PLANILLA DE DATOS PERSONALES 2023

COLEGIO MARIANO MORENO LL66

Apellido/s y Nombre/s del Alumno/a: …………………………………………………………..……………………………………….………………
…………………………………………………CUIL N°: ………..……………..…………………. Nacionalidad: ……………………………...…………..…
Lugar y fecha de Nacimiento: …………………..………………………………………………………………………………...……………………………..
Domicilio: …………………………………………………….………………………………………………………………………………….………..….……………
Edad: …………………….…………..…. Peso: …………………..…………………….. Talla: ……….…….…………………………………..
Necesidades Especiales: Visuales: ……………………. Motrices: …………………………….. Auditivas: ………………………………..
De Aprendizaje: …………………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedades crónicas: Asmático:…………………………….. Alérgico:……………………………………Cardíacos: …………………………
Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Apellido/s y Nombre/s del Padre o Tutor: …………………………………………………………………………………….………………

…………………………………………………………CUIL N°: …………………………………….. Nacionalidad:………….……………………….……..
Domicilio: ……………………………………………………………….…………………………………………………..……………………………………………
Profesión: ………………………………………………………………………Obra Social: …………………..……………………………….……………….

Nivel de Instrucción:
Nivel Primario: Completo Incompleto Otro:………………………………
Nivel Secundario: Completo Incompleto
Nivel Terciario: Completo Incompleto
N° de teléfonos: ● Fijo: ……………………………… ●Celular: ………………………………………● Del trabajo: …………………………..
Apellido/s y Nombre/s de la Madre o Tutora: ………………………………………………………………….…………….………………
……………………………………..…………..……CUIL N°: …………………………….……… Nacionalidad:………………..……………………………..
Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
Profesión: ……………………………………………………….……………Obra Social: ……………………………………………………….……………….
Nivel de Instrucción alcanzado:
Nivel Primario: Completo Incompleto Otro: ………………………………………………………………
Nivel Secundario: Completo Incompleto
Nivel Terciario: Completo Incompleto
N° de teléfonos: ● Fijo: ………………………………….… ●Celular: ………..……………………………● Del trabajo: …………………………

Anotaciones Particulares:
Cobro de Asignación Universal: ………………………………. (Sí o No)
Salario: ………………………… (Sí o no) Persona que lo cobra: ………………………………………..………………..

El alumno/a puede ser retirado/a por las siguientes personas: ……………………………………..…………………………………………

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FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR