FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA

(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General) ANEXO N° 04

FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO DE MEDIOS DE VIDA
(Gobiernos Regionales)

EVALUACIÓN N°: _____________________________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________

Tipo de Peligro: _____________________________________________ Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________
Departamento: ___________________________
Provincia: _____________________________________ Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Barrio/Sector: ______________________________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Centro Poblado: ____________________________________________ Caserío/:_____________________________________ Número de hoja: de

I. INFORMACION DEL MEDIO II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. Medios de VIDA
instalación
Condición
de uso de
Tenencia

VIDA Y SALUD
(Indicar con AGRICULTURA GANADERIA PESCA OTROS
la

números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE
Ubicación

Cultivos Permanentes (Hás)

Porcinos (Número cabezas)

Condición

Vacuno (Número cabezas)

Cultivos Transitorios (Hás)

Equino (Número cabezas)

Cultivos No Permanentes

Animales Menores (Und)

Nº /Lote

Ovino (Número cabezas)

Aparejos de pesca (Und)

Piscigranja (# de pozas)
Apicultura (Número de
Propia (Empadronar al total de los miembros de la familia)
Medios de Vida

Recurso Natural (TM)

Embarcaciones (Und)
Camélidos (Número

Conserveras (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
Afectado

colmenas)
EDAD

cabezas)
SI NO Direccion del Propietario o trabajador APELLIDOS, NOMBRES

Cultivos
TIPO NÚMERO

(Hás)
Institución: ______________________________________

Firma y Sello Jefe(a) de la Oficina de Defensa Civil o la que haga

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ
D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 yFirmado
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
digitalmente por
CAIGUARAY PEREZ Paul Werner
FAU 20168999926 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 29.12.2023 11:00:19 -05:00
sus veces Firma y Sello del Gobernador(a) Regional
D N I N°___________________
Administrativo General.
Firmado digitalmente por
CAIGUARAY PEREZ Paul Werner
FAU 20168999926 soft
Motivo: Doy V° B° Revisado OCT2017
Fecha: 29.12.2023 10:44:13 -05:00