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BJS, 2021, 108, 1149–1153

2 DOI: 10.1093/bjs/znab123
Acceso avanzado Fecha de publicación: 17 de abril
de 2021 Comunicación de investigación rápida

Síndrome de defecación obstruida: guías de consenso

europeas sobre el manejo quirúrgico
A. Picciariello 1 D.Hahnloser3A. Munoz-Duyos5 4
*, PR O'Connell2 O. ,Schwandner6 , G. Gallo , Arroyo
PA Boccasanta10, G. Naldini11,
12, F. de laPortilla13, P. A. , P. Sileri7 , G. Milito8 , S. Riss9,
Tsarkov14, B. Roche15, C. Isbert16, M. Trompetto17, A. d'Hoore18, K. Matzel19, E. Xynos20, L. Lundby21, C. Ratto22, E. Consten23, A. Infantino24,
Y. Panis25 , G. Terrosu26, E. Espin27, J.-L. Faucheron 28, A. Guttadauro29, M. Adamina 30, PA Lehur31 y DF Altomare1

1
Departamento de Emergencia y Trasplante de Órganos, Universidad Aldo Moro de Bari, Bari, Italia
2
Centro de Enfermedades Colorrectales, St Vincent's University Hospital, University College Dublin, Dublín, Irlanda
3
Departamento de Cirugía Visceral, Hospital Universitario de Lausana, Lausana, Suiza
4
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Catanzaro, Catanzaro, Italia
5
Departamento de Cirugía General, Unidad Colorrectal, Hospital Universitari Mu´ tuaTerrassa, Terrassa, Barcelona, España
6
Departamento de Proctología, Merciful Brothers Hospital, Ratisbona, Alemania
7
Departamento de Cirugía, Universidad Vita Salute San Raffaele, Milán, Italia
8
Departamento de Cirugía, Universidad Tor Vergata, Roma, Italia
9
Departamento de Cirugía, División de Cirugía General, Universidad Médica de Viena, Viena, Austria 10Istituto Humanitas
Gavazzeni & Castelli, Unidad Quirúrgica de Proctología y Perineología, Bérgamo, Italia 11Centro Clínico de Proctología y Suelo
Pélvico, Hospital Universitario Cisanello, Pisa, Italia 12Departamento de Cirugía General, Unidad Colorrectal, Hospital Universitario
Elche, Universidad Miguel Hernández, Alicante, España 13Servicio de Cirugía Gastrointestinal, Unidad de Coloproctología, Hospital Universitario Virgen del Rocío,
Sevilla, España 14I. M. Sechenov Primera Universidad Médica Estatal de Moscú (Universidad Sechenov), Clínica de Coloproctología y Cirugía Mínimamente
Invasiva, Moscú, Rusia 15 División de Cirugía Digestiva, Unidad de Proctología, Hospitales Universitarios de Ginebra, Ginebra, Suiza 16 Departamento de Cirugía General, Gastrointestinal y Colorrectal,
Amalie Hospital Sieveking, Hamburgo, Alemania 17Departamento de Cirugía Colorrectal, Clínica Santa Rita, Vercelli, Italia 18Departamento de Cirugía Abdominal, UZ Leuven, Lovaina, Bélgica
19Chirurgische Klinik, Universita¨ t Erlangen, Erlangen, Alemania 20Departamento de Cirugía, Hospital Interclínico Creta de Heraklion, Heraklion, Grecia 21 Departamento de Cirugía, Hospital Universitario
de Aarhus, Aarhus, Dinamarca 22 Unidad de Proctología, Fondazione Policlinico Universitario 'A. Gemelli' IRCCS, Roma, Italia 23 Departamento de Cirugía, Centro Médico Universitario de Groningen,
Groningen, Países Bajos 24 Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General, Hospital Santa Maria dei Battuti, Pordenone, Italia 25 Departamento de Cirugía Colorrectal, Hospital Beaujon,
Assistance Publique–Hoˆ pitaux de Paris, Université´ Paris VII, Clichy, Francia 26Unidad de Cirugía General y Trasplantes, Departamento de Medicina, Universidad de Udine, Udine, Italia 27Departamento
de Cirugía, Hospital Universitari Vall d'Hebro´n, Barcelona, España 28Departamento de Cirugía, Unidad Colorrectal , Hospital Universitario Michallon, Grenoble, Francia 29Departamento de Cirugía
General, Universidad de Milano-Bicocca, Istituti Clinici Zucchi, Monza, Italia 30Departamento de Cirugía, Hospital Cantonal Winterthur, Winterthur, Suiza 31Unidad de Coloproctología, Ospedale Regionale
di Lugano, Lugano, Suiza

