N° REGISTRO:____
FECHA:
 
MEDIO VERBAL_____ ESCRITO_____
OFICIO N°___________________________
EN CASO DE SER VERBAL REALICE LA DESCRIPCION:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
             
DATOS DEL SUPERIOR MILITAR:        
   
GRADO:          
NOMBRE:          
CEDULA:          
CARGO:          
TELÉFONO:          
CORREO
ELECTRÓNIC
O:          
DIRECCIÓN:            
DATOS DEL DESTINATARIO DE LA MEDIDA:      
   
GRADO:          
NOMBRE:          
CEDULA:          
CARGO:          
TELÉFONO:          
CORREO
ELECTRÓNIC
O:          
DIRECCIÓN:  
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN

             

             

             

             

             
ACTUACIONES
             

             

             

             

             

             

PASA AL FOLIO_______TOMO______

VIENE DEL FOLIO______TOMO______ N° REGISTRO:_____

 DECISIÓN
MEDIO CORRECTIVO:  
             

FORMA:            
             

MEDIO DE EJECUCIÓN:          
             

COMUNICACIÓN DE LA DECISIÓN
FECHA:  
             
FIRMA:            
             
CUMPLIMIENTO DE LA MEDIDA
SE DEBE DETALLAR EL CUMPLIMIENTO DE LA MEDIDA

FECHA:

RADICADO:
COMUNICACIÓN AL SUPERIOR MILITAR
N°. DE OFICIO______________________________________________________ FECHA:_____________________
DESANOTADO