INTERVENCIONES EN VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA

INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE CAMPO

EVENTOS PREVENIBLES POR VACUNA
EPV
FECHA DE RECEPCION DE LA FICHA_ DD/MM/AAAA
FECHA NOTIFICACIÓN: __________ DD/MM/AAAA LOCALIDAD RESIDENCIA:
FECHA DE INICIO IEC: DD/MM/AAAA BARRIO: ____________________________________
FECHA DE ENTREVISTA IEC: DD/MM/AAAA UPZ: ____________________________________
UPGD NOTIFICADORA: DD/MM/AAAA
FECHA DE LA VISITA: __________ DD/MM/AAAA EVENTO: ___________________________________
HORA DE VISITA: ________________________________

TIPO IEC MORBILIDAD MORTALIDAD RESULTADO: EFECTIVA FALLIDA

DATOS DEL CASO

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS

RC TI CC CEE PAS AS MS
TIPO DE DOCUMENTO: No IDENTIFICACIÓN:
EDAD
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
CELULAR:
OTROS
ASEGURAMIENTO C S E P V ASEGURADORA _______________________ IPS ATENCION:

NACIONALIDAD______________________ FECHA INGRESO A COLOMBIA____________________ FECHA INGRESO A BOGOTA_________________________

PROCEDENCIA____________________ ESTADO_________________ MUNICIPIO_____________________

ORIENTACION SEXUAL
ORIENTACION SEXUAL: HETEROSEXUAL HOMOSEXUAL BISEXUAL

PERTENECE A POBLACION LGBTI: SI NO CUAL:________________________________

ASPECTOS SOCIODEMORAFICOS

TIPO DE VIVIENDA CASA APTO HABITACIÓN INQUILINATO OTRA

PAREDES PAÑETADAS LADRILLO MADERA DESECHO OTRO

TECHO ZINC PLACA TEJA OTRO

PISO CEMENTO MADERA BALDOSA TIERRA OTRO

TENENCIA PROPIA ARRIENDO INVASIÓN FAMILIAR OTRO

ESTRATO SOCIOECONOMICO 1 2 3 4 5 6

SERVICIOS PUBLICOS GAS LUZ AGUA ALCANTARILLADO RECOLECCIÓN DE BASURAS

NÚMERO DE HABITACIONES _____________________________________

HACINAMIENTO SI NO

NÚMERO DE PERSONAS QUE DUERMEN CON EL CASO:

VENTILACIÓN SI NO HUMEDAD SI NO
PRESENCIA DE ROEDORES SI NO TENENCIA DE MASCOTAS SI NO
PRESENCIA DE TALLERES O FABRICAS CERCA A LA VIVIENDA (2 CUADRAS ) SI NO
PRESENCIA DE VIAS PRINCIPALES CERCA A LA VIVIENDA SI NO
SE DESARROLLA ALGUNA ACTIVIDAD ECONÓMICA EN LA VIVIENDA SI NO CUAL
HABITOS HIGIENICOS ADECUADOS SI NO
MANIPULACION DE ALIMENTOS ADECUADA SI NO
TIPO DE TRABAJO DEL CASO (SI ES MENOR DE EDAD DE LOS PADRES) FORMAL INFORMAL
OCUPACIÓN __________________________
EL CASO O SU FAMILIA SON VICTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO SI NO

NIVEL EDUCATIVO
NIVEL EDUCATIVO DEL CASO PREESCOLAR
MEDIA ACADEMICA O CLASICA
BASICA PRIMARIA
BASICA SECUNDARIA
MEDIA TECNICA
TECNICO PROFESIONAL
TECNOLOGICA
PROFESIONAL
ESPECIALIZACION
MAESTRIA O DOCTORADO
SIN EDUCACIÓN

ACTUALMENTE EL CASO ASISTE A : SALACUNA

JARDIN
COLEGIO O ESCUELA
UNIVERSIDAD
INSTITUTO EDUCATIVO TECNICO
NO APLICA

INFORMACION DE CUIDADOR
TIENE CUIDADOR EL CASO: SI NO
PARENTESCO DEL CUIDADOR : MADRE PADRE ABUELOS OTROS CUAL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR O PERSONA A CARGO

RC TI CC CEE PAS AS MS
TIPO DE DOCUMENTO: No IDENTIFICACIÓN:
 NIVEL EDUCATIVO DEL CUIDADOR PREESCOLAR
MEDICA ACADEMICA O CLASICA
BASICA PRIMARIA
BASICA SECUNDARIA
MEDIA TECNICA
NORMALISTA
TECNICO PROFESIONAL
TECNOLOGICA
PROFESIONAL
ESPECIALIZACIÓN
MAESTRIA O COCTORADO
SIN EDUCACIÓN

TIPO DE TRABAJO: FORMAL INFORMAL

OCUPACIÓN: ___________________
VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO : SI NO

VIVE EL CUIDADOR EN LA MISMA CASA DEL CASO ? SI NO

SI NO VIVE, INDAGUE POR GRUPO FAMILIAR DEL CUIDADOR:

TIPOLOGIA FAMILIAR

MONOPARENTAL MADRE CABEZA DE HOGAR FAMILIA RECONSTITUIDA OTROS CUAL : ________________

INGRESOS FAMILIARES MENSUALES MENOS DE 1 SMLV

DE 1 a 2 SMLV
DE 2 A 4 SMLV
MAS DE 4SMLV
Para responder la siguiente pregunta tenga en cuenta en una escala de 1 a 10(la suma debe dar 10) cuanto dinero se distribuye para gasto.
COMO SE DISTRIBUYEN LOS INGRESOS ECONOMICOS
ALIMENTACIÓN
VIVIENDA
TRANSPORTE
RECREACIÓN
EDUCACIÓN
OTROS CUALES ___________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
No. DE EMBARAZOS._____ No. DE CONTROLES PRENATALES: ____
PESO AL NACER: ______ TALLA AL NACER : ____ PESO ACTUAL: ______
ASISTE A CRECIMIENTO Y DESARROLLO: SI NO
LACTANCIA MATERNA HASTA: ___________
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA DES : CUAL :

CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA

ASPECTOS CLINICOS DEL CASO

PATOLOGÍAS DE BASE:
USO MEDICAMENTOS: SI NO CUAL:
CONSULTAS PREVIAS: SI NO CUANTAS: DONDE:
TRATAMIENTO EN CASA: SI NO CUAL:
ANTECEDENTES FAMILIARES CUALES __________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRUGICOS CUALES __________________________________________________
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS CUALES __________________________________________________
ANTECEDENTES TOXICOS CUALES __________________________________________________
ANTECEDENTES ALERGICOS CUALES __________________________________________________
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES SI NO
GINECOLOGICOS (fórmula obstétrica de la madre) CUALES __________________________________________________
CONTACTO RECIENTE CON OTROS CASOS (DE ACUERDO AL EVENTO) SI NO
FUMADORES EN CASA SI NO
CONSUMO DE ALCOHOL SI NO
USO DE SUSTANCIA PSICOACTIVAS SI NO
CUALES SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
 ANTECEDENTES ASOCIADOS AL EVENTO
DESPLAZAMIENTOS EN EL PAÍS EN EL ÚLTIMO MES: SI NO
FECHA DE VIAJE (ida)
FECHA DE VIAJE (REGRESO)
DESPLAZAMIENTO FUERA DEL PAÍS EN EL ÚLTIMO MES: SI NO PAIS:
CONTACTOS RECIENTES CON PERSONAS PROVENIENTES DEL EXTRANJERO SI NO PAIS:
ESTUVO EXPUESTO A OTRO CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DEL EVENTO SI NO

Anexe en este campo la tabla de síntomas según el evento investigado relacionadas en la pestaña Signos y contactos.

RELACION DE HABITANTES DE LA VIVIENDA

REGIMEN DE
NUMERO
NUMERO TIPO DE ID EDAD PARENTESCO AFILIACION EN ASEGURADOR DONDE TRABAJA? ENFERMO SANO GESTANTE
ID
SALUD

Si alguno de los contactos refirió Viajes en los ultimos 21 dias a donde? (Especifique el
numero de contacto y destino)

Grafique la Curva Epidemica según el evento: ( fecha de viaje, periodo de incubación, periodo de transmisibilidad,fecha inicio síntomas,
fecha de última vacuna, fecha de toma de muestra, fecha de profilaxis según evento, aparición de casos secundarios)

12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

O
ANTECEDENTES DE VACUNACION B
S
Fiebre amarilla

E
Pentavalente

SR Adicional
/CONTACTOS
CASO INDICE

Hexavalente

Neumococo

Hepatitis A
Triple viral
Rotavirus

R
Influenza
Varicela
HEP. B

DOSIS
EDAD

Covid
Polio

V
BCG

DPT

Dpta

A
CI
O
N
1 E
2 S
CASO 3
R1
R2
1
2
1 3
R1
R2
1
2
2 3
R1
R2
1
2
3
3 3
R1
R2
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
 CONSOLIDADO DE LA BUSQUEDA ACTIVA COMUNITARIA
Casos
NUMERO DE VIVIENDAS INTERVENIDAS POBLACION ENCONTRADA EN BAC Sospechosos
MANZANAS Identificados
ABORDADAS EN NO
TOTAL EFECTIVA 3 Fecha de
TODAS LAS RONDAS % EFECTIVA <1 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 a 17 18 19 a 23 2 3 4 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50
VIVIENDAS HOGAR- OBSERVACIONES Mes Total NO. Toma de la
EFECTIVIDAD HOGAR- Mes Mes Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Años Años Años Años Años Años Años Años Años Años Años
VISITADAS VIVIENDA es Muestra
VIVIENDA
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0
0 0,00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CONSOLIDADO DE BLOQUEO

FECHA DE LA BAC/BLOQUEO:__________________________

No. DE NIÑOS VACUNADOS (CON ESQUEMAS INCOMPLETOS DE VACUNACIÓN)

REPORTE DE ACTIVACION DE RUTAS: SI NO Cual:

Nota: Se debe presentar el consolidado de todo el bloqueo

MRCV MENINGITIS ← IMAGEN EJEMPLO

Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo Agregar imagen esquema vacunal según el
3RA 6 a 11 evento a intervenir
0% 0%
Pentavalente meses
REF 12
0% 0%
Neumococo Meses
R1 18 a 23
0% 0%
Pentavalente Meses
Total 0 0 0 0% 0%

CONSOLIDADO DE PERSONAS NO VACUNADAS EN EL BLQUEO

POBLACION POR GRUPO DE EDAD

PERSONAS QUE NO
5 6 8 16 a 21 a 30 a 40 a
ACCEDEN A LA <1 1 2 3 4 7 9 10 11 12 13 a 17 18 19 a 23 2 3 4 5 6 a 10 11 a 15 > 50
Mes Mes Mes 20 29 39 49 TOTAL
VACUNACIÓN Mes Mes Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Años Años Años Años Años Años Años
es es es Años Años Años Años
TOTAL 0

ASPECTOS EDUCATIVOS Y RECOMENDACIONES

Nota: Tenga en cuenta lo siguiente para dar informacion al grupo familiar: La vacunacion es la mejor estrategia para prevenir enfermedades
Las medidas no famacológicas protegen para todas la enfermedades respiratorias, No automedicación
Identificación de signos de alarma
 RELACION DE ENTREGA QUIMIOPROFILAXIS (SI APLICA)

RECIBE
N° QUIM IOPROFILA
NOMBRE EDAD PESO DOSIS
CONTACTO XIS
SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SEGUIMIENTO A LA QUIMIOPROFILAXIS O AL CASO

Nota: Se debe incluir todos los habitantes de la casa sin importar el parentesco

Fecha de seguimiento

Numero de contactos que cumplieron quimioprofilaxis

Medico de territorio
RESULTADOS DE LABORATORIO
Introduzca aquí la tabla según el evento investigado de la pestaña Toma Mx

EL CASO FUE CONFIRMADO POR:

CONFIRMADO POR CLINICA CONFIRMADO POR LABORATORIO POR NEXO EPIDEMIOLOGICO

IDENTIFICACION DE DEMORAS EN IEC DE MORTALIDAD

1. RECONOCIMENTO DEL PROBLEMA

DEMORAS QUE SE IDENTIFICARON EN LA VISITA DE CAMPO SI NO

2. OPORTUNIDAD DE DECISIÓN Y ACCIÓN

SI NO
3. ACCESO A LA ATENCIÓN /LOGISTICA DE
REFERENCIA SI NO

4. CALIDAD DE LA ATENCIÓN
SI NO

DESCRIPCIÓN DE LAS DEMORAS EVIDENCIADAS EN LA IEC (BREVEMENTE)

RESPONSABLE DEL INFORME

NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE RECIBE LA IEC:

TIPO DE DOCUMENTO: RC TI CC CEE PAS No IDENTIFICACIÓN:

AS MS

RESPONSABLE DE LA IEC

CARGO

LOCALIDAD RESPONSABLE DE LA VISITA

V.B. COORDINADORA VIGILANCIA:

CIERRE DE CASO Y CONCLUSIÓN DE LA VISITA :

SEGUIMIENTO:

RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO:

 INTERVENCIONES EN VIGILANCIA DE LA SALUD P
INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE CAMP
TOS FERINA V3

FECHA DE RECEPCION DE LA FICHA_ DD/MM/AAAA

FECHA NOTIFICACIÓN: ______ DD/MM/AAAA LOCALIDAD:
FECHA DE INICIO IEC: DD/MM/AAAA BARRIO:
FECHA DE ENTREVISTA IEC: DD/MM/AAAA
FECHA DE LA VISITA: ______ DD/MM/AAAA UPZ:
HORA DE VISITA: ________________________________
IEC MORBILIDAD MORTALIDAD
DATOS DEL CASO

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS

NACIONALIDAD : _______________________________
RC TI CC CEE PAS AS MS
TIPO DE DOCUMENTO:
EDAD :
DIRECCIÓN:

C S E V OTROS
ASEGURAMIENTO

ORIENTACION SEXUAL
ORIENTACION SEXUAL: HETEROSEXUAL HOMOSEXUAL

PERTENECE A POBLACION LGBTI: SI NO CUAL:________________________________

ASPECTOS SOCIODEMORAFICOS

TIPO DE VIVIENDA CASA APTO HABITACION

PAREDES PAÑETADAS LADRILLO MADERA

TECHO ZINC PLACA TEJA OTRO

PISO CEMENTO MADERA BALDOSA

TENENCIA PROPIA ARRIENDO INVASION

ESTRATO SOCIOECONOMICO 1 2 3 4 5

SERVICIOS PUBLICOS GAS LUZ AGUA ALCANTARILLADO

NUMERO DE HABITACIONES _____________________________________

HACINAMIENTO SI NO

NUMERO DE PERSONAS QUE DUERMEN CON EL CASO:

VENTILACION SI NO
PRESENCIA DE ROEDORES SI NO
PRESENCIA DE TALLERES O FABRICAS CERCA A LA VIVIENDA (2 CUADRAS ) SI
PRESENCIA DE VIAS PRINCIPALES CERCA A LA VIVIENDA SI NO
SE DESARROLLA ALGUNA ACTIVIDAD ECONOMICA EN LA VIVIENDA SI NO

TIPO DE TRABAJO DEL CASO (SI ES MENOR DE EDAD DE LOS PADRES) FORMAL
OCUPACION ___________________________________________________________________________
EL CASO O SU FAMILIA SON VICTIMAS DEL CONFLICTO ARMADO SI NO

NIVEL EDUCATIVO
NIVEL EDUCATIVO DEL CASO PREESCOLAR
MEDIA ACADEMICA O CLASICA
BASICA PRIMARIA
BASICA SECUNDARIA
MEDIA TECNICA

