Declaración Jurada de Información Médica

Historia Médica

Apellidos, nombres:
Empresa: DNI o Pasaporte:
Fecha de nacimiento: Sexo:
Lugar de nacimiento correo:
Lugar de procedencia: Teléfonos:
Dirección: Grado de Instrucción:
Estado Civil: Cargo:
Tipo de trabajo: Lugar de trabajo:

En caso de emergencia notificar a: Relación:

Dirección: Teléfonos:

Historia Familiar
Sus parientes consanguíneos (padres, hermanos, hijos, tíos, abuelos), han sufrido o sufren de
alguna de las siguientes enfermedades: Diabetes, hipertensión arterial, "derrame cerebral",
enfermedad
cardiaca, artritis, cáncer, tuberculosis, asma, alergias, epilepsia, leucemia, sordera, enfermedades de
los ojos u otras.

Enfermedad Relación familiar Edad de inicio Si falleció, edad y causa

Comentarios:_ _

Alergias
Es usted alérgico a alguna de las siguientes medicinas o sustancias?

No
Si No Si No Si
Penicilina Sustancias Químicas Aspirina
Sulfas Polen Polvo
Otros antibióticos Comidas Otras
Vacuna Tétanos Picadura de Insectos

Comentarios: _
 Pâg.: 2 de 4
Historia personal
Alguna vez ha tenido o tiene algo de lo siguiente?

Si No Si No Si No
Golpes en la cabeza Enfermedades del Enfisema
oido
Dolor de cabeza Sordera Asma
severo Resfrios frecuentes Dolor en el pecho
Mareos/desvanecimient
OS
Rinitis alérgica Tos cronica
Epilepsia / convulsiones
Sinusitis Rx Torax anormal
Parâlisis/adormecimien
tOS
Contusiones en cuello Problemas cardiacos
Mareos con movimiento
Enf. Tiroides Palpitaciones
Usa anteojos o
contactos
Enf en dientes o Fiebre reumâtica
Enf. Ocular enciaas
(Glaucoma)
Neumonia, Hipertension arterial
Daltonismo
bronquitis.
Infeccion urinaria Problem as para
Anemia o sangrados dormir
Câlculos renales Depresion
Dificultad respiratoria
Problem as en Uso de
Indigestion frecuente vejiga drogas/alcohol
Azucar/ sangre en
Falta de apetito, Enfermedadesdelapiel
orina
vomitos
Albumina en orina TBC o tuberculina
Problemas intestinales
Huesos rotos +
Problemas hepâticos Tumores o quistes
Enfermedad en
Gastritis, ulceras huesos Alteraciones de peso
Enf en articulaciones
Sanqrado rectal Enfermedades
Dolor de espalda venéreas
Cambio en Sangre en tos o
deposiciones
Limitacion motora
Hepatitis o ictericia Enfermed. infecciosas
Defecto fisico
Hernias Malaria
Problem as en los
Hemorroides Fiebre Amarilla
pies
Orina dificil o Diabetes Uta
dolorosa

Es usted diestro o zurdo

Fecha de ultimo periodo menstrual Fecha de ultimo Papanicolao

Comentarios:
Antecedentes de exposiciones ambientales Pâg.: 3 de 4
Ha estado expuesto a alguno de los siguientes
factores?

Si No Cuanto En que Tuvo

tiempo trabajo tratamiento
Calor excesivo
Frio excesivo
Vibraciones
Ruidos (mâquinas, musica)
Pesticidas, insecticidas (agricultura)
Fumarolas o polvo meta lico (soldadura,
refinerias)
Pinturas o tintes
Solventes de hidrocarburos
Asbesto
Polvo (minas, algodon, arena, etc.)
Humos en general
Comentarios:

Antecedentes personales relacionados al trabajo

Si alguna de las siguientes respuestas es si, agregue datos en los comentarios

Si No
Alguna vez ha sido hospitalizado u operado?
Usted usa algun tipo de implemento médico artificial (audifonos, marcapasos, etc)?
Alguna vez ie han dicho que necesita una operacion que aun no ha realizado?
Alguna vez ha recibido pension por incapacidad laboral por enfermedad o
accidente?
Alguna vez ha necesitado usar respirador?
Alguna vez ha tenido restricciones o limitaciones para trabajar?
Alguna vez ha sido rechazado a un trabajo o a un seguro por motivos de
salud?
Actualmente tiene algunas quejas en su salud o incapacidades?
Tiene alguna limitacion que justifique asignaciones laborales especiales si es
contratado?
Comentarios:

Tratamiento médico y consumo de medicinas

Está en tratamiento médico actualmente o consume algún tipo de medicinas con prescripción o sin
prescripción médica?, especifique:

Medicina Dosis Propósito

Comentarios: Pâg.: 4de4

Hâbitos Personales

Normalmente usted hace ejercicios? Si No

Forma de ejercicio
Tiempo de ejercicio
Frecuencia semanal

Fuma? Si No
Desde que edad? Cantidad de consumo diario
Fumo antes?
A qué edad lo dejo? Cuantos años fumo? Cantidad

Consume bebidas alcoholicas? Si __ No

Tipo de bebidas alcoholicas que consume
Cantidad de consumo
Frecuencia de consumo

Consume bebidas con

Tipo de bebida cafeinada que consume:Te Cafe
__
Cantidad de consumo diario

Historia Ocupacional
Por favor liste los trabajos previos empezando por el actual o el mas reciente

Empresa o Compañia Cargo desempeñado Año de inicio Año de

término

Mi actual estado de salud Bueno Malo

es:

Certifico que toda la información proporcionada por mi en esta declaración jurada de información
médica es cierta.
Autorizo a los médicos de la empresa a compartir esta información con los ejecutivos de la
empresa, con el fin de revisar, investigar o evaluar candidatos para puestos de trabajo u otros
propósitos relacionados a las actividades de trabajo.

Nombre y firma del declarante:

Firma del médico ocupacional:

Nombre y N° CMP del médico ocupacional:

Fecha:
Hora:
Lugar: