M.D.C. Abigail Bueno Moreno.

Psic

Historia clínica
I. INFORME DE DATOS PERSONALES
1. Nombre:
2. Fecha de nacimiento:
3. Edad:
4. Sexo:
5. Dirección:
6. En caso de accidente avisar a:
7. Teléfono de casa: ____________________________ oficina:_____________

II. INFORME DE DATOS FAMILIARES

8. Nombre del
padre:________________________________________________________________
Edad:_________________ Ocupación: _______________________________
Lugar de trabajo: _________________________________________________________
9. Nombre de la
madre:_______________________________________________________________
Edad: ________________ Ocupación: _________________________________
Lugar de trabajo: _________________________________________________________
10. Hermanos:
Nombre Edad Escolaridad
Ocupación
________________________________ ____________ __________________
__________
_______________________________ ____________ ___________________
___________
_______________________________ ____________ ___________________
___________
_______________________________ ____________ ___________________
___________
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11. ¿Ha tenido algún pariente que haya sido alcohólico, con problemas sexuales,
enfermedades mentales, decaimiento nervioso, perturbación emocional,
nerviosismo extremo, tristeza notoria? En caso de ser así, es numere estas personas y
de la información requerida. Incluya parientes como abuelos, tíos y primos, padres,
hermanos e hijos.
Nombre:_________________________________________________ Sexo:
____________________
Edad actual: ________________________________ Parentesco: _____________________

III. INFROME DE DATOS ESCOLARES

12. ¿A qué edad entro a la escuela? _________________________________________
13. ¿A qué edad terminó su educación escolar? ________________________________
14. ¿Cuál fue el grado más elevado que obtuvo en la escuela?
__________________________________
15. ¿Repitió año? De ser así, especificar circunstancias
________________________________________
16. Tuvo usted algún oficio o entrenamiento técnico aparte de su educación escolar.
Describirlo
_________________________________________________________________________________
17. ¿Cuál fue el nivel escolar más alto que obtuvo su esposo (a) en su educación?
__________________

IV. OCUPACION
18. ¿Se encuentra trabajando actualmente? O ¿se dedica a trabajos propios del
hogar?
(Subraye) SI NO
19. Describa su ocupación, diga exactamente lo que hace:
____________________________________
20. ¿Esta su esposo (a) trabajando actualmente? SI NO
21. Describa la ocupación de su esposo (a) _____________________________________

V. HISTORIA CONYUGAL
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22. Estado civil (subraye)

Soltero (a) Casado (a) Separado (a) Viudo (a)
Divorciado (a)
23. ¿Has estado casado antes/vivido en pareja? SI NO
24. Si es afirmativa, cuantas veces lo ha estado, incluyendo la actual

VI. PADECIMIENTO
25. Describa su mayor molestia actual, síntomas y problemas
_________________________________
26. ¿Qué personas, situaciones, actividades, etc. Cree usted que servirían para mejorar
o empeorar estos síntomas?
____________________________________________________________________
27. ¿Qué podría mejorar sus síntomas? _______________________________________________
28. ¿ha tenido tratamiento para estos síntomas? ¿Dónde, cuándo y por qué? Describa
lo que le fue administrado y los resultados
____________________________________________________
29. ¿Alguna vez ha recibido algún otro tratamiento por beber demasiado, tener
problemas sexuales, decaimiento nervioso o alguna clase de perturbación mental
o emocional? Si es positiva la respuesta es positiva, descríbala:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________
30. ¿Con quién vive actualmente?
Nombre:___________________________________________ Sexo: ___________________
Edad actual: ________________________________ Parentesco: _____________________

VII. RELACIONES INTERPERSONALES

31. Menciona otras personas importantes para usted aparte de las mencionadas en el
número 30
Nombre:_________________________________________________ Sexo:
___________________
Edad actual: ________________________________ Parentesco: _____________________
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VIII. RELIGION
32. ¿Cuál es su religión? _____________________________________________
33. ¿Es usted miembro activo? _________________________________________
34. ¿Con qué frecuencia asiste usted a los servicios u otras reuniones religiosas?
__________________

IX. HISTORIA FAMILIAR

INSTRUCCIONES: revise esta guía, en la cual se encontraran con una idea general de lo
que se requiere, y después escriba su autobiografía sin consultarla. Cuando haya
terminado de escribir, vuelva a leer la guía cuidadosamente y añada, como suplemento,
cualquier información que haya omitido en la primera ocasión. En las hojas adjuntas, inicie
su autobiografía, con su nombre, edad.

