SOLICITUD DE INCLUSIÓN

SEGURO HOGAR TOTAL

(MODALIDAD COLECTIVO)
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | COSTA
RICA, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud
FECHA LUGAR HORA N° DE CLIENTE

INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA COLECTIVA

N° PÓLIZA NOMBRE TOMADOR TIPO DE TRÁMITE
✔ INCLUSIÓN AUMENTO EXLUSIÓN
MONEDA
VIGENCIA DESDE _____/_____/_____ HASTA _____/_____/_____ ✔ COLONES DÓLARES
DATOS DEL ASEGURADO
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER N° DE IDENTIFICACIÓN: 1-1540-0998

NACIONALIDAD COSTARRICENSE EDAD 29 SEXO APARTADO POSTAL

✔FEMENINO MASCULINO
N° DE TELÉFONO: N° DE CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO
8322-8377 chriswoodbridge@hotmail.com
PROVINCIA CANTÓN DISTRITO SAN RAFAEL
SAN JOSE ESCAZU
DOMICILIO DIRECCIÓN EXACTA CONDOMINIO CAIA BELLO HORIZONTE

DETALLE DE LA PROPIEDAD A ASEGURAR

PROVINCIA SAN JOSE CANTÓN ESCAZU DISTRITO SAN RAFAEL GEOREFERENCIA:

DIRECCIÓN EXACTA: LATITUD ________________

BELLO HORIZONTE CALLE ALEMANES CONDOMINIO CAIA PLAZA DE PARQUEOS
LONGITUD ________________
NIVEL P - 1. PARQUEO 9 DETALLE COLINDANTES:
VACIO
AÑO DE CONSTRUCCIÓN ÁREA DE CONSTRUCCION (m2) NORTE ____________________
2020 112
SUR
ACCESO VEHICULAR
____________________
N° DE FOLIO REAL: N° DE FINCA FILIAL: N° DE PISOS
1-175255-F-000 1 PARQUEO
ESTE ____________________
OCUPACIÓN U OCUPACIONES DEL BIEN ASEGURADO:
CASA DE HABITACION PARQUEO
OESTE ____________________
CLASE DE CONSTRUCCIÓN
DESCRIBA DE QUÉ MATERIAL ES LA ESTRUCTURA CONCRETO REFORZADO
TIPO DE MAMPOSTERIA CONCRETO REFORZADO
DESCRIBA EL MATERIAL DE LAS PAREDES INTERNAS EXTERNAS DE CONCRETO REFORZADO,INTERNAS DE CONCRETO Y EN
DESCRIBA DE QUÉ MATERIAL ES EL TECHO N/A
DESCRIBA DE QUÉ MATERIAL SON LOS ENTREPISOS CONCRETO REFORZADO ENTRE NIVELES
DESCRIBA EL MATERIAL DEL PISO PORCELANATO Y PISO LAMINADO
DESCRIBA SI, EN SU CONOCIMIENTO, EXISTE SOBREPESO EN LAS
ESTRUCTURAS
DESCRIBA SI EL BIEN ASEGURADO SE ENCUENTRA O NO EN UNA
ESQUINA O INTERSECCIÓN VEHICULAR
DESCRIBA SI EL BIEN ASEGURADO HA TENIDO DAÑOS PREVIOS Y SI
ESTOS FUERON O NO REPARADOS
SISTEMA ELÉCTRICO
✔
¿LAS INSTALACIONES ELÉCTRICAS SE ENCUENTRAN ENTUBADAS? SI NO
VIGENCIA A SOLICITAR
VIGENCIA A SOLICITAR Inclusión a partir del: ______/_______/_______, conforme al plazo de la póliza colectiva

VIGENCIA DE LA PÓLIZA Desde: ______/______/______ Hasta _____/_____/______.

COLECTIVA Renovable anualmente de manera automática si ninguna de las partes, Tomador o MAPFRE| COSTA RICA, interpone
aviso de no renovación dentro de los plazos previstos en la póliza.
SUMAS ASEGURADAS
¿DESEA ACTIVAR LA REVALORIZACION AUTOMÁTICA DE SUMAS ASEGURADAS? SI ✔ NO
₡ 86,994,825.00 -
SUMA ASEGURADA EDIFICIO __________________________ SUMA ASEGURADA EN MOBILIARIO _________________________

MONEDA: ✔ COLONES DÓLARES VULNERABILIDAD DE LOS CONTENIDOS BAJA REGULAR ALTA

Los artículos cuyo valor individual superen los ¢ 750.000 o $ 1.500 deben declararse de manera individual. En caso de ser
objetos de especial valor deberán aportar certificados de autenticidad o facturas de compra para demostrar su valor.
 Descripción Marca / Modelo Año Valor