NORMALISTA

TECNICO PROFESIONAL

TECNOLOGICA

PROFESIONAL

ESPECIALIZACION

MAESTRIA O DOCTORADO

NO APLICA

ACTUALMENTE EL CASO ASISTE A : SALACUNA

JARDIN

COLEGIO O ESCUELA

UNIVERSIDAD

INSTITUTO EDUCATIVO TECNICO

NO APLICA

INFORMACION DE CUIDADOR
TIENE CUIDADOR EL CASO SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR O PERSONA A CARGO

RC TI CC CEE PAS AS MS
TIPO DE DOCUMENTO:
MAD
PARENTEZCO DEL CUIDADOR RE ABUELOS OTROS

NIVEL EDUCATIVO DEL CUIDADOR PREESCOLAR

MEDIA ACADEMICA O CLASICA

BASICA PRIMARIA
BASICA SECUNDARIA
MEDIA TECNICA

NORMALISTA
TECNICO PROFESIONAL
TECNOLOGICA
PROFESIONAL
 ESPECIALIZACION
MAESTRIA O DOCTORADO

NO APLICA

VIVE EL CUIDADOR EN LA MISMA CASA DE CASO ?_____________________________________

SI NO VIVE, INDAGUE POR GRUPO FAMILIAR DEL CUIDADOR

TIPOLOGIA FAMILIAR

MONOPARENTAL MADRE CABEZA DE HOGAR FAMILIA RECONSTITUIDA

INGRESOS FAMILIARES MENSUALES MENOS DE 1 SMLV

DE 1 a 2 SMLV

DE 2 A 4 SMLV
MAS DE 4SMLV
Para responder la siguiente pregunta tenga en cuanta en una escala de 1 a 10 cuanto dinero se distrubuy
COMO SE DISTRIBUYEN LOS INGRESOS ECONOMICOS
ALIMANTACION
VIVIENDA
TRANSPORTE
RECREACION
EDUACACION
OTROS

CARACTERISTICAS DE LA FAMILI

ASPECTOS CLNICOS DEL CASO RELEVANTES PARA EL E

FAMILIARES CUALES ______________________________

QUIRUGICOS CUALES ______________________________
 FARMACOLOGICOS CUALES ______________________________
TOXICOS CUALES ______________________________
ALERGICOS CUALES ______________________________
TRANSFUSIONALES SI NO
GINECOLOGICOS SI NO

CONTACTO RECIENTE CON SI NO

OTROS CASOS

FUMADORES EN CASA SI NO
CONSUMO DE ALCOHOL SI NO
USO DE SUSTANCIA PSICOACTIVAS SI NO

RELACION DE HABITANTES DE LA VIVIEN

Nª NOMBRE EDAD TIPONUMERO DE ID OCUPACION Y/O ACTIVIDAD REGIMEN

C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NUMERO DE CONT

ANTECEDENTES C 1 2 3 4 5 6

Prematurez en menor de 1 año

PATOLOGICOS

Neumopatias (EPOC, fibrosis

quistica, enfisema pulmonar)
Cardiopatias congenitas en menor
de 1 año

Inmunocomprometidos
 Hopitalizaciones en los ultimos 21
días

Fumadores habituales
FACTORES DE RIESGO

Lactante menor

Gestantes

Uso Antibiotico

Cual

Sintomas gripales
FACTORES SINTOMATICOS

Tos
Y CONTACTOS

Días de tos

La Tos Produce Vomito

Hay Pausas respiratorias

Tiempo promedio de Tos

Toma de muestra

Si alguno de los contactos refirio Viajes en los ultimos 21 dias a donde?

(Especifique el numero de contacto y destino)

Grafique en razon a fecha de inicio de sintomas (Linea de tiempo, diferenciando los periodos de incubacion y trans
Casos

Fecha de incio de sintomas

ANTECEDENTES DE VACUNACION
 Nota: Los antecedentes vacunales se deben verificar en menores de 6 años y gestantes,se debe señalar con una X el num

ANTECEDENTES VACUNALES TOS FERINA CASO Y CON

Fiebre amarilla
SR Adicional
Pentavalente
/CONTACTOS
CASO INDICE

Hexavalente

Neumococo

Hepatitis A
Triple viral
Rotavirus

Varicela
HEP. B

DOSIS
EDAD

Polio
BCG

DPT
1
2
CASO 3
R1
R2
1
2
1 3
R1
R2
1
2
2 3
R1
R2
1
2
3 3
R1
R2
Para menores de 6 meses registrar antecedente de vacunacion con Dpta de la Madre:

IPS en donde se realizo la vacunacion

Semana de gestacion en el momento de la vacunacion con Dpta

D E S C R I P C I O N D E L E V E N T O (Describir a razon de inicio de sintomas y evoluacion de la en
 CONSOLIDADO BUSQUEDA ACTIVA COMUN

NUMERO DE VIVIENDAS INTERVENIDAS POBLACION

MANZANAS
ABORDADAS EN NO
TOTAL EFECTIVA 3
TODAS LAS RONDAS % EFECTIVA <1 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 a
VIVIENDAS HOGAR- OBSERVACIONES Mes
EFECTIVIDAD HOGAR- Mes Mes Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Mes
VISITADAS VIVIENDA es
VIVIENDA
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00%
0 0,00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BLOQUEO

FECHA DEL BLOQUEOS:__________________________

Nota: Se debe presentar el consolidado de todo el bloqueo

MRCV TOSFERINA
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo
3RA 6 a 11
0% 0%
 MRCV TOSFERINA ← IMAGEN EJ
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final Agregar imagen e
El Bloqueo
3RA 6 a 11
0% 0%
Pentavalente meses
R1 18
0% 0%
Pentavalente Meses
5
DPT 0% 0%
Años
Total 0 0 0 0% 0%

Nota: El bloqueo solo se realizara en menores de 6 años y en gestantes

CONSOLIDADO DE PERSONAS NO VACUNADAS EN EL B

POBLACION POR GRUPO DE EDAD

PERSONAS QUE NO
5 6 8
ACCEDEN A LA <1 1 2 3 4 7 9 10 11 12 13 a 17 18 19
Mes Mes Mes
VACUNACIÓN Mes Mes Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses M
es es es
TOTAL

ASPECTOS EDUCATIVOS Y RECOMENDACIONES

Nota: Tenga en cuenta lo siguiente para dar informacion al grupo familiar:

La vacunacion es la mejor estrategia para prevenir enfermedades
Las medidas no famacologicas protegen para todas la enfermedades respiratorias
No automedicacion
Identificacion de signos de alarma RELACION DE ENTREGA QUIMIOPROFILAXIS

N° CONTACTO NOMBRE Y PAELLIDOS EDAD PESO

2
3

6
SEGUIMIENTO A LA QUIMIOPROFILAXIS

Nota: Se debe incluir todos los habitantes de la casa sin importar el parentezco

Fecha de seguimiento

Numero de contactos que cumplieron quimioprofilaxis

Medico que realizo la formulacion y seguimiento:

RESULTADOS DE LABORAOTRIO

LABORATORIO FECHA DE TOMA FECHA DE RECEPCION FECHA RESULTADO

PCR

CULTIVO

EL CASO FUE CONFIRMADO POR:

CONFIRMADO POR CLINICA CONFIRMADO POR LABORATORIO

CONFIRMADO POR NEXO EPIDEMIOLOGICO

IDENTIFICACION DE DEMORAS EN IEC DE MORTALID

DEMORAS QUE SE IDENTIFICARON EN LA VISITA DE CAMPO

1. RECONOCIMENTO DEL PROBLEMA
2. OPORTUNIDAD DE DECISION Y ACCION
3. ACCESO A LA ATENCION /LOGISTICA DE REFE
4. CALIDAD DE LA ATENCION
DESCRIPCIÓN DE LAS DEMORAS EVIDENCIADAS EN LA IEC MORTALID

RESPONSABLE DEL INFORME

FIRMA DE LA PERSONA QUE RECIBE LA IEC

RESPONSABLE DE LA VISITA

CARGO

V.B. COORDINADORA VIGILANCIA:

CIERRE DE CASO

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

SEGUIMIENTO:______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
NCIA DE LA SALUD PÚBLICA
MIOLOGICA DE CAMPO
RINA V3

____________________________________
____________________________________

____________________________________

EL CASO

No IDENTIFICACIÓN:

TELÉFONO:
CELULAR:

ASEGURADORA ___________________________

ON SEXUAL
BISEXUAL ASEXUAL

_____________________

ODEMORAFICOS

INQULINATO OTRA

DESECHO OTRO

TIERRA OTRO

FAMILIAR OTRO

ALCANTARILLADO RECOLECCION DE BASURAS

NO CUAL:
 CUAL :

INFORMAL
___________________________________________

DE CUIDADOR

No IDENTIFICACIÓN:

OTROS CUAL:
FAMILIAR

FAMILIA RECONSTITUIDA OTROS

nto dinero se distrubuye para gasto.

