas y apuntalamiento

Trabajos en caliente

Espacio Confinado
Trabajos de Izaje de Cargas

Trabajos en Altura

Seguridad en Andamios

Trabajos con Grúas

Trabajos con Equipos Energizados

Control de Energías Peligrosas

Seguridad Eléctrica

Herramientas de Poder

Plataformas de Trabajo Elevables, Aéreas y Elevadores de Material y

Personal

Trabajos con Equipos en Movimiento

Carga y descarga de materiales

Transporte de Personal

Otros : 1

ESTANDARIZACIÓN SI/NO/NA

Panel Informativo

Mapa de Riesgos
Tachos de Residuos Solidos

Punto de Reunión de Emergencia Visible

Punto de Hidratación y Dispensadores de Protector Solar

Caja de Herramientas

Detector de Tormentas Eléctricas 1

Señaléticas de Seguridad ( Conos, varillas, cintas , mallas , letreros

estándar)
1

Baños Portátiles

Otros :

Personal de Brigada (Identificación)

Estación de Rescate (Camillas,extintores, herramientas basicas de rescate

ect)

Procedimiento de Respuesta ante Emergencia (PRAE)

Medio de Comunicación (Radio porttatil, Telf celular, walkie-talkie ect) 1

GESTIÓN DOCUMENTARIA SI/NO/NA

Momento de Seguridad ( Mantener Registro ) SI

Orden de Trabajo (Registro autorizado) SI

PETAR

IPERC Continuo SI

PETS SI

ATS ( Solo en caso No rutinario) SI

Check List en General SI

Otros :

Inicio de Jornada : 07:00

Fin de Jornada : 05:0 PM.
Horas Totales del Turno :
ACION Y CONTROL DE SSO AL INICIO DEL TURNO
CONTRATISTA/ Nombre /Cargo

William Rimac C.

William Rimac C.

Nivel de riesgos
Descripción de actividades
( Alto , Medio , Bajo )
Desencofrado y vaciado de cuneta Bajo

CONTRATISTA
Lugares o Zonas de Ubicación / Areas de
Supervisor
Trabajo
responsable
 OFICINAS FRANCOIS Belen CONDEZO

OFICINAS FRANCOIS Belen CONDEZO

OFICINAS FRANCOIS Belen CONDEZO

CONTRATISTA
Detallar la Actividad
SSOMA responsable

INNOVA - William
TEMA: Sistema de Gestion Ambiental Rimac
 INNOVA - William
Desencofrado y vaciado de cuneta
Rimac

INNOVA - William
Desencofrado y vaciado de cuneta Rimac

INNOVA - William
Desencofrado y vaciado de cuneta Rimac

INNOVA - William
Desencofrado y vaciado de cuneta Rimac

INNOVA - William
Desencofrado y vaciado de cuneta Rimac

nicio de Jornada : 07:00 AM.

Fin de Jornada : 05:0 PM.
Horas Totales del Turno : 10
 REPORTE DE CUMPLIMIENTO DE M
S D
% Alcanzado % Alcanzado

Meta Diaria % Alcanzado 15 16

Meta Diaria
Meta Diaria
¨Principales Controles Meta Diaria % %
% Alcanzado
Alcanzado
 PETS, checklist de
herramientas, ot, IPERC

PASHSA PFR Y DRF Supervisor

# Cantidad % Cumplimiento % Cumplimiento
Responsable
 DANIEL RAMOS

DANIEL RAMOS

DANIEL RAMOS

PASHSA PFR
Y DRF
CONTRATISTA Supervisor
Supervisor % Cumplimiento % Cumplimiento
responsable
Responsable

DANIEL
INNOVA - VICTOR VALERIO RAMOS
 DANIEL
Belen CONDEZO RAMOS

DANIEL
RAMOS

DANIEL
Belen CONDEZO RAMOS

DANIEL
Belen CONDEZO RAMOS

DANIEL
Belen CONDEZO RAMOS

DANIEL
Belen CONDEZO RAMOS

Total Meta % Acumulado

7:00 7:00
17:00 17:00
10:00 10:00
PLIMIENTO DE METAS ACUMULADAS
L M M J V
% Alcanzado % Alcanzado % Alcanzado % Alcanzado % Alcanzado