PLAN DE COBERTURAS DEDUCIBLES

✔ Cobertura A – Básica Esta Cobertura Opera sin Deducible
✔
Cobertura B – Riesgos de Naturaleza Catastrófica 1% Sobre la Suma Asegurada, con un mínimo de
¢ 150.000,00 o $ 300,00 por evento.
✔ Cobertura C – Daños por Agua y Riesgos Atmosféricos ¢50.000,00 o $ 100,00 fijos por evento.
Cobertura D – Rotura de Domos, Cristales, Mármoles y Granitos Esta Cobertura Opera sin Deducible.
Cobertura E – Robo 10% sobre la pérdida, con un mínimo de
¢50.000,00 o $ 100,00 por evento.
Cobertura F – Gastos por Alquiler Esta Cobertura Opera sin Deducible.
Cobertura G – Pérdida de Rentas Equivalente a los tres (3) primeros días de
indemnización por evento.
Cobertura H – Responsabilidad Civil Extracontractual y Subjetiva 10% sobre la pérdida, con un mínimo de
¢50.000,00 o $ 100,00 por evento.
✔ Cobertura I – Asistencia en la Vivienda Los límites de cobertura y cantidad de eventos se
Plan Clásico: (pólizas que tengan cobertura básica y dos encuentran especificado en las condiciones
adicionales) generales.
Plan Dorado: (pólizas que tengas al menos cuatro coberturas Si el asegurado excede los límites establecidos,
puede hacer uso del servicio de asistencia en la
sobre daños a la propiedad)
vivienda pagando en efectivo.
DESCUENTOS
Descuento por la Suma Asegurada Descuento por No Siniestralidad
Descuento por Volumen Descuento por Medidas de Seguridad en la cobertura E - Robo
Todos los descuentos a que se tenga derecho de acuerdo con los parámetros establecidos en las políticas de suscripción.
RECARGO POR PAGO FRACCIONADO
MONEDA ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL BIMENSUAL MENSUAL
COLONES 0.00% 4.00% 6.00% 7.00% 8.00%
DÓLARES 0.00% 2.00% 3.00% 3.50% 4.00%
PERIODICIDAD
✔ ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL BIMENSUAL MENSUAL
MODO DE PAGO
CARGO AUTOMÁTICO A TARJETA DE CRÉDITO DEDUCCIÓN DE CUENTA DIRECTO EN CAJA Y/O COBRO EN ✔ DEPOSITO EN CUENTAS BANCARIAS
O DEBITO BANCARIA DEL CLIENTE LÍNEA DE MAPFRE
En caso de haber elegido la opción de cargo automático a tarjeta o deducción de cuenta bancaria, el Tomador autoriza el cargo de las primas de esta
póliza en la periodicidad elegida, en su tarjeta de crédito o cuenta bancaria de cargo el importe de la prima, a partir de la fecha de emisión de la póliza,
según datos que se indican a continuación. Asimismo, autorizo que MAPFRE│SEGUROS COSTA RICA S.A, me contacte para cualquier acción de
seguimiento, o para gestión de cobro, en el caso de existir atraso en el cumplimiento de pago fraccionado, si procediese.
TARJETA DE CRÉDITO O CUENTA DE CARGO N°: VENCIMIENTO: TARJETAHABIENTE: BANCO:

Me comprometo a mantener la cuenta o tarjeta indicada en este documento en condiciones de soportar los cargos aquí autorizados durante la vigencia
de mi contrato de seguros, y a comunicar a la empresa administradora de la tarjeta cualquier cambio en el número de la misma. Estoy informado de
que el monto de las primas, y el monto de los cargos a efectuar puede variar por modificaciones realizadas por MAPFRE|COSTA RICA a los contratos de
seguro, por lo que expresamente autorizo su cargo. En caso de cambio de tarjeta, autorizo a la empresa administradora de la tarjeta para cargar el
monto correspondiente a la nueva tarjeta, y en caso de inactivación o cancelación de la cuenta o tarjeta, autorizo a la empresa administradora de la
tarjeta a realizar el cargo en cualquier otra tarjeta o cuenta que tenga activa con ella. Quedo enterado que si la empresa administradora de la tarjeta
no puede realizar los cargos a la cuenta o tarjeta reportada, el seguro deberá cancelarse por falta de pago, sin ninguna responsabilidad para la misma.