CUALES ___________________________________

DE LA FAMILIA

RELEVANTES PARA EL EVENTO

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

CUALES: ______________________________

CUALES____________________________________

BITANTES DE LA VIVIENDA
SEGURAD
REGIMEN OR PARENTEZCO ESCOLARIDAD

NUMERO DE CONTACTOS

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 L

odos de incubacion y transmisision )

DE VACUNACION
be señalar con una X el numero del contacto y diligenciar el esquema vacunal correspondiente.

OS FERINA CASO Y CONTACTOS

Influenza

Covid

Dpta

OBSERVACIONES

mas y evoluacion de la enfermedad con los contactos que pudo tener el caso)
SQUEDA ACTIVA COMUNITARIA

Casos
POBLACION ENCONTRADA EN BAC Sospechosos
Identificados

Fecha de
9 10 11 12 13 a 17 18 19 a 23 2 3 4 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50
Total NO. Toma de la
es Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Años Años Años Años Años Años Años Años Años Años Años
Muestra

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

QUEO
← IMAGEN EJEMPLO

Agregar imagen esquema vacunal según el evento a intervenir

NO VACUNADAS EN EL BLQUEO

BLACION POR GRUPO DE EDAD

16 a 21 a 30 a 40 a
11 12 13 a 17 18 19 a 23 2 3 4 5 6 a 10 11 a 15 > 50
20 29 39 49 TOTAL
Meses Meses Meses Meses Meses Años Años Años Años Años Años Años
Años Años Años Años
0

S Y RECOMENDACIONES

GA QUIMIOPROFILAXIS

RECIBE QIMIOPRFILAXIS
DOSIS
SI NO
QUIMIOPROFILAXIS

LABORAOTRIO

CHA RESULTADO RESULTADO

AS EN IEC DE MORTALIDAD

DEL PROBLEMA SI NO

E DECISION Y ACCION SI NO

NCION /LOGISTICA DE REFERENCIA SI NO

ENCION SI NO

DAS EN LA IEC MORTALIDAD (BREVEMENTE)

DEL INFORME
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
 EDAD
VACUNA Recien Nacido 2 Meses 4 Meses 6 Meses
BCG
Polio
Pentavalente(DPT, HIB, Hep.B)
Rotavirus
Neumococo
Triple viral (Sarampión-rubéola-paperas)
Fiebre amarilla
Hepatitis A
DPT (difteria,tetanos, tosferina)
Varicela
Influenza
 /CONTACTOS
INDICE

EDAD
CASO

BCG
EDAD
1 Año 18 Meses 5 Años

CASO

ADICIONAR
DE ACUERDO
AL NUMERO
DE
CONTACOTSO
IDENTIFICADO
S
 HEP. B

3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1

R2
R1
R2
R1
R2
R1
R2
R1
R2
R1
R2
R1
DOSIS
Polio
DPT
Pentavalente
Hexavalente
Rotavirus
Neumococo
Triple viral
SR Adicional
Varicela
Hepatitis A
Fiebre
amarilla
Influenza
Covid
Dpta
OBSERVACIONES
EVENTOS ERRADICACION:
FECHA DE FECHA
DATOS CLÍNICOS PFA SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
SÍNTOMAS N SÍNTOMAS
Fiebre
Dolor de cabeza
Malestar general
Anorexia
Vómito
Debilidad motora en
extremidades
Reflejos de estiramiento
ausentes
Dificultad para mover
musculos facilaes
Otros

EVENTOS ELIMINACIÓN:
DATOS CLÍNICOS SRC SI NO OBSERVACIONES
Cataratas congénitas
hipoacusia
Ictericia persistente
Rubeola en el embarazo

Sospecha médica de
SRC: Defectos cardiacos
congénitos, microcefalia,
hepatomegalia,
esplenomegalia,

FECHA DE FECHA
DATOS CLÍNICOS SR SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
SÍNTOMAS N SÍNTOMAS
Fiebre
Erupción
Tos
Coriza
Conjuntivitis
Manchas de Koplik
Artralgias
Sintomas de resfriado
Adenopatías
Otros

FECHA DE FECHA
DATOS CLÍNICOS
SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
TETANOS NEONATAL
SÍNTOMAS N SÍNTOMAS
Alimentación normal 2
primeros dias de vida
Llanto normal los 2 primeros
dias de vida
Dificultad para succionar
Difucultad para el llanto
 Rigidez musculos
faciales (Trismo)
Rigidez generalizada
Espasmos/Convulsiones
Otros:
EVENTOS EN CONTROL:
FECHA DE FECHA
DATOS CLÍNICOS
SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
DIFTERIA
SÍNTOMAS N SÍNTOMAS
Fiebre
Cefaléa
Malestar General
Placas grisáceas en
amigdalas
Dolor de garganta
Aumento del volumen del
cuello
Afección de otras
mucosas y piel

FECHA DE FECHA
DATOS CLÍNICOS
SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
MENINGITIS
SÍNTOMAS N SÍNTOMAS
Fiebre súbita mayor a
38°C
Dolor de cabeza intenso
Náuseas
Vómito
Manchas en la piel
(petequias)
Rigidez nucal
Convulsiones
Alteración de la
conciencia
Llanto persistente
Abombamiento de
fontanela
Disminución de apetito
Letargia (cansancio,
somnolescencia)
Señales de irritación
meníngea
Otros

FECHA DE FECHA
DATOS CLÍNICOS
SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
TETANOS ACCIDENTAL
SÍNTOMAS N SÍNTOMAS
Acuadro agudo de
disfagia
Hipertonia muscular
Contracciones
musculares dolorosas
 Dolor mandíbula y cuello
Espasmos musculares
Rigidez progresiva
Convulsiones
Otros
EVENTOS RIESGO AMBIENTAL

DATOS CLÍNICOS FIEBRE FECHA DE FECHA

TIFOIDEA Y SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
PARATIFOIDEA SÍNTOMAS N SÍNTOMAS

Fiebre alta mayor a 39°C

por más de 72 horas de
comienzo insidioso
Cefalea intensa
Malestar general
Anorexia
Bradicardia relativa
Esplenomegalia
Manchas rosadas en el
tronco
Estreñimiento
Diarrea
Tos no productiva
Otros

FECHA DE FECHA
DATOS CLÍNICOS
SI NO INICIO DE FINALIZACIÓ
CÓLERA
SÍNTOMAS N SÍNTOMAS
Diarrea acuosa y profusa
sin dolor
Vómitos ocasionales
Deshidratación rápida
Acidosis
Calambres
Choque circulatorio

Otros
 OBSERVACIONES NOMBRE PARENTESCO

Cuales:

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
 OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

Indagar por antecedentes de

desplazamiento en los últimos 5 dias
a lugares con evidencia de circulacion
de V.cholerae
 DONDE
OCUPACIÓN EDAD SEXO ENFERMO SANO GESTANTE
TRABAJA?
 LABORATORIOS PARA MENINGITIS
FECHA DE FECHA DE
TIPO MUESTRA TIPO PRUEBA PARAMETRO RESULTADO
TOMA MX RESULTADO
Color
Físico
Aspecto
Glucosa
Citoquímico Proteínas
LCR
Leucocitos
Gram
Cultivo
PCR
Sangre Hemocultivo
Suero Antigenemia
Tejidos
Necropsia
cerebrales