35. Padres: (1) raza, educación, posición social y económica, ocupaciones, intereses,
opiniones y temperamento general, estado de salud. (2) atmosfera general de
casa (armonía o discordia). ¿Cuál es la actitud de cada uno de sus padres hacia
usted?: afectuosa, solicita, dominante, posesiva, regalos, ansiosa, indiferente, etc.
Relación con la familia (cercana o distante), padre favorito, fantasía acerca de los
padres, desilusiones o resentimientos. ¿A cuál de los padres se parece más?
Disciplina en la casa, castigos, reacciones al castigo. Instrucción moral y religiosa.
Alegría especial en casa.
36. Hermanas y hermanos: orden de nacimiento, características de cada uno,
preferencias o resentimientos; conflictos ¿Se siente usted superior o inferior a sus
hermanas o hermanos?
37. Círculos familiar mayor: abuelos y parientes
38. Ambiente físico de su juventud. Ciudad o campo; naturaleza del hogar.

X. HISTORIA PERSONAL
39. Fecha y lugar de nacimiento, naturaleza del parto (natural o cesárea; largo o
corto). Tiempo de destete, primera experiencia que recuerde. Recuerdos acerca
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de cada padre durante sus primeros años. ¿Se sentía usted seguro y en paz en sus
relaciones con ellos?
40. Desarrollo de los primeros años. ¿Fue precoz o retardado? ¿Cuándo comenzó a
caminar y hablar?
41. Enfermedades. Hábitos, se chupo el pulgar, se mordía las uñas, mojaba la cama,
tartamudeaba, convulsiones, berrinches, miedos, pesadillas, repulsiones,
especialidades en la comida.
42. Juego, juguetes y animales; otros niños. Fantasías acerca de sí mismo; cuentos, y
héroes favoritos.
43. Actitud general. Era su actitud general adaptable (cooperativo u obediente);
guerrista (latoso o desobediente); refractaria (negativo o resistente); agresiva
(competitiva o vengativa); tímida (sensitiva y miedosa).

XI. HISTORIA ESCOLAR

44. Edad al entrar a la escuela: al terminar la primaria, al terminar la secundaria; al
terminas la preparatoria; al recibirse.
45. Calificaciones: materias con mejores calificaciones y con malas calificaciones.
46. Amistades (muchas o pocas, casuales, intimas); peleas: mal humor y retraimiento
47. Asociación con el grupo (tímido, sumiso, genial, confiado, atrevido, relajamiento,
agresivo)
48. Ambiciones e ideales
49. ¿Hay alguna gente en particular (histórica o contemporánea) a quién usted trató o
trata de imitar? ¿Qué cualidades admira particularmente en ellas?
50. Intereses y diversiones

XII. HISTORIA SEXUAL

51. Primeros conocimientos acerca del cuerpo, en especial acerca de las diferencias
sexuales. ¿Qué teoría tenia usted sobre el nacimiento de los niños? ¿Cuándo
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descubrió que sus padres mantenían relaciones sexuales? ¿Cómo lo tomo?

Instrucción sexual.
52. Primeras experiencias: masturbación, relaciones con el mismo sexo o con el sexo
opuesto. ¿Tuvo juegos sexuales con sus hermanas, hermanos o ambos? ¿Quería ver
a los otros desnudos o exhibir su propio cuerpo?
53. Experiencias de naturaleza sexual en la pubertad; ¿Se ha enamorado alguna vez?
¿Qué tan a menudo? ¿se pelaba? ¿Qué tipo de persona escogía?
54. Fantasías amorosas, ensueños acerca del compañero ideal. ¿Qué clase de
actividad se imaginaba como especialmente placentera?
55. ¿Qué emociones acompañan o siguen a las experiencias sexuales (angustia,
vergüenza, remordimiento, repulsión, satisfacción?
56. ¿Cuál es su actitud hacia el matrimonio?