¿Ha tenido o tiene pólizas de seguros de hogar? SI ✔ NO

Nombre de la Aseguradora: ___________________________________No. De Póliza______________________ Suma Asegurada __________________

Si el Asegurado o quien sus intereses representen contrataren durante la vigencia de esta póliza otros seguros que cubran por los mismos riesgos a los

MAPFRE | Seguros Costa Rica S.A., cédula jurídica 3-101-560179

San José, San Pedro, Contiguo al Centro Comercial, Muñoz y Nanne, Torre Condal
T. (506) 4104 0200 F. (506) 2253-8121. Línea Gratuita. 8000 62 73.73, Email. info@mapfre.co.cr
bienes o personas aquí amparados, tendrá la obligación de ponerlo inmediatamente en conocimiento de MAPFRE|COSTA RICA, mediante aviso escrito,
indicando el nombre de las aseguradoras y las sumas aseguradas.
Si El Asegurado omitiere intencionadamente dicho aviso o si contratare los diversos seguros para obtener un provecho ilícito, MAPFRE|COSTA RICA
queda liberada de sus obligaciones.

¿Ha ocurrido siniestros anteriores a los bienes que se pretenden asegurar? SI ✔ NO Fecha del Siniestro_______/_______/________

Nombre de la Aseguradora: ___________________________________No. De Póliza______________________ Monto del Siniestro ________________

PROCESO DE ANÁLISIS:
La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos de MAPFRE|COSTA RICA deberá ser aceptada o rechazada por MAPFRE|COSTA RICA
dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si MAPFRE|COSTA RICA no se pronuncia dentro del
plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, MAPFRE|COSTA RICA
deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses. El Asegurado podrá consultar el resultado
o avance de su solicitud con su intermediario de seguros o puede contactar al Departamento de Servicio al Cliente de MAPFRE|COSTA RICA a los
números indicados en este formulario.
INFORMACIÓN PREVIA:
Como interesado en obtener la cobertura de seguro, hago constar con mi firma que he recibido el acceso a la información requerida previo al
perfeccionamiento del contrato, el artículo 12 de la Ley 8956, y; 24, 25, 26 y 27 del Reglamento sobre Comercialización de Seguros. Asimismo, doy fe
que en este acto recibo, acepto y entiendo las Condiciones Generales del seguro contratado que forman parte de la póliza y que también pueden ser
consultadas en el sitio web www.mapfrecr.com, por lo que manifiesto mi consentimiento expreso en formar parte de esta póliza.
Convengo en que cualquier falsedad o inexactitud de los datos brindados en la presente solicitud facultará a MAPFRE | COSTA RICA de relevarse de la
obligación de indemnizar bajo la póliza que se expida basada en tales declaraciones y cancelar la póliza, si éstas se han realizado con intención dolosa o
si las mismas llegaren a afectar la apreciación del riesgo.

or
FIRMA DEL SOLICITANTE _____________________________________________

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de
conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número G06-44-
A03-278 de fecha 21 de marzo de 2012.

MAPFRE | Seguros Costa Rica S.A., cédula jurídica 3-101-560179

San José, San Pedro, Contiguo al Centro Comercial, Muñoz y Nanne, Torre Condal
T. (506) 4104 0200 F. (506) 2253-8121. Línea Gratuita. 8000 62 73.73, Email. info@mapfre.co.cr
 DEBER DE INFORMACIÓN A LAS PERSONAS INTERESADAS
EN LA ADQUISICIÓN DE UN SEGURO

a. DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

Eduardo Solís Garro

Dirección: San José, Central, El Carmen, Avenida 7, entre calles 7 y 9
Cel: 8896-0105 Fax: 2258-2230 Tel: 2256-1010 Correo: esolis@dinamicaseguros.com
Actúa como representante de Dinámica Corredora de Seguros S.A.

b. Registro ante la Superintendencia de Seguros mediante Licencia No 21-1900. A la fecha de esta

declaración se encuentra acreditado por MAPFRE | SEGUROS COSTA RICA, empresa inscrita ante la
Superintendencia General de Seguros mediante la autorización A03.

c. No posee ninguna participación directa o indirecta en el capital social o en los derechos de

voto de MAPFRE | SEGUROS COSTA RICA, S.A.

d. Tratamiento de los datos de carácter personal, según lo previsto en el artículo 6 de la Ley

Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653:
Todo dato, documento privado o información confidencial que el asegurado o consumidor de seguros
brinde a la aseguradora, a sus Intermediarios o a los proveedores de servicios auxiliares, en relación
con un contrato de seguros, se tratará como tal. La revelación injustificada o el mal uso de la
información protegida acarreará responsabilidad administrativa, civil y penal, en caso de causarse
perjuicio a las partes contratantes o a terceros.