LABORATORIOS PARA SRC

FECHA DE FECHA DE
TIPO MUESTRA TIPO PRUEBA RESULTADO
TOMA MX RESULTADO
IgM Rubeola 1
MX
IgG Rubeola 1
MX
SUERO
IgM Rubeola 2
MX
IgG Rubeola 2
MX
ORINA PCR
HISOPADO PCR

LABORATORIOS PARA PFA

FECHA DE
TIPO MUESTRA TIPO PRUEBA RESULTADO
TOMA MX
Materia Fecal
Suero
LCR

Electromiografía

LABORATORIOS PARA DIFTERIA

FECHA DE
TIPO MUESTRA TIPO PRUEBA RESULTADO
TOMA MX

Cultivo
Hisopado
faringeo
PCR
Gram

LABORATORIOS PARA FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

 FECHA DE
TIPO MUESTRA TIPO PRUEBA RESULTADO
TOMA MX
Materia Fecal Cultivo
Sangre Hemocultivo
Médula Osea Cultivo

LABORATORIOS PARA CÓLERA

FECHA DE
TIPO MUESTRA TIPO PRUEBA RESULTADO
TOMA MX
Materia Fecal Cultivo
 NUMERO DE VIVIENDAS INTERVENIDAS

MANZANAS
ABORDADAS EN NO
TODAS LAS RONDAS TOTAL EFECTIVA
% EFECTIVA <1 1
VIVIENDAS HOGAR- OBSERVACIONES
EFECTIVIDAD HOGAR- Mes Mes
VISITADAS VIVIENDA
VIVIENDA

0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00% 0 0 0 0

PERSONAS QUE NO
ACCEDEN A LA <1 1 2 3 4 5 6
VACUNACIÓN Mes Mes Meses Meses Meses Mese Mese
s s
TOTAL
 POBLACION ENCONTRADA EN BAC

3
2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 a 17 18
Mes
Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses
es

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

POBLACION POR GRUPO DE EDAD

7 8 9 10 11 12 13 a 17 18 19 a 23 2 3 4 5
Meses Mese Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses Años Años Años Años
s
 Casos Sospechos
ENCONTRADA EN BAC
Identificados

19 a 23 2 3 4 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50
Total NO.
Meses Años Años Años Años Años Años Años Años Años Años Años

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 29 30 a 39 40 a 49 > 50
Años Años Años Años Años Años Años TOTAL

0
Casos Sospechosos
Identificados

Fecha de
Toma de la
Muestra

0
 MRCV RUBEOLA
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo
12 a 17
TV1 0% 0%
meses
18 a 23
TV2
Meses 0% 0%

2-5
TV2 0% 0%
Años
Total 0 0 0 0% 0%

MRCV TOSFERINA
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo
3RA 6 a 11
Pentavalente meses 0% 0%

R1 18 0% 0%
Pentavalente Meses
5
DPT 0% 0%
Años
Total 0 0 0 0% 0%
 MRCV SARAMPION
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo
12 a 17
TV1 0% 0%
meses
18 a 23
TV2
Meses 0% 0%

2-5
TV2 0% 0%
Años
Total 0 0 0 0% 0%

MRCV MENINGITIS
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo
3RA 6 a 11
Pentavalente meses 0% 0%

REF 12 0% 0%
Neumococo Meses
R1 18 a 23
0% 0%
Pentavalente Meses
Total 0 0 0 0% 0%
 MRCV SRC
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo
12 a 17
TV1 0% 0%
meses
18 a 23
TV2
Meses 0% 0%

2-5
TV2 0% 0%
Años
Total 0 0 0 0% 0%

MRCV SRC
Vacunada
Total Poblacion Cobertura Cobertura
Biologico Edad Durante
Poblacion Vacunada % Inicial % Final
El Bloqueo
3RA 12 a 17
POLIO meses 0% 0%

R1 18 a 23 0% 0%
POLIO Meses
R2 2-5
0% 0%
POLIO Años
Total 0 0 0 0% 0%
 SECRETARIA DISTRITAL DE

SUBDIRECCIÓN DE VIGILANCIA EN
Secretaría
SALUD VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LOS EVENTOS TRANSMISIBLES

INTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

BLOQUE DE ITEM

IDENTIFICACION DE LA NOTIFICACION

I. INFORMACION GENERAL
 II. ANTECEDENTES

III. RECUENTO DE LA ATENCION EN SALUD

IV.DESCRIPCION DEL EVENTO

 IV.DESCRIPCION DEL EVENTO

V. ANTECEDENTES ASOCIADOS AL PUNTO DE

VACUNACION

VI: INTERVENCIONES

VII.ANALISIS DEL CASO

CIERRE
 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

SUBDIRECCIÓN DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

NCIA EN SALUD PÚBLICA DE LOS EVENTOS TRANSMISIBLES Y ADMINISTRACIÓN INFORMÁTICA DEL SIVIGILA.

INTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO: ACTA E INFORME DE VISITA ESAVI

ITEM A REGISTRAR
FECHA NOTIFICACIÓN
Institución que Notifica
Localidad de Notificación
LUGAR DE OCURRENCIA DEL ESAVI
FECHA INVESTIGACIÓN
Institución que realiza IEC
Localidad de Residencia

NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS AFECTADO (A):

FECHA DE NACIMIENTO
TELEFONO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No de Identificación
EDAD
SEXO
DIRECCION
LOCALIDAD
BARRIO
REGIMEN DE AFILIACION
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MAMA
DOC IDENT
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR O PERSONA A CARGO
DOC IDENT
PARENTESCO
NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE
ESTADO CIVIL MADRE
FUENTE DE INGRESOS ECONOMICOS
PERSONAS QUE HABITAN LA VIVIENDA (MENORES DE 5 AÑOS,
ADULTOS MAYORES, GESTANTES, ADOLESCENTES):
Número de personas que duermen con el niño en la misma habitación
"UBICACIÓN
DE: CONJUNTO RESIDENCIAL, BARRIO POPULAR, ZONA DE
INVASIÓN O DE RESERVA FORESTAL"
ESTRATO (Recibo de servicio público)

FAMILIOGRAMA
SERVICIOS PUBLICOS
TENENCIA DE MASCOTAS
PRESENCIA DE ROEDORES
Inundaciones o fugas
presencia de humedad
La casa tiene ventilación adecuada
Presencia de hacinamiento

HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
CIRUGIAS
CONS. URGENCIAS
CON. C. EXT
FARMACOLOGICOS
TOXICOS
ALERGICOS
FAMILIARES
TRANSFUSIONES
MEDIC. HOMEOPATICOS

EXAMENES DE DIAGNOSTICOS REALIZADOS (registre nombre de

examen, fecha y concepto del mismo):

ANTEDENTES ADICIONALES
DESPLAZAMIENTOS 5 DIAS ANTERIORES AL INICIO DE SINTOMAS

ALGUN NIÑO (A) DE LA CASA RECIBIO VACUNAS PREVIAMENTE?

CONTACTO RECIENTE CON OTROS CASOS

SE AUTOMÉDICO
PERSONA ESCOLARIZADA
RESIDENTE EN ALBERGUE U OTRO
TIENE ALGUN FAMILIAR CON ALGUNA ENFERMEDAD CON
INMUNOCOMPROMISO
Lactancia Materna Exclusiva?:
A que edad del niño recibió alimentación complementaria?
A QUE EDAD EL NIÑO EMPEZO A CAMINAR

CONTROLES GESTACIONALES
Hubo control prenatal?.
Cuantos
Tipo de Parto
Peso al nacer
Signos al nacer

OBSERVACIONES CARNET:
En el carné se registra el lote de la vacuna?