*Correspondencia a: Departamento de Emergencia y Trasplante de Órganos, Universidad Aldo Moro de Bari, Bari, Italia (correo electrónico: arcangelopicciariello@gmail.com)

Introducción
El síndrome de defecación obstruida (SDO) es una condición angustiosa
que, a pesar de su pronóstico benigno, puede afectar gravemente la calidad
de vida (CV) de los pacientes1 . Múltiples factores funcionales, anatómicos
y psicológicos contribuyen al síndrome, y el tratamiento quirúrgico sigue
siendo controvertido debido a que con frecuencia se reportan resultados
insatisfactorios2 . La frecuencia de resultados insatisfactorios después de
la intervención quirúrgica se refleja en la multitud de opciones quirúrgicas
que se han propuesto, incluidos diferentes procedimientos transabdominales,
transanales, transperineales y transvaginales3 .
El objetivo de este estudio fue desarrollar un consenso electrónico
europeo para establecer un algoritmo diagnóstico-terapéutico para ayudar a
los cirujanos colorrectales en la toma de decisiones clínicas al tratar el SDO.
Métodos
Un panel de cirujanos colorrectales europeos pertenecientes a la Sociedad
Europea de Coloproctología fueron invitados a participar en este consenso
electrónico del método Delphi modificado. Los expertos fueron seleccionados
en base a su contribución científica y clínica.
experiencia en el campo de los trastornos funcionales del suelo pélvico.
El consenso se llevó a cabo en dos rondas entre mayo y julio de 2020.
Debido a la pandemia de COVID-19, se organizó una reunión de consenso
electrónico en lugar de una reunión convencional. Un grupo de trabajo
realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de todos los artículos
publicados, incluidos ensayos, estudios abiertos, metanálisis y revisiones
sistemáticas, centrándose en el tratamiento quirúrgico de la defecación
obstruida para establecer las declaraciones clave y las preguntas
apropiadas. La búsqueda se realizó en

Recibido: 15 de diciembre de 2020. Revisado: 17 de febrero de 2021. Aceptado: 21 de febrero de 2021 VC El(los)
autor(es) 2021. Publicado por Oxford University Press en nombre de BJS Society Ltd. Todos los derechos reservados.
Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com
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Resumen de laicos
La toma de decisiones clínicas en el tratamiento de pacientes con defecación obstruida sigue siendo controvertida y hasta el momento no se han proporcionado
directrices internacionales. Este estudio reporta un consenso entre los líderes de opinión europeos sobre el manejo de la defecación obstruida en diferentes
escenarios clínicos posibles.
MEDLINE usando las palabras clave 'defecación obstruida', 'rectocele',
'intususcepción rectal', 'estreñimiento' e incluyó artículos de interés indexados
antes de mayo de 2020.
Durante la primera ronda se propusieron 20 afirmaciones agrupadas en tres
sesiones: estudio diagnóstico, tratamiento quirúrgico y seguimiento del SAO.
Cada declaración fue calificada por los expertos utilizando una puntuación que
va de 1 a 4 (1, acuerdo total; 2, desacuerdo). Un acuerdo por separado; 3,
incluyó 4 secciones para comentarios. Las afirmaciones
acuerdo débil;
seEn
clasificaron
la encuesta
en se
tres
niveles de adecuación: adecuadas, inciertas e inadecuadas, según el porcentaje
de concordancia. Se consideró apropiada una declaración cuando la tasa de
acuerdo total excedía el 75 por ciento, o la suma de las tasas de acuerdo total
y acuerdo era del 80 por ciento o más. La declaración se consideró inapropiada
cuando la tasa de desacuerdo era superior al 75 por ciento o la suma de las
tasas de desacuerdo y acuerdo débil era del 80 por ciento o más. Todas las
demás combinaciones posibles de concordancia indicaron incertidumbre.
El logro definitivo del consenso se obtuvo a través de una metodología
modificada de Idoneidad RAND/Universidad de California en Los Ángeles4 .
Tras el resultado de los resultados de la primera ronda y sobre la base de los
comentarios
recibidas, se estructuró una segunda ronda que incluyó siete preguntas más.
Finalmente, se propuso una vía diagnóstica y terapéutica para el manejo del
SAO.
Resultados
Del panel de 40 cirujanos europeos, 31 cirujanos de 12 países europeos
aceptaron participar.
De 20 afirmaciones propuestas en la primera ronda, 10 se asignaron como
apropiadas (2 en estudio diagnóstico, 5 en tratamiento quirúrgico y 3 en sesión
de seguimiento), 9 fueron inciertas (2 en estudio diagnóstico, 7 en estudio
quirúrgico). sesión de tratamiento), y uno en la sesión de tratamiento quirúrgico
fue inapropiado (Tablas 1-3).
Declaraciones en las que no se logró consenso en la primera
La ronda se exploró con más preguntas (2 sobre el diagnóstico y 5 sobre las
declaraciones del tratamiento quirúrgico) (Tabla 4). En la figura 1 se presenta
un algoritmo basado en estas pautas .
Discusión
El tratamiento quirúrgico de la defecación obstruida sigue siendo un tema muy
controvertido, ya que no se puede estandarizar fácilmente debido a la variedad
de posibles escenarios clínicos que surgen de las diferentes asociaciones entre
los factores anatómicos, funcionales y, a veces, psicológicos involucrados.
El presente estudio intentó llenar el vacío representado por la falta de
directrices claras e internacionalmente compartidas sobre SAO
tratamiento, obteniendo el consenso de reconocidos líderes de opinión en
cirugía del suelo pélvico de toda Europa. De acuerdo con los criterios adoptados
para establecer un claro consenso entre los panelistas, cabe señalar que solo
10 de los 20 ítems se consideraron apropiados, 9 inciertos y uno inadecuado,
lo que confirma una vez más la falta de acuerdo general en varios aspectos. de
la gestión de SAO.
Dado que la mejora de la CdV sigue siendo el resultado principal para esta
enfermedad funcional, se recomienda la introducción de un cuestionario de
CdV específico de la enfermedad, en combinación con un índice de gravedad
del ODS para su uso durante la evaluación preoperatoria y posoperatoria.
Una instantánea de la literatura muestra claramente que se obtienen buenos
resultados tanto después de un abordaje transanal como de un abordaje
abdominal laparoscópico o robótico5–7 . Sin embargo, debe tenerse en cuenta
que la atención del cirujano a menudo se centra en el principal defecto
anatómico revelado por la imagen8 , con una posibles
subestimación
factores
frecuente
involucrados
de otros
en
este síndrome complejo.
De hecho, la corrección del defecto anatómico (rectocele o prolapso rectal
interno) no necesariamente se correlaciona con una mejoría en la calidad de
vida de los pacientes9 . Esto a veces se explica por la observación de que la
cirugía para corregir defectos anatómicos en un solo compartimento del piso
pélvico podría a su vez dar lugar a la exposición de otros trastornos funcionales
en el mismo u otros compartimentos (por ejemplo, el tratamiento transanal de
un prolapso interno puede provocar urgencia fecal o incontinencia10).
El análisis del consenso obtenido se resume en el algoritmo de manejo que
se muestra en la figura 1. El estado funcional del esfínter anal condiciona las
posibles opciones quirúrgicas o no quirúrgicas. En presencia de disinergia del
piso pélvico, todos los panelistas desaconsejan la cirugía. Se cree que el
abordaje transanal es inapropiado si la función del esfínter anal es deficiente
debido al riesgo de mayor deterioro de la continencia anal, y se prefiere la
rectopexia ventral (PRV), con pleno acuerdo.
La confiabilidad de VRP aún no está respaldada por datos sólidos de RCT,
como se subrayó recientemente11. Solo un artículo retrospectivo y un ECA (en
una cohorte seleccionada de pacientes de edad avanzada) han comparado la
resección rectal transanal con grapas (STARR) con la PRV, y se ha publicado
un estudio de STARR versus operación de Delorme12–14.
No obstante, se ha documentado un claro cambio de STARR a VRP en una
encuesta reciente3 entre líderes de opinión europeos en cirugía del suelo
pélvico.
Un consenso italiano de 2012, que se centró en el tratamiento quirúrgico
del SDO, concluyó que ninguno de los procedimientos quirúrgicos propuestos
ha sido identificado como un "estándar de oro". El consenso destacó la eficacia
(teniendo en cuenta el riesgo potencial asociado con el procedimiento de
grapado) de STARR en pacientes que no respondieron a la biorretroalimentación
e informó resultados inciertos después de la VRP15,16. No obstante, cabe
señalar que 66 de 81
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Tabla 1 Declaraciones diagnósticas y acuerdo de expertos

Declaraciones respuestas de expertos Convenio (%) Opinión experta

PERO un wad

En la evaluación diagnóstica, el uso de un sistema de puntuación para evaluar la 21 10 0 0 82 Adecuado

se recomienda la gravedad de los síntomas
En el estudio de diagnóstico, la manovolumetría anal preoperatoria es 14 8 7 0 50 Incierto
obligatorio
Entre las imágenes de diagnóstico, la proctografía dinámica con vaginal/ 21 9 1 0 97 Adecuado
se debe preferir el medio de contraste vesical e intestinal
Función del esfínter anal/piso pélvico (no relajante—tono normal— 13 8 6 4 50 Incierto
hipotónica) debe evaluarse para elegir entre una transanal o
abordaje transabdominal

FA, pleno acuerdo; un acuerdo; WA, concordancia débil; D, desacuerdo.

Cuadro 2 Declaraciones de la gerencia y acuerdo de expertos

Declaraciones respuestas de expertos Convenio(%) Opinión experta

FA A WA D

En caso de músculos del suelo pélvico hipertónicos o no relajantes sin anomalías 28 2 1 0 89 Adecuado
defecatorias importantes (rectocele y/o invaginación rectal), la reeducación del
suelo pélvico/biorretroalimentación es la primera opción.
En caso de músculo del suelo pélvico no relajante/hipertónico con mayor 20 6 1 4 82 Adecuado
anomalías defecatorias (rectocele y/o invaginación rectal), espasmo del esfínter
deben tratarse antes de la cirugía
En caso de función normal del esfínter anal, y el paciente está af 10 7 4 10 50 Incierto
fectada por invaginación rectal sin rectocele y sin
enterocele, se prefiere un abordaje perineal
En caso de función normal del esfínter anal, y el paciente está afectado por una 15 9 6 1 82 Adecuado
intususcepción rectal con rectocele y/o enterocele, se prefiere un abordaje
abdominal
En caso de rectopexia ventral, se debe preferir una malla reabsorbible 4 10 64 Incierto
En caso de rectopexia ventral, se debe realizar un abordaje laparoscópico. 8 26 4 91 0 82 Adecuado
privilegiado
Se debe considerar Redo VRP en caso de falla del VRP anterior 12 4 64 Incierto
En caso de mala función del esfínter anal, en un paciente con intususcepción rectal 7 19 11 81 0 100 Adecuado
y con rectocele y/o enterocele, se debe preferir un abordaje abdominal

Independientemente de la función del esfínter anal en pacientes afectados por grandes 12 9 7 3 54 Incierto
rectocele sin invaginación rectal, abordaje perineal
debe ser preferido
La reparación directa del rectocele debe realizarse con el uso de una malla. 7 19 82 Inadecuado
En pacientes con ASA grado III, se debe preferir un abordaje perineal, 24 3 13 5 9 57 Incierto
independientemente de la etiología del SDO
En pacientes mayores de 70 años, se debe preferir un abordaje perineal, 4 4 7 dieciséis 75 Incierto
independientemente de la etiología del SDO
En pacientes con un IMC superior a 30 kg/m2 , se debe realizar un abordaje perineal. 2 5 11 13 77 Incierto
ser preferible, independientemente de la etiología de SAO

FA, pleno acuerdo; un acuerdo; WA, concordancia débil; D, desacuerdo; SAO, síndrome de defecación obstruida; PRV, rectopexia ventral.

Tabla 3 Declaraciones de seguimiento y acuerdo de expertos

Declaraciones respuestas de expertos Convenio (%) Opinión experta

PERO un wad

En el período de seguimiento, el resultado debe basarse en el paciente 12 17 2 0 93 Adecuado

satisfacción
En caso de síntomas persistentes de SAO, se debe recordar una puntuación de SAO. 28 2 1 0 89 Adecuado
culado

FA, pleno acuerdo; un acuerdo; WA, concordancia débil; D, desacuerdo; SAO, síndrome de defecación obstruida.
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Tabla 4 Preguntas de la segunda ronda y acuerdo de expertos

Preguntas respuestas Convenio(%)

