HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

I.FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
__________________________________________________________________
Sexo_________________ Edad_____________
Estado civil_________________________________________________________
Escolaridad______________________ Nivel______________________________
Fecha de nacimiento_________________________________________________
Lugar de nacimiento_________________________________________________
Dirección
actual_________________________________________________________________
______________________________________________________________
Teléfono____________________________

Fecha de la entrevista________________________________________________
Nombre del
Psicólogo__________________________________________________________

*Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico

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III. CUERPO DE ENTREVISTA

 AUTOCONCEPTO

¿Qué es lo que más te gusta de tu cuerpo?

¿Qué es lo que menos te gusta de tu cuerpo?

¿Qué es lo que más te gusta de tu personalidad?

¿Qué es lo que menos te gusta?

Cuéntame qué es lo mejor que te ha pasado.

 HOGAR

Ahora hablemos acerca de tu casa. ¿Quiénes viven contigo en casa?

Cuéntame un poco acerca de cada uno de ellos.

*¿En qué trabaja tu papá?

¿En qué trabaja tu mamá?

Cuéntame de tu habitación.

¿Cuáles son tus tareas en casa? Y si no las cumples ¿qué sucede?

*¿Cómo te llevas con tu papá?

*¿Qué cosas hace tu papá que te gustan y cuáles no?

¿Cómo te llevas con tu mamá?

¿Qué hace ella que te gusta y que no te gusta?

¿Cómo te llevas con tus hermanos y hermanas?

¿Qué hacen ellos que te gusta y qué cosas no?

¿Quién disciplina en casa?

¿Qué castigos aplican?

¿A quién pides permiso para salir?

 ESCUELA

Hablemos de la escuela ¿En qué año estás?

¿Cuál es tu promedio?

¿Qué materias te gustan más?

¿Qué materias te gustan menos?

¿Qué materias te dan más y menos problemas?

¿Realizas una actividad extra en tu escuela?

¿Cómo te llevas con tus compañeros?

¿Cómo te llevas con tus maestros?

¿Perteneces a algún grupo dentro de la escuela?

¿Cómo son tus amigos?

¿Cómo te relacionas con ellos?

Cuéntame cómo pasas un día normal en la escuela.

 SOCIOAFECTIVO

¿Tienes amigos? Cuéntame de ellos.

¿Qué te gusta hacer con ellos?

¿Qué tipo de cosas te hacen sentir bien?

¿Qué tipo de cosas es probable que te hagan sentir triste?

¿Qué haces cuando estás triste?

¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más enojado?

¿Qué haces cuando te enojas?

¿Qué cosas te hacen sentir asustado?

¿Qué haces cuando estás asustado?

Cuéntame qué cosas te preocupan.

Califica la manera en la que te relacionas con los demás:

¿Tienes alguna relación de pareja por el momento?

Fuera de la escuela ¿Perteneces a algún grupo?

 INTERESES

¿Qué pasatiempos e intereses tienes?

¿Qué haces en las tardes después de la escuela?

Cuéntame qué haces por lo general en sábado y domingo.

¿Qué tan frecuentemente sales?

¿A qué te quieres dedicar más adelante?

 ADOLESCENCIA

¿Y tuviste tu primer periodo?

¿Fuiste informada sobre esto con anterioridad?

¿Tu padre o madre han hablado de sexualidad contigo?

¿Con quién hablas de temas sexuales?

¿Llevas una vida sexual activa?

¿Qué métodos anticonceptivos utilizas?

¿Ingieres alcohol?
¿Con qué frecuencia?

¿Fumas?

¿Con qué frecuencia?

¿Has consumido alguna otra sustancia?

Cuéntame sobre tu experiencia, en qué caso las has ingerido.

 PREGUNTAS DE CONCLUSIÓN

¿Hay alguna pregunta que quieras hacer?