Institución Educativa Particular

“Nuestra Señora del Carmen”

Creada por RDZ Nro. 437-67; Ampliación del servicio RDZ Nro. 0026-74 y RDZ Nro. 1359-76 Licencia de Funcionamiento Definitiva Nro. 0055-2006

Ficha de Matrícula 2023

Actualización de Datos

1. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres:
Grado/Nivel: DNI Nº
Lugar y fecha de nacimiento: Sexo:
Domicilio del estudiante:

El/la Estudiante: (Marcar con x)

Vive con ambos padres: ______ Sólo con papá: ______ Sólo con mamá: ______
* Apoderado: _____ ( __________________Colocar si es: Abuelo/a, tío/a, hermano/a, otro)

2. DATOS DE LOS PADRES / APODERADO

 Institución Educativa Particular
“Nuestra Señora del Carmen”
Creada por RDZ Nro. 437-67; Ampliación del servicio RDZ Nro. 0026-74 y RDZ Nro. 1359-76 Licencia de Funcionamiento Definitiva Nro. 0055-2006

PADRE MADRE
Apellidos
Nombres
Lugar y fecha de nacimiento
Nacionalidad
Nº del D.N.I o C.E
Dirección vivienda
Urbanización
Distrito
Teléfono fijo - casa
Teléfono Móvil
CORREO ELECTRÓNICO (Para ser
considerado en IDUKAY)
Grado de Instrucción
Título Profesional
Centro de trabajo
Dirección del centro de trabajo
Teléfono del centro de trabajo
Cargo que desempeña
Ingreso económico mensual
(aproximado)
 Casados: Observaciones:
Civil: ____ Religioso: ____
Su situación civil es:  Convivientes: _____
(Marcar con x)  Separados: _____
 Divorciados: _____
 Viudo/a: _____
Vivienda: Propia: Alquilada: Compartida:
*Datos del Apoderado:
Apellidos y nombres
Fecha de nacimiento - Lugar
Nacionalidad
Nº del D.N.I o Carné de extranjería
Dirección de vivienda
Teléfono Móvil o fijo
Correo electrónico
Religión
Grado de instrucción
Ocupación
Centro de trabajo
Ingreso económico mensual
(aproximado)
El responsable de abonar el costo educativo será: (Marcar con X)

Padre: _____ Madre: _____ Apoderado: _____

Si la mamá es Ex Alumna de la I.E.P. Nuestra Señora del Carmen:

PROMOCIÓN: AÑO:
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Creada por RDZ Nro. 437-67; Ampliación del servicio RDZ Nro. 0026-74 y RDZ Nro. 1359-76 Licencia de Funcionamiento Definitiva Nro. 0055-2006

Si el papá es Ex Alumno de la I.E.P. Nuestra Señora del Carmen:

PROMOCIÓN: AÑO: _

3. DATOS DE LOS HERMANOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Nido/Colegio/Universidad Año de Estudios

_____________ _______________ ______________

Firma del Padre Firma de la Madre Firma Apoderado

Fecha de entrega: