Nombre del propietario: _______________________________ Teléfono: _________________

Nombre de la mascota: ________________ Edad: _____ Raza: ______________ Sexo: ____

Historia clínica

Motivo de consulta

Última desparasitación Dx desparasitación

Vacunación

Frecuencia de baños Productos

Vivienda Sombra

Paseo Si No Frecuencia

Convivencia con otros Si No Animales de

animales convivencia sanos

Último drenado de
glándulas anales

Lavado de dientes Si No Productos

Viajes recientes Si No Donde

Enfermedades Cuándo
anteriores

Dx Presuntivo Definitivo Medicación Antes Actual Ninguna

Medicamentos

Efectos adversos a Medicamentos

medicamentos o
vacunas

Caminata anormal Si No Diarrea Si No

Fatiga Defecación dolorosa

Tos Vómito

Estornudos Gases

Lagañas Orina de otro color

 Come
Orina dolorosa
Más Menos

Toma agua
Duerme más
Más Menos

Garrapatas Orejas sucias

Pulgas Comezón

Peso Glasgow modificado

Observación dinámica Reflejo amenaza

Edo. Piel Reflejo palpebral

Edo. Hidratación Pupilas

C.C Presión ocular

Observación estática Fondo ocular

T.R Inspección ótica

Presencia de dolor Inspección nasal

Estimulación olfativa Reflejo panicular

TLLC Extensión de cervicales

Edo. Mucosas Palpación de columna

Color de Mucosas Palpación rectal

Inspección Dental EXÁMENES RECOMENDADOS

Amígdalas Coproparasitoscópico

Reflejo Deglutorio BH

Reflejo Tusígeno Examen dermatológico

Linfonódulos Examen oftalmico

Presión arterial Examen neurológico

F.R EGO

Patrón Respiratorio Glucemia

Profundidad Respiratoria Química Sanguínea

F.C Hemoparásitos
Ritmo Cardiaco Citologías

Sonido Cardiaco Pruebas rápidas

Válvulas Cardiacas US

Choque de puntas RX

Frecuencia de Pulso PT

Calidad de pulso EXAMENES ESPECIALES

Diferencia de Fc/Fp Perfil Renal

Sonido pulmonar Perfil Hepático

Percusión torácica Perfil Tiroideo

Palpación abdominal Biopsia

Listado de problemas

Dx diferenciales

Pruebas complementarias
realizadas

Recomendaciones

Próxima cita