17 18 19 20 21

Meta Diaria Meta Diaria Meta Diaria Meta Diaria Meta Diaria
% % % % %
Alcanzado Alcanzado Alcanzado Alcanzado Alcanzado
% Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento
% Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento
 7:00 7:00 7:00 7:00 7:00
17:00 17:00 17:00 17:00 17:00
10:00 10:00 10:00 10:00 10:00
 S D L M
% Alcanzado % Alcanzado % Alcanzado % Alcanzado

22 23 24 25

Meta Diaria Meta Diaria Meta Diaria Meta Diaria

% % % %
Alcanzado Alcanzado Alcanzado Alcanzado
% Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento
% Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento % Cumplimiento
 7:00 7:00 7:00 7:00
17:00 17:00 17:00 17:00
10:00 10:00 10:00 10:00
8/3/2023 REPORTE DE SEGUIMIENTO DE SSO AL TERMINO DEL TURNO

FORTALEZAS Y BUENAS PRACTICAS

REFERENCIA # LIDERAZGO VISIBLE ON SITE REGISTRO O EVIDENCIA FOTOGRAFICA COMENTARIOS
(OPCIONAL)

1 IINSPECCIONES PROGRAMADAS

2 OPT (OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO)

3 RACS (REPORTE DE ACTO Y CONDICION SUBESTANDAR )

4 TIPS (TARJETA DE INTERACCION POSITIVA DE SEGURIDAD)

GESTION 5 INSPECCION GERENCIAL

ADMINISTRATIVA
6 INSPECCION COMITÉ

7 EVALUACION IPERC

8 VERIFICACION DE ESTANDARES OPERACIONALES (VEO)

9 Otros :

FORTALEZAS Y BUENAS PRACTICAS

# PLANIFICACIÓN REGISTRO O EVIDENCIA FOTOGRAFICA COMENTARIOS
(OPCIONAL)

Excavación , zanjas y apuntalamiento

Trabajos en caliente

Espacio Confinado

Trabajos de Izaje de Cargas

Trabajos en Altura

Seguridad en Andamios

Trabajos con Grúas

Trabajos con Equipos Energizados

10 Actividades Criticas y/o Alto Riesgos
Control de Energías Peligrosas

Seguridad Eléctrica

Herramientas de Poder

Plataformas de Trabajo Elevables, Aéreas y

Elevadores de Material y Personal

Trabajos con Equipos en Movimiento

Carga y descarga de materiales

Transporte de Personal

Otros :

# ESTANDARIZACIÓN

Panel Informativo

Mapa de Riesgos

Tachos de Residuos Solidos

SEGURIDAD
OPERATIVA Punto de Reunión de Emergencia Visible

Punto de Hidratación y Dispensadores de

Protector Solar
11 Estándar en Áreas de Trabajo
Caja de Herramientas

Detector de Tormentas Eléctricas

Señaléticas de Seguridad ( Conos, varillas, cintas

, mallas , letreros estándar)

Baños Portátiles

Otros :

Personal de Brigada ( identificación)

Camilla de Rescate

12 Respuesta ante emergencia

Procedimiento de Respuesta ante Emergencia

Medio de Comunicación

# GESTIÓN DOCUMENTARIA

Momento de Seguridad ( Mantener Registro )

Orden de Trabajo (Registro autorizado)

PETAR

IPERC Continuo
13 Entregables de Gestión antes de Inicio de Jornada
PETS

ATS ( Solo en caso No rutinario)

Check List en General

Otros :

REPORTE DE INCIDENTES / ACCIDENTE PFR Y DRF (Completar en caso de una ocurrencia)

CONTRATISTA
Supervisor responsable /
Fecha /Hora / Lugar Turno Incidente/Accidente SSO y/o MA Descripción Breve - Indicar Potencial Acciones Inmediatas Fotografía
PASHSA PFR Y DRF
Supervisor Responsable

NO SE TUBO EVENTOS
NO SE TUBO EVENTOS