Campo abierto, de texto

Fecha de aplicación de la vacuna:

Hora de aplicación de la vacuna:
Antes de la aplicación de la vacuna como era el estado de salud?
Tiempo transcurrido entre la aplicación de la vacuna y le presentación
del primer síntoma:
Especifique el primer síntoma(s):
Le dio algún tratamiento? Especificar cual
Porque tomo la decisión de llevarlo al medico?:
Que diagnostico le dio el medico?
Que tratamiento le dieron?:
Le tomaron exámenes clínicos?(especifique cuales y el resultado):
Le formularon antibióticos? Cual:
Mejoro la sintomatología con el tratamiento que le dieron?:
Requirió re consultar? (especifique el motivo):

SINTOMATOLOGIA LOCAL
Vacuna
Lugar de Aplicación
SINTOMATOLOGIA LOCAL
Si hay sintomatología local especifique el sitio (lugar anatómico) al que
refiere los signos

SINTOMATOLOGIA SISTEMICA
Presento fiebre
Le dio algún tratamiento para controlarla?
El niño convulsiono?
El niño tuvo llanto incontrolable?

PRESENTO ALGUN TIPO DE SINTOMA(S) CON LA

APLICACIÓN DE LAS DOSIS ANTERIORES? (Especifique
cual(es)): SI:____NO:____

Si es aplicación con equipo extramural, pregunte:

NOMBRE DEL PUNTO DE VACUNACION

Había señalización que le permitió llegar fácilmente al punto de

vacunación?
El lugar era exclusivamente para vacunación?
Contaba el lugar con Ventilación?
Contaba el lugar con iluminación suficiente y natural?
Se observaba adecuadas condiciones de aseo?
La camilla de aplicación de vacunas tenia sabanas, papel kraf u otro
elemento de protección?
La camilla de aplicación de vacunas se observaba asesada?
El Lugar contaba con Lavamanos?

ara equipo extramural y punto fijo de vacunación, realice la siguientes

preguntas y de la respuesta sin ajustes ni interpretaciones, si requiere
interpretaciones especifíquelo al final en observaciones o aclaraciones

ESTUDIO DE CONTACTOS (No DE CONTACTOS DIRECTOS SEGÚN

PARENTESCO O RELACIÓN CON EL AFECTADO, EDAD, SEXO Y
OCUPACIÓN)

RELACIONADAS CON EL CUIDADO DEL MENOR:

RELACIONADAS CON LA APLICACIÓN DE VACUNAS Y VACUNAS
POSTERIORES
RESPONDA LA SIGUIENTES PREGUNTAS A LA FECHA DE LA
VISITA:
Estado de salud del vacunado:
Sano:
Esta recibiendo aún algún tratamiento?(especifique cual)
Ha vuelto a presentar algún signo o síntoma?(especifique cual)

Impresión frente al evento presentado:

FECHA DE LA VISITA DE CAMPO

RESPONSABLE DE VISITA
PERSONA QUE SUMINISTRA LA INFORMACION
ISTRITAL DE SALUD

LANCIA EN SALUD PUBLICA

NSMISIBLES Y ADMINISTRACIÓN INFORMÁTICA DEL SIVIGILA.

EL FORMATO: ACTA E INFORME DE VISITA ESAVI

OBSERVACIONES

Diligencia cada una de la opciones según corresponda. En la opción de lugar de ocurrencia

del esavi, relación el punto de vacunación. Si corresponde un equipo casa a caso o
extramural, relaciónelo como extramural y la UPSS a la que corresponda.

Diligencie según corresponda cada variable consignada. Para casos mayores de edad, no es necesario diligencia la
variable nombre de la madre ni el nombre del cuidador, Las demás si son requeridas.

Es espacio en blanco. Realice el familiograma utilizando los simbolos disponibles.

Marque según corresponda, si el dato corresponde a otro diligencie a que corresponde en la opción Cual
Marque según corresponda, si el dato corresponde a otro diligencie a que corresponde en la opción Cual
Marque según corresponda
Marque según corresponda
Marque según corresponda
Marque según corresponda
 Marque según corresponda

Marque según corresponda como Si o No. Para cada opción diligencia el motivo que motivo el antecedentes, indague
por la fecha exacta o aproximada y el sitio.

pregunte por exámenes que de diagnostico o revise los que le proporcione al momento de la vista. Tome dato de los
mismos con nombre, fechas y concepto de los mismos, si se dispone de ello

Pregunte por estos antecedentes, registre la opción si o no y detalle el donde, cuando, hace cuanto, cual, según
corresponda. Para las opción de meses diligencie el dato numérico

Revise le carne de vacunas, evalúe el esquema de vacunación, y detalle la vacuna la cual esta asociada el enveto
que esta investigando actualmente. Si observa algo relevante.
Describa la información según lo describa el familiar o conviviente. Trate de precisar detalles en orden cronológico y
sitios donde ocurrió cada suceso. Ante palabras específicos utilice comillas.

Diligencie la variables según lo que responde el caso o responsable. Trate de puntualizar la hora de aplicación y
fecha.

Describa la vacuna(s) que se asocien al evento en investigación, trate de identificar el lugar de aplicación el cual
corresponde al sitio anatómico donde recuerda el caso o cuidador aplico el mismo.
 Si el caso refiere alguna sintomatología local, trate de detallar el sitio, y la descripción del mismo, si se requiere
registrar alguna observaciones consigne la misma.

Detalle por síntomas sistémicos, y registre la opción según corresponda, detallando el tiempo transcurrido. Diligencie
cualquier datos adicional en la opciones observaciones

pregunte por síntomas o reacciones en la aplicación de dosis anteriores.

el componente incluye aspectos relacionado con el punto de vacunación, tanto extramural como intramural. Las
primeras preguntas se pueden considerar de manera general.
especifique el punto de vacunación, si el punto es extramural registe la UPSS a la que pertenece el equipo de
vacunación. Si es punto fijo trate de detallar nombre del sitio y localidad de ubicación geográfica

corresponde a grupo de preguntas con opción de SI o NO. Las respuesta deben ser dadas por el caso o el acudiente y
permite tener un impresión de lo que opina el usuaria. Si requiere algo adicional diligéncielo al frente como respuesta
adicional o en observaciones o aclaraciones de ser necesarias

a partir de este ítem se despliega una serie de preguntas se se deberán realizar al usuaria para verificar la
condiciones del proceso de vacunación, sin importar si se trata de un punto intra o extramural. Algunas son abierta y
otras tiene opción de Si o NO.

El estudio de contactos busca identificar el grupo familiar contacto del caso. Es necesario incluir todos los que
conviven, por lo menos mas de 24 horas, o habitantes de la casa. Precies condiciones de salud de los mismos.

registre en este bloque las recomendaciones ofrecidas a la familia, en torno a cuidados del menos, importancia del
esquema de vacunación, y estado actual del caso

Esta clasificación será de tipo preliminar, ya que solo cuenta con el insumo de lo registrado en la visita que acaba de
realizar y la impresión del caso o acudiente frente al mismo. No corresponde a la clasificación definitiva, ya que esta
se realizar evaluando la historia clínica, la visita del punto de vacunación y la iec.

Diligencie el nombre de quine realiza la iec así como de quien recibe la entrevista. Así como la fecha en la que se
realiza la iec.
 SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
SUBDIRECCIÓN DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
Secretaría
SALUD VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LOS EVENTOS TRANSMISIBLES

ACTA E INFORME DE VISITA EAPV

IDENTIFICACION DE LA NOTIFICACION
DÍA MES AÑO DÍA
FECHA NOTIFICACIÓN FECHA INVESTIGACIÓN
Institución que Notifica:________________________ Institucion que realiza IEC:_______________________
Localidad de Notificacion:________________________ Localidad de Residencia:________________________
LUGAR DE OCURRENCIA DEL ESAVI:_____________________________________________________________

I. INFORMACION GENERAL
NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS AFECTADO (A): FECHA DE NACIMIENTO TELEFONO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD No de identificacion EDAD

CNV 1 CC 2 CE 3 PASAPORTE 4 NUIP 5 SIN INFOR. 6

DIRECCION LOCALIDAD BARRIO

REGIMEN DE CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO ESPECIAL NOMBRE DE LA ASEGURADORA

AFILIACION PARTICULAR NO ASEGURADO EXCEPCION

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MAMA DOC IDENT

NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR O PERSONA A CARGO DOC IDENT PARENTESCO

PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA ESTADO CIVIL MADRE O DEL CASO

NIVEL EDUCATIVO SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA INCOMPLETA SOLTERO
DE LA MADRE O DEL
CASO UNIVESIDAD COMPLETA UNIVESIDAD INCOMPLETA CASADO
NINGUNO OTRO VIUDO

FUENTES DE INGRESOS ECONOMICOS

PERSONAS QUE HABITAN LA VIVIENDA (MENORES DE 5 AÑOS, ADULTOS MAYORES,GESTANTES, Número de personas que
ADOLESCENTES): duermen con el niño en la misma
habitación____.

