CENTRAL HIDROELÉCTRICA

CERRO DEL ÁGUILA

DECLARACION JURADA DE SALUD DENGUE

NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI:

EMPRESA:

PROCEDENCIA
Lugar de procedencia en los últimos 14 días, en caso haya estado en varios lugares, colocar todos los lugares
en donde estuvo por temas personales y/o laborales.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

SI NO
Tiene algún familiar con síntomas y/o diagnóstico de Dengue en los últimos 14 días

ANTECEDENTES MEDICOS:

SI NO
He sido diagnosticado con Dengue
En caso la respuesta sea afirmativa, indicar la fecha de diagnóstico:

DATOS CLINICOS:

SI NO
Presenta síntomas actualmente:

En caso la respuesta sea positiva, detalle:

SINTOMA SI NO SINTOMA SI NO
Fiebre Melena (deposiciones negras)
Artralgias Epistaxis (sangrado nasal)
Mialgias Gingivorragia (sangrado en encías)
Cefalea Ginecorragia (sangrado transvaginal)
Dolor retroocular Petequias
Dolor lumbar Equimosis
Erupción cutánea Hematuria (sangre en orina)
Falta de apetito Esputo hemoptoico (sangre en saliva)
Dolor de garganta Dolor abdominal intenso y continuo
Nauseas Disnea (falta de aire)
Hematemesis (vomito con sangre) Vómitos persistentes
Somnolencia/inquietud/inestabilidad Ascitis/ derrame pleural o pericárdico

Por medio de este documento declaro que es verdad toda la información proporcionada al área de Salud
Ocupacional

Firma