Utilizar un sistema de puntuación para evaluar la gravedad de los síntomas. CCS de Agachan/Wexner 13
es recomendado por el 100 por ciento del panel. Cual Puntaje ODS de Altomare 77
partitura que prefieres? Puntaje Renzi ODS 0
Otros 10
En el estudio diagnóstico, la manovolumetría anal preoperatoria es incontinencia fecal dieciséis

obligatoria solo en caso de Músculo puborrectal no relajante 3

En las dos situaciones anteriores 68
Nunca 13
Con respecto a la función del esfínter anal y la elección quirúrgica, Vía perineal 10
los pacientes con SAO y algún grado de incontinencia fecal deben ser Abordaje transabdominal 68
tratados preferentemente con Conjunto 3
Abordaje quirúrgico en dos pasos 19
En pacientes con función normal del esfínter anal afectada rectopexia ventral 58
por invaginación rectal sin rectocele y sin enterocele, ¿qué tratamiento ESTRELLA 13
es preferible? TRANSFERIR 10
Delorme Interno 19
En caso de rectopexia ventral Las mallas reabsorbibles son mejores 23
Las mallas no reabsorbibles son mejores 77
En caso de fracaso de rectopexia ventral anterior, que Rehacer rectopexia ventral 71
¿Se prefiere la operación? ESTRELLA dieciséis

TRANSFERIR 0
Reparación transvaginal 13
Si se prefiere un abordaje perineal para tratar un recto cele grande sin Reparación de rectocele por incisión perineal anterior 36
invaginación rectal, ¿cuál abordaje Reparación de rectocele por abordaje vaginal 48
¿se prefiere? Reparación de rectocele por abordaje transanal (STARR/ dieciséis

TRANSFERIR)

CCS, puntaje clínico de Clevelan; SAO, síndrome de defecación obstruida; STARR, resección rectal transanal grapada.

Escenario clínico

Opinión experta

Función del esfínter anal Acuerdo total

Disinergia del suelo pélvico Disinergia del suelo pélvico

con anomalías anatómicas*

Reentrenamiento del suelo pélvico Reentrenamiento del suelo pélvico Función normal del esfínter Mala función del esfínter

Intususcepción rectoanal Rectopexia ventral laparoscópica 58% Rectopexia ventral laparoscópica

Sin rectocele grande STARR 13% - TRANSTAR 10%
No enterocele Delorme Interno 19% Malla no reabsorbible 77%

intususcepción Rectopexia ventral laparoscópica Rectopexia ventral laparoscópica

*Anomalías anatómicas o gran rectocele
y/o enterocele Malla no reabsorbible 77% Malla no reabsorbible 77%

Sin intususcepción rectoanal reparación perineal 48% sin malla

ancho rectocele reparación vaginal 36% sin malla
y/o enterocele Abordaje transanal dieciséis%

Fig. 1 Algoritmo para el manejo del síndrome de defecación obstruida basado en e-consensus
STARR: resección rectal transanal con grapas; TRANSTAR.

artículos sobre VRP y ODS que se incluyeron en PubMed en mayo de 2020 Referencias
se publicaron después de ese informe.
A falta de directrices internacionales sobre el manejo 1. Racaniello E, Terzoni S, Accardi R, Ricci C, Boccasanta P,

de ODS, el presente algoritmo basado en el consenso electrónico puede ayudar a Destrebecq A. Calidad de vida de pacientes operados de
los cirujanos colorrectales en la toma de decisiones relacionadas con la mayoría de síndrome de defecación obstruida: un estudio antes-después. Cirugía Interna J
los posibles escenarios clínicos que se encuentran en estos pacientes. 2015;21:18–21.
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LORYCT
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Congreso Colorrectal Europe

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28 de noviembre – 1 de diciembre de 2022, St.Gallen, Suiza
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lunes, 28 de noviembre de 2022 martes, 29 de noviembre de 2022 miércoles, 30 de noviembre de 2022

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12.15 SIMPOSIO SATÉLITE 11.30
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recurrencia anastomótica en la enfermedad de Crohn DESCANSO 12.00
Laura Hancock, Mánchester, Reino Unido Menos es más: ampliando los límites de la
15.30 resección rectal de espesor total
14.15 La cuestión no resuelta de TME: Xavier Serra-Aracil, Barcelona, ES
Enfoques innovadores en el tratamiento de la abierto, robótico, transanal o laparoscópico: arrojar
fístula perianal compleja de la enfermedad de Crohn luz sobre la evidencia y la práctica 12.30
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técnicos y factores del paciente 16.30 neuroendocrina intestinal
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