UBICACIÓN ESTRATO (Recibo de s

DE: CONJUNTO RESIDENCIAL, BARRIO POPULAR, ZONA DE INVASIÓN O DE RESERVA FORESTAL publico):_______

FAMILIOGRAMA CARATERÍSTICAS DE LA

TIPO
Casa
Apartamento
Pieza

PISOS
 Cemento
Madera
Tierra
Baldosa

PAREDES
Pañetadas
Ladrillo
Madera
Desecho

SIMBOLOS

Hombre 6 Seis hermanos Repulsiva

Mujer Aborto Dominante

Embarazo Distante
Gemelos

Tipo de Interacción: Fuerte: Débil:

SERVICIOS PUBLICOS TENENCIA DE MASCOTAS No PRESENCIA DE ROEDORES O CUCARACH

ACUEDUCTO LUZ PERROS SI NO
ALCANTARIL. GAS GATOS Inundaciones ofugas de agua: si_______ NO
TELEFONO OTRO OTRO Presencia de Humedad: si________NO
REC. BASURAS CUAL:_____________ CUAL:____________________ La Casa tiene ventilación Adecuada? Si___
Presencia de Hacinamiento:si_______No____

II. ANTECEDENTES
SI NO MOTIVO O TIPO DE: HACE CUANTO-FECHA APROX:

HOSPITALIZACIONES
PREVIAS (relaciones las IPS
donde consulto)

CIRUGIAS

CONS. URGENCIAS

CON. C. EXT

FARMACOLOGICOS

TOXICOS

ALERGICOS
FAMILIARES

TRANSFUSIONES

MEDIC. HOMEOPATICOS

EXAMENES DE DIAGNOSTICOS REALIZADOS (registre nombre de examen, fecha y concepto del mismo):

SI NO
DESPLAZAMIENTOS 5 DIAS ANTERIORES AL INICIO DE SINTOMAS ¿DÓNDE?
ALGUN NIÑO (A) DE LA CASA RECIBIO VACUNAS PREVIAMENTE? ¿HACE CUÁNTO?
CONTACTO RECIENTE CON OTROS CASOS ¿HACE CUÁNTO?
SE AUTOMÉDICO ¿QUÉ Y CÓMO?
PERSONA ESCOLARIZADA ¿DÓNDE?
RESIDENTE EN ALBERGUE U OTRO ¿CUÁL?
TIENE ALGUN FAMILIAR CON ALGUNA ENFERMEDAD CON
INMUNOCOMPROMISO EDAD Y ENFERMEDA:_______________________________
Lactancia Materne Exclusiva?:si:_____No:_______ Cuanto tiempo?:________________meses
A que edadel niño recibio alimentacion complementaria? ___________meses
A QUE EDAD EL NIÑO EMPEZO A CAMINAR:___________________Meses

ASISTENCIA A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN (CRECIMIENTO Y DESARROLLO, CARNET, ESQUEMA DE VACUNACIÓN

CONTROL PRENATAL, PLANIFICACIÓN FAMILIAR, OTROS): SI____________NO____________ EDAD): SI_________NO___________

CONTROLES GESTACION
Hubo control prenatal?. Si____ N
Cuantos:________________

Tipo de Parto:_______________

Peso al nacer:_______________
Signos al nacer:______________

OBSERVACIONES CARNET:

En el carné se registra el lote

de la vacuna?

III. RECUENTO DE LA ATENCION EN SALUD (en palabras el familiar o conviviente)

Escriba aquí todas las observaciones que crea necesario para describir el ciclo de atención del niño.
 IV. DESCRIPCION DEL EVENTO

Fecha de aplicación de la vacuna: Hora de aplicación de la vacuna:

Antes de la aplicación de la vacuna como era el estado de salud? ________ Sintomas Gripales:_______ Fiebre:_________
Urticaria: _____ Dificultad respiratoria: ______ Diarrea: _____ Vomito: ______________ Parálisis facial:__
Prurito: _____ Sudoración:____ Cianosis:____ Pérdida de fuerza: ____ Parálisis de miembros: ______ Otro: __________

RECOMENDACIONES DADAS POR LA PERSONA QUE LE APLICO LA VACUNA O QUIEN LA ATENDIO EN EL PUNTO DE VACU
no emita concepto de juicio, es pregunta abierta)

CUIDADOS POSTERIOR AL MOMENTO DE LA APLICACION DE LA VACUNA:

Mencione:
Actividades que realizó despues de la aplicación:

Cuidados que realizó en la zona de aplicación

Medicamento que consumio (trate de precisar dosis)

EVOLUCION (detalle):
Tiempo transcurrido entre la aplicacion de la vacuna y le presentacion del primer sintoma: ____________________________________
Especifique el primer sintoma(s): _______________________________________________________________________________
Le dio algun tratamiento? Especificar cual

Porque tomé la decisión de llevarlo al medico?:_____________________________________________________________________

Qué diagnostico le dio el medico? _______________________________________________________________________________
Qué otro tratamiento le dieron?:

Le tomaron exámenes clínicos?(espefique cuales y el resultado):

Le formularon antibióticos? Cual:

Mejoro la sintomatolgia con el tratamiento que le dieron?:
Requirió hospitalización? (esepcifique el motivo):

SINTOMATOLOGIA LOCAL: Puntualice los siguientes hallazgos

VACUNA LUGAR DE APLICACIÓN (Sitio anatomico)

Si hay sintomalogia local especifique el sitio (lugar anatomico) al que refiere los signos
LUGAR:____________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCION: SI NO OBSERVACIONES
Se le puso duro el sitio de aplicacion?
El sitio donde le aplicaron la vacuna estaba caliente?
Presento salida de algun tipo de liquido el lugar de la aplicaciond e la vacuna?
Describa como era el líquido:_________________________________________
Observo enrojicimeinto del sitio de aplicación?
Observo algun tipo de brote o salpullido en la zona de aplicación?
Presento dolor al movimiento del brazo o pierna?
Observo inflamacion el sitio de la aplicación?

SINTOMATOLOGIA SISTEMICA SI NO TIEMPO TRANSCURRIDO: OBSERVACIONES

Presento fiebre
Le dio algun tratamiento para controlarla?
El niño convulsiono?
El niño tuvo llanto incontrolable?

PRESENTO ALGUN TIPO DE SINTOMA(S) CON LA APLICACIÓN DE LAS DOSIS ANTERIORES? (Especifique cual(es)):

V. ANTECEDENTES ASOCIADOS AL PUNTO DE VACUNACION

Asiste a la aplicación de la vacuna porque: Si es aplicacion con equipo extramural, preg

Campaña Otro
Vacunacion Programada Cuál?: _______________________ El grupo Vacunador se presento?:
Recibio llamada El grupo vacunador explico el motivo de su visita?:
Visita a la Casa Cuantas personas conformaban el grupo?

NOMBRE DEL PUNTO DE VACUNACION:

SI ES EN PUNTO FIJO (pregunte):

SI NO RESPUESTAS ADICIONAL
Habia señalizacion que le permitio llegar facilmente al punto de vacunacion?
El lugar era exclusivamente para vacunacion?
Contaba el lugar con ventilacion?
Contaba el lugar con iluminacion suficiente y natural?
Se observaba adecuadas condiciones de aseo?
La camilla de aplicación de vacunas tenia sabanas, papel kraf u otro elemento de
proteccion?
La camiila de aplicacion de vacunas se observaba asesada?
El Lugar contaba con lavamanos?

