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EFE- PAG. 1
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE: FOLIO:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
RESIDENCIA ACTUAL:
CALLE: COLONIA:
NÚMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR
LOCALIDAD:
TELÉFONO: LADA: -
1=SI, 2=NO,
1=SI, 2=NO,
¿SE RECONOCE COMO INDÍGENA? 9=DESCONOCE ¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 9=DESCONOC ¿CUÁL?:
E
INSTITUCIÓN: DELEGACIÓN:
TIPO DE VIGILANCIA 1.- ACTIVA, 2.- PASIVA
FECHA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: NOTIFICACIÓN A LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA:
NOTIFICACIÓN A LA JURISDICCIÓN: FECHA DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:
NOTIFICACIÓN A LA COORDINACIÓN ESTATAL:
III. UNIDAD TRATANTE
NOMBRE DE LA UNIDAD: ESTADO: JURISDICCIÓN:
1=SI, 2=NO,
¿ESTUVO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CON LOS MISMOS SÍNTOMAS? 9=DESCONOCE
V. CUADRO CLÍNICO
DÍA MES AÑO
TIPO DE EXANTEMA: 1,- MACULOPAPULAR, 2,-VESICULAR, 3,- OTROS DISTRIBUCIÓN DEL EXANTEMA: 1,- CÉFALOCAUDAL 2,-CENTRIFUGA 3,- CENTRIPETA
EFE-1 - PAG. 1
EFE-1 - PAG. 2
VI. MUESTRAS DE LABORATORIO
SARAMPIÓN
TIPO DE MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO AL LESP FECHA DE LLEGADA AL LESP ELISA IgM FECHA DE RESULTADOS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO RESULTADO VALOR VALOR DE CORTE DÍA MES AÑO
SUERO 1 IGM:
SUERO 2 IGM:
RT-qPCR
VALOR DE CT
RESULTADO GEN N1 VALOR DE CT RP
E. FARÍNGEO:
RUBÉOLA
TIPO DE MUESTRA FECHA DE TOMA FECHA DE ENVÍO AL LESP FECHA DE LLEGADA AL LESP ELISA IgM FECHA DE RESULTADOS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO RESULTADO VALOR VALOR DE CORTE DÍA MES AÑO
SUERO 1 IGM:
SUERO 2 IGM:
E. FARÍNGEO:
VIII. SEGUIMIENTO
DÍA MES AÑO
1=SI, 2=NO,
¿FUE HOSPITALIZADO? 9=DESCONOCE
FECHA: DÍAS DE HOZPITALIZACIÓN:
IX. CLASIFICACIÓN
DÍA MES AÑO CRITERIO
PROBABLE DIAGNÓSTICO FINAL: SARAMPIÓN
1=SI,
1. LABORATORIO, RUBÉOLA
2=NO
DESCARTADO: 2. CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DESCARTADO
X. ESTUDIO DE CONTACTOS
XI. OBSERVACIONES
OBSERVACIONES:
XII. ELABORACIÓN
MÉDICO TRATANTE: