ANDRES GONZALEZ COBOS

Paseo Damas 210, Res. Paseo Amberes S. Aleman, Rev. 001 23 OCTUBRE 2023
Guadalupe N.L. CP. 67130

ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

SUPERVISOR A CARGO:
CLIENTE:

De acuerdo a la NOM-017-STPS-2008 Equipo de protección personal-Selección, uso y manejo en los centros de trabajo.

Nombre del Trabajador:

Cargo:
Área:
Obra:

ELEMENTO ENTREGADO CANTIDAD FECHA DE CHECK

RECEPCION

CASCO

CHALECO

CUBREBOCAS

TAPONES

GUANTES

LENTES

UNIFORME PROYDEA

El trabajador se compromete al correcto uso del

equipo de proteccion personal entregado, así como del
cuidado y resguardo del mismo durante el periodo de
uso personal que este le otorge.

Nombre completo y Firma del

trabajador
 Rev. 002 25 octubre 2023
Elaboro : Sup. Seguridad Alexis

REPOSICIÒN DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

CANTIDAD UNIDAD DESCRIPCIÓN FECHA RECIBIO FIRMA OBRA AUTORIZO

PZA

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PZA

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 Rev. 01 23 Octubre 2023

INSPECCION
( EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL)

PLANTA: FECHA: SEMANA: INSPECCIONÓ:

COFIA Y CUBREBOCAS
CASCO LENTES ZAPATONES CAMISA/CHALECO GUANTES TAPONES AUD.

No. NOMBRE DEL TRABAJADOR

FLEXI- MICAS NO NO CON MANGA NO
TAFILE-TE LOGOTIPO ARMAZON REFLEGANTE NO ROTOS LIMPIOS NO ROT0 Y LIMPIO
BILIDAD S/RAYADURAS ROTOS LISOS CASQUILLO LARGA ROTA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NOTA: SE CALIFICARA EL EQUIPO DEL 10 AL 6 SEGÚN SUS CONDICIONES. OBSERVACIONES GENERALES AUDITO

PUNTUACIÓN DEL 10 EQUIPO NUEVO

PUNTUACIÓN DEL 9 AL 8 EQUIPO EN BUENAS CONDICIONES

PUNTUACION DEL 7 REGULARES CONDICIONES

PUNTUACION DEL 6 REEMPLAZO NECESARIO

Rev. 01 23 Octubre 2023