OBSERVACIONES O ACLARACIONES:

Para equipo extramural y punto fijo de vacunacion, realice la siguientes preguntas y de la respuesta sin ajustes ni interpretacio
requiere interpretaciones especifiquelo al final en observaciones o aclaraciones
SI NO OBSERVACIONES
La presentacion personal de la persona que aplico la vacuna era adecuado?
El (a) vacunador(a) le solicito el carne de vacunacion?
El vacunador indago por la evolucion de las dosis anteriores?
El (a) vacunador se lavó las manos antes de la aplicación de la vacuna?
El (a) vacunador(a) le preguntó por antecedentes de enfermedades o hospitalizaciones
previas?
El (a) vacunador(a) le preguntó por antecedentes alérgicos?
El (a) vacunador(a) le pregunto por habitos alimenticios o alergia a algun tipo de
alimento?
El vacunador le explicó en que consistía la vacuna?
El vacunador le expresó qué enfermedad previene la vacuna? (pida un ejemplo):
Se aplicó algún tipo de desinfectante en las manos?

Cómo o en qué teníaa almacenada la vacuna que le aplico?:

Cómo o en qué tenía almacenada la jeringa que utilizo?:

Cómo o en qué tenía almacenada el algodon que utilizo?:

El vacunador le indicó con anterioridad el sitio donde le aplicarian la vacuna?

En qué sitio le aplicaron las vacunas?:

Observó cuándo la vacunadora preparó los elementos (jeringa, algodos, otros) y la

vacuna?

Observó el proceso de aplicación de la vacuna?

Si la observó pida que le describa cómo fue

Después de la aplicación de la vacuna, el (a) vacunador (a) qué actividad realizó con lo elementos que utilizó?:

El (a) vacunador (a) le explicó qué reacciones le podían generar la vacuna? (exprese al menos 3)
El (a) vacunador (a) le expresó qué recomendaciones debía seguir después de la aplicación de la vacuna? (exprese al menos 3)

El (a) vacunador(a) le indicó en qué momento debería consultar al médico? (menciones al menos 3)

El vacunador (a) le indicó cuándo tenia las siguientes dosis?

ESTUDIO DE CONTACTOS (No DE CONTACTOS DIRECTOS SEGÚN PARENTESCO O RELACIÓN CON EL AFECTADO, EDAD, SEXO Y OCUPACI

NOMBRE OCUPACION PARENTESCO EDAD SEXO FIEBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS (Si se presentaron)

VI. INTERVENCIONES
Describa las recomendaciones dadas al momento de realizar la IEC

RELACIONADAS CON EL CUIDADO DEL MENOR:

RELACIONADAS CON LA APLICACIÓN DE VACUNAS Y VACUNAS POSTERIORES

RESPONDA LA SIGUIENTES PREGUNTAS A LA FECHA DE LA VISITA:

Estado de salud del vacunado:
Sano: Presentó alguna secuela?(especifique cuál):
Está recibiendo aún algún tratamiento?(especifique cuál)
Ha vuelto a presentar algun signo o sintoma?(especifique cual)

NOTA: Recuerde anexar COPIA del carné de vacunacion al presente informe

VII. ANALISIS DEL CASO

Realice un analisis de la sintomatoliga referida en esta intervencion junto con la sintomatologia referida en la ficha de notificacion y clasifique lo
siguientes items:

Vacuna Relacionada:

Impresión frente al evento presentado:

SI NO JUSTIFICACION
Relacionada con la vacuna
Relacionada con el programa
Coincidente
No concluyente

FECHA DE LA VISITA DE CAMPO

DIA MES AÑO
RESPONSABLE DE VISITA

CARGO:_______________________________________ INSTITUCION_____________________________________________________________

PERSONA QUE SUMINISTRA LA INFORMACION

NOMBRE PARENTESCO CON EL CASO

FIRMA:

S E G U I M I E N T O NUMERO -1

FECHA NOTIFICACION FECHA DEL SEGUIMIENTO ACTUAL

EVOLUCION DEL EVENTO

SI PRESENTO RECONSULTAS, ESPECIFIQUE:

SI NO MOTIVO O TIPO DE: LUGAR (ips)
HOSPITALIZACIONES :

CIRUGIAS

URGENCIAS
CONSULTA EXT

MEDICAMENTOS CONSUMIDOS DESDE EL ULTIMO SEGUIMIENTO Y LOS ACTUALES

MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS? SI___

EXAMENES DE DIAGNOSTICOS REALIZADOS (registre nombre de examen, fecha y concepto del mismo):

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE:

CUMPLE DEFINICION DE CASO PARA ESAVI? SI__________NO:___________JUSTIFIQUE

OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO cargo:

SEGUIMIENTO DE NUMERO 2

FECHA NOTIFICACION FECHA DEL SEGUIMIENTO ACTUAL

EVOLUCION DEL EVENTO

SI PRESENTÓ RECONSULTAS, ESPECIFIQUE:
SI NO MOTIVO O TIPO DE: LUGAR (ips)
HOSPITALIZACIONES :

CIRUGIAS

URGENCIAS

CONSULTA EXT

MEDICAMENTOS CONSUMIDOS DESDE EL ULTIMO SEGUIMIENTO Y LOS ACTUALES

MEDICAMENTOS HOMEOPATICOS? SI___

EXAMENES DE DIAGNOSTICOS REALIZADOS (registre nombre de examen, fecha y concepto del mismo):

ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE:

CUMPLE DEFINICION DE CASO PARA ESAVI? SI__________NO:___________JUSTIFIQUE

OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO Cargo:

BLES

MES AÑO Sem

____________________
____________________
________________

TELEFONO

EDAD SEXO

ASEGURADORA

CIVIL MADRE O DEL CASO

UNION LIBRE
DIVORCIADO
SIN INFORMACIÓN

ro de personas que
men con el niño en la misma
ación____.

ESTRATO (Recibo de servicio

publico):_______

CARATERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

TENENCIA
Propia
Apartamento Alquilada
Comodato

TECHOS
 Zinc
Placa
Teja

Otros

Conflictiva

Paciente
Indice

DE ROEDORES O CUCARACHAS:

ofugas de agua: si_______ NO_______

Humedad: si________NO______
ventilación Adecuada? Si___ No____
Hacinamiento:si_______No___________

LUGAR
________________________________

ESQUEMA DE VACUNACIÓN SEGÚN

I_________NO___________

CONTROLES GESTACIONALES
ubo control prenatal?. Si____ No____
uantos:________________

po de Parto:________________________

eso al nacer:_______________________
gnos al nacer:______________________

BSERVACIONES CARNET: SI NO

n el carné se registra el lote

e la vacuna?

ar o conviviente)
 Fiebre:_______________
Parálisis facial:_____
Otro: ________________

O EN EL PUNTO DE VACUNACION: (

_____________________
___________________

____________________
____________________
 ____________________

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

CION

n equipo extramural, pregunte:

SI NO
ento?:
el motivo de su visita?:
aban el grupo?

ESPUESTAS ADICIONAL
in ajustes ni interpretaciones, si

OBSERVACIONES
exprese al menos 3)

DO, EDAD, SEXO Y OCUPACIÓN)

MAS (Si se presentaron)

orme

de notificacion y clasifique los

_________________________

FECHA APROX
FECHA APROX
 RELACION DE HABITANTES DE LA VIVIENDA Y TOMA DE MUESTRA CONTACTOS
DONDE
NOMBRE PARENTESCO OCUPACION EDAD TRABAJA? SINTOMÁTICO

RELACION DE TOMA DE MUESTRA DEL CASO

Nº RADICADO
MUESTRA PRUEBA FECHA TOMA RESULTADO SDS
SUERO
SANGRE TOTAL CH
SANGRE TOTAL HEMOCULTIVO
MATERIA FECAL COPROCULTIVO
MATERIA FECAL COPROCULTIVO

RELACION DE TOMA DE MUESTRA DE LOS CONTACTOS

NOMBRE Nº RADICADO
CONTACTO PRUEBA FECHA TOMA RESULTADO SDS
NTACTOS

TOMA DE MUESTRA