e. Procedimientos previstos para presentar quejas

En caso de quejas, consultas o sugerencias sobre el producto o servicio recibido, Oceánica de Seguros
pone a disposición de sus clientes los siguientes medios:

servicioalcliente@mapfrecr.com
Número de teléfono (506) 4104-0200
Número de fax (506) 2253-8121

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f. Procedimientos de resolución extrajudiciales
Para la resolución extrajudicial de casos se aplican las formas establecidas en la LEY SOBRE
RESOLUCIÓN ALTERNA DE CONFLICTOS Y PROMOCIÓN DE LA PAZ SOCIAL, Ley No. 7727 de 09 de
diciembre de 1997.

Nombre completo del asegurado

so
Firma y No. de identificación
WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER
___________________________________________ 1-1540-0998
_____________________________________

EDUARDO SOLIS GARRO 2 0409 0276 21-1900

Nombre completo del corredor Firma y No. de identificación No. Licencia

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 Oferta Vinculante

Por este medio confirmo que fui informado por el corredor de seguros y entendido de su obligación de analizar
y presentar ante mi, WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER al menos tres ofertas vinculantes de seguros,
conforme lo establecido en acuerdo de SUGESE 03-10, artículo 12, inciso A, del reglamento de
Comercialización. En mi condición de tomador del seguro y/o asegurado o representante legal, declaro bajo
fe de juramento que es mi voluntad recibir únicamente una oferta vinculante de la aseguradora MAPFRE
|Seguros Costa Rica S.A.

Información previa al perfeccionamiento del contrato de seguros y de la

aseguradora

Con base en el acuerdo 03-10, artículos 24 y 25, doy fe de haber recibido por escrito y en formato impreso,
toda la información previa al perfeccionamiento del contrato de Seguro de HOGAR TOTAL COLONES
(COLECTIVA), inscrito ante SUGESE bajo el código G06-44-A03-277, de la aseguradora MAPFRE |Seguros
Costa Rica S.A., bajo la licencia número A-03.

Además, conforme lo establecido en el artículo 26 del Reglamento de Comercialización de Seguros SUGESE

03-10, doy fe haber recibido por escrito, en forma digital y en formato impreso, toda la información y
características más relevantes de la Aseguradora con la cual solicito la emisión del seguro indicado.
Finalmente se me informó que en cualquier momento puedo acceder a esa información en el sitio web de la
aseguradora y la Superintendencia General de Seguros www.sugese.fi.cr
WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER 1-1540-0998
Nombre del cliente ____________________________________________ Cédula del cliente ______________________

Gif
Firma del cliente ___________________________________________________________

Firma del Corredor_________________________________________________________

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 FORMATO
Comprobante de entrega de Código C-VC-18/007
Condiciones Generales
Edición 12.07.2016

Producto contratado:

Póliza Líder ✔ Hogar Total Multirriesgo Todo Riesgo Pérdida Material

Multirriesgo Construcción Responsabilidad Civil Otro: _____________

Nombre del Tomador: INVU

Nombre del Asegurado:
Nombre del Pagador:
Correo electrónico:
___________________________________________
WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER
___________________________________________
INVU
___________________________________________
chriswoodbridge@hotmail.com
___________________________________________

En virtud de la solicitud de aseguramiento que he formulado el día de hoy, ___ de _________ del
______, a la sociedad MAPFRE │ Seguros Costa Rica S.A. en relación a su póliza denominada
__________________________________,
HOGAR TOTAL hago constar que he recibido de parte de esta
aseguradora, a través de su intermediario autorizado, una copia de las Condiciones Generales de
dicho producto para mi análisis y estudio.

Entiendo que la solicitud formulada el día de hoy sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto
no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MAPFRE | SEGUROS COSTA
RICA, S.A. ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos
de la solicitud. No obstante, en caso de ser aceptada por la aseguradora, este documento acreditará
mi recibo conforme de las Condiciones Generales correspondientes al producto indicado.

WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER

Nombre de quien recibe: _____________________________________________

At
Firma de quien recibe: _______________________________________________

Fecha recibido: _____________________________________________________

 Revelación Legal

Dinámica Corredora de Seguros S.A., se encuentra registrada ante la Superintendencia General de Seguros mediante
la autorización número SC-21-135. La Corredora de Seguros Eduardo Solis Garro, se encuentra registrada ante la
Superintendencia General de Seguros, está acreditada por esta corredora de seguros y cuenta con Licencia número
21-1900 expedida por dicha Superintendencia.
En cumplimiento de las exigencias de la Superintendencia General de Seguros, formalmente les informamos que:
a) La Corredora de seguros está obligada a asesorar de manera profesional, imparcial e independiente a su
cliente, basada en la revisión de las opciones de seguro disponibles en el mercado.
b) Durante los últimos tres meses la compañía de seguros que emite el contrato recomendado ha representado
el 100% de los ingresos que por concepto de comisión recibe la sociedad corredora.
c) La entidad aseguradora que comercializan esa línea de seguros es MAPFRE

d) Además de la comisión que recibe de la entidad aseguradora, podrá cobrar honorarios profesionales
relacionados estrictamente con la prestación de sus servicios de asesoría profesional. En este caso dichos
honorarios deben señalarse por escrito de previo a la contratación, indicando el detalle de la asesoría y
dejando constancia en el expediente de la misma. Deberá expedirse un recibo independiente por el cobro
de los honorarios profesionales al cliente.
e) El pago de la prima a un corredor de seguros NO implica la aceptación del riesgo por parte de la entidad
aseguradora, o renovación del contrato relacionado, a menos que el corredor le entregue el recibo oficial de
la entidad aseguradora. Por esto, Dinámica Corredora de Seguros S.A. entrega el recibo oficial de la entidad
aseguradora en el momento de emisión, variación o renovación del seguro.
f) En caso de que el seguro se adquiera como requisito para la compra de un bien o servicio (sea una solicitud
de crédito, compra de artículo u otros) la Ley Reguladora del Mercado de Seguros define como un DERECHO
DEL CONSUMIDOR la libre elección de la entidad aseguradora o del intermediario del seguro.
g) La Ley de Reguladora del Mercado de Seguros define como un DERECHO DEL CONSUMIDOR la libre elección
de la entidad aseguradora o del intermediario de seguros.

NOTA DEL ASEGURADO:

Por este medio, manifiesto que se me han explicado las

Eduardo Solis Garro, Corredor de Seguros características del servicio de la correduría presentes en
Dinámica Corredura de Seguros S.A. este documento y que he recibido el estudio
Licencia corredora 21-1900 comparativo de seguros por parte de Dinámica
esolis@dinamicaseguros.com Corredura de Seguros S.A.

WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER

Asegurado:

Firma y número de identificación _

x 1-1540-0998

Get
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 INFORMACIÓN PREVIA AL PERFECCIONAMIENTO DEL CONTRATO DE SEGUROS
REGLAMENTO SOBRE COMERCIALIZACIÓN DE SEGUROS

Con base en el Reglamento sobre Comercialización de seguros, artículos 24, 25 y 26, he recibido la
Información previa al perfeccionamiento del contrato del SEGURO DE
WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER .

Información recibida por: WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER _

NOMBRE Y FIRMA DEL CLIENTE

ooo
Entregada el:

FECHA

Información entregada por:

NOMBRE Y FIRMA DEL INTERMEDIARIO

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COMPARTIR
INFORMACIÓN CON ENTIDADES ASEGURADORAS

Art.5 Ley de Protección de la Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales

Confirmo que se me ha brindado la información necesaria para autorizar a Dinámica

Corredora de Seguros, S.A a entregar y facilitar datos sobre mi persona a las distintas
aseguradoras con las cuales mantenga algún tipo de relación comercial, con el propósito de
facilitar información que ayude en los procesos de emisión y renovación de las pólizas que se
contraten con la aseguradora.

Acepto que mi información personal pueda ser revisada por personal autorizado de la
Correduría de seguros y compartida con la aseguradora en la que se contrate la póliza.

Según lo indicado por la Ley de Protección de la Persona frente al Tratamiento de sus Datos
Personales, se obliga al intermediario de seguros a solicitar la aprobación de la persona para
administrar, traspasar y solicitar información para el trámite y emisión de la póliza.

Otorgamiento del consentimiento

Quien recopile datos personales deberá obtener el consentimiento expreso de la persona

titular de los datos o de su representante. Este consentimiento deberá constar por escrito, ya
sea en un documento físico o electrónico, el cual podrá ser revocado de la misma forma, sin
efecto retroactivo.
De acuerdo a lo anterior:
Doy mi consentimiento expreso para que Dinámica Correduría de Seguros, S.A.,
administre mi información según lo estipulado por la ley y los reglamentos vigentes.

WOODBRIDGE GOMEZ CHRISTOPHER

Nombre: _______________________________________________
1-1540-0998
Identificación: _________________________________________
Fecha: __________________________________________________

or
Firma: __________________________________________________

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