UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 02/07/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Casahuaman Pando Sandra

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad 44 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

 Varón de 44 años
 Nació y vivió en Cajamarca
 2 años de servicio militar
 Viajó por todo el país como instalador de antenas al aire libre
 Trabajaba en el campo
 Actualmente vive en Lima
 Sin contactos de tuberculosis
 Sin vida sexual de riesgo

Recopilación
I. e interpretación de información clínica.
ANAMNESIS:

Fecha y hora de ingreso: No reporta Tipo de Anamnesis: Directa Confiabilidad: No reporta

1. FILIACIÓN:
- Nombres y apellidos: No reporta.
- Edad: 44 años.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

NO REFIERE

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

 Leucocitos: 7.16 (0, 47.6, 15.2, 1, 7.1, 29.1) (VN: 4,500 - 10, 500)
o Abastonados: 0 VN: 0 - 5% NORMAL
o Segmentados: 47.6 VN: 55 - 65% DISMINUIDO
o Linfocitos: 15.2 VN: 20% a 40% DISMINUIDO
o Monocitos: 1 VN: 2% a 8% DISMINUIDO
o Eosinófilos: 7,1 VN: 2-4% AUMENTADO
o Basófilos: 29.1 VN: 0 a 2% AUMENTADO

 Hct 44% VN: 40.7% a 50.3% NORMAL

 Hb 14.5 g / dL VN en Hombre: 13-18 gr/dL NORMAL
 Plaquetas 253 000 VN: 150.000 - 400.000 NORMAL
 Urea 38 mg / dL VN: 12-54mg/dl NORMAL
 Creatinina 0.9 mg / dL VN: Hasta 1.2 NORMAL
 AST 22 U / L VN: 8 – 48 U/L NORMAL
 ALT 52 U / L VN: 7 – 55 U/L NORMAL
 Examen de heces: Se muestran las tiras de Strongyloides stercoralis 1+
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
 FC 70xm, irregular
 FR 18x’
 PA 110/80
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
 Afebril
Uso del
 modelo de diagnóstico
pasaje de 'Murtagh' como guía. bilateral, sin crepitaciones
Tórax: Buen MV a la auscultación
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
 Corazón: ritmo irregular, insuficiencia mitral sistólica II / VI. Sin distensión
venosa yugular
 Abdomen: ruidos intestinales normales, suaves, no sensibles, no distendidos.
Sin hepatomegalia
 Neurológico: despierto, alerta y orientado en el tiempo, el espacio y la persona.
Sin déficits focales, sin signos meníngeos
 Extremidades: sin edema de las extremidades inferiores.
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD
1. Varón de 44 años
2. Nació y vivió en Cajamarca  P1 Arritmia ventricular con
3. Viajó por todo el país hasta los 26 contracciones ventriculares
años (altiplano y selva alta) prematuras (8,12,9)
4. 2 años de servicio militar  P2 Cardiomiopatia dilada
5. Ocupación: instalador de antenas al izquierda(9,10,1227,28)
aire libre, lo que le obligaba a dormir  P3 Insuficiencia
en el suelo siempre que trabajaba en Mitral(10,12,16,17)
el campo.
 P4 Parasitosis:Strongyloides
6. Domicilio actual: vive en Lima en una
Stercoralis(2,3,5,26)
habitación alquilada sin agua
corriente ni alcantarillado.
7. Cirugía por cálculos renales hace 10
años.
8. Arritmia (Dx hace 5 años),
asintomático hasta el mes pasado.
9. Palpitaciones diarias
10. Dos episodios de disnea de esfuerzo
que calma al reposo
11. Mareos
12. FC: 70 lpm IRREGUAR
13. FR: 18 rpm
14. PA: 110/80 mmHg
15. Afebril
16. Ritmo irregular
17. Insuficiencia mitral sistólica II / VI.
18. Leucocitos: 7.16 (0, 47.6, 15.2, 1,
7.1, 29.1)
19. Hct 44%
20. Hb 14.5 g /dL
21. Plaquetas 253 000.
22. Urea 38 mg / dL
23. Creatinina 0.9 mg / dL
24. AST 22 U/L
25. ALT 52 U/L.
26. Heces: Se muestran las tiras de
Strongyloides stercoralis 1+
27. EKG:ARRITMIA VENTRICULAR
28. Ecocardiograma: Dilatación
ventricular izquiedaregurgitación
mitral
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Miocardiopatía Chagásica Crónica
La cardiopatía chagásica presenta algunas características diferenciales con otras cardiopatías más
comunes en nuestra área:
- Se trata de una cardiopatía fibrosante, que generalmente se localiza en la región posteroinferior y
apical del ventrículo izquierdo, el nódulo sinusal y el sistema de conducción por debajo del haz de His y
cursa con afectación predominantemente segmentaria de la contractilidad.
- Es una miocardiopatía dilatada con tendencia a la formación de aneurismas, sobre todo apicales.
- Gran potencial arritmogénico, siendo frecuentes las arritmias ventriculares, muchas veces asociadas
a bradiarritmias (de origen sinusal y/o auriculoventricular).
- Elevada frecuencia de fenómenos tromboembólicos.
- Puede presentarse como dolor precordial, generalmente atípico, aunque eventualmente puede
simular una cardiopatía isquémica.
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas en nuestro medio se abordó en el documento de consenso
del primer Taller sobre la enfermedad de Chagas importada. En síntesis se basa en la coexistencia de
dos criterios:
- Antecedente epidemiológico compatible: el paciente debe tener por lo menos un antecedente
epidemiológico (personas originarias o hijos de madres originarias de zonas endémicas; viajeros con
estancias en área endémica y estilo de vida de riesgo de infección) que haya hecho posible la
transmisión de T. cruzi a través de cualquiera de las vías de infección descritas.
- Diagnóstico microbiológico. Se considera infectadas a todas las personas con un resultado
parasitológico positivo o si tienen dos resultados positivos con dos técnicas serológicas que utilicen
diferentes antígenos.
En la CC la lesión característica es miocarditis difusa con infiltrados linfocíticos, con presencia de
inmunoglobulinas con escasos elementos parasitarios y pequeños focos inflamatorios. Se produce
hipertrofia de los miocitos con abundante fibrosis, que ocasiona remodelación ventricular con
dilatación ventricular bilateral, con el lado derecho del corazón más dilatado que el izquierdo en la
mayoría de los casos. La asociación de bloqueo del haz hiz.
 Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
LA ESTRONGILOIDIASIS: es una de las principales enfermedades parasitarias transmitidas por la
contaminación del piso. Los hallazgos incluyen dolor abdominal y diarrea, exantema, síntomas
pulmonares (como tos y sibilancias) y eosinofilia. El diagnóstico se basa en el hallazgo de larvas en
heces, contenidos del intestino delgado o, en ocasiones, esputo, o a través de la detección de
anticuerpos en la sangre.
Las larvas de Strongyloides penetran en la piel humana cuando las personas caminan descalzas o se
sientan en el suelo infestado.
Las larvas viajan por el torrente sanguíneo hasta los pulmones, penetran en los alvéolos, ascienden por
las vías respiratorias, son deglutidas y luego maduran en los intestinos; los gusanos adultos producen
huevos que eclosionan en el intestino, liberando larvas; éstas pueden convertirse en larvas filariformes
infectivas, que pueden causar autoinfección externa o interna, perpetuando el ciclo.
MIOCARDITIS VIRAL: Se denomina miocarditis primaria a la que es resultado de una infección viral
aguda o a una reacción postviral autoinmune que origina un proceso inflamatorio agudo o crónico que
afecta al miocardio en respuesta a la acción de diversos agentes infecciosos, químicos y/o físicos. La
forma más frecuente es la miocarditis viral o idiopática, los virus más frecuentemente asociados son:
coxsackievirus, adenovirus, virus de la hepatitis C, citomegalovirus, echovirus, virus de la influenza,
virus EpsteinBarr y los virus de las enfermedades exantemáticas incluyendo el parvovirus B19. La
enfermedad se autolimita en la mayoría de los pacientes, aunque su evolución natural es ampliamente
variable, desde un estado asintomático secundario a inflamación local, desarrollo de miocardiopatía
dilatada de curso evolutivo variable, hasta una insuficiencia cardiaca mortal por miocarditis
diseminada. Los pacientes pueden referir el antecedente de una infección de vías aéreas superiores o
síndrome febril y en algunos se identifica una tonsilitis o nasofaringitis viral. La inflamación del
miocardio puede ser focal o difusa, e involucrar una o todas las cámaras cardiacas.
Enfermedad isquémica del corazón: La CCC puede presentarse de manera similar a la cardiopatía
isquémica. Algunos pacientes con CCC tienen dolor en el pecho, que puede o no ser típico de la angina,
y las anomalías del ECG pueden ser similares a las de la cardiopatía isquémica. Se observan aneurismas
apicales similares a los observados en CCC en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias con
infarto apical.
 solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

*Plan diagnóstico:

 Gota gruesa con frotis sanguíneo

 Hemocultivo
 Método de concentración de Strout

Serología: Después de 20 días

 ELISA
 Inmunofluorescencia
PCR
Ecocardiografía
Hemograma completo
¿Qué condiciones se pueden pasar
 Perfil hepático completo
por alto en
 Radiografía deesta
tóraxsituación (errores comunes)?

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

- No especificar qué zonas del país visitó

- No tomar datos como el peso del paciente
- No se especifican las derivadas en el EKG
- No se le realizó métodos directos como examen Gota Gruesa o frotis
- No se le pidió ELISA y PCR para Trypanosoma, VDRL.
- No realizar ecocardiografía Doppler.
- No investigar antecedentes familiares
- No haberle realizado un hemograma completo.
- No haber preguntado sobre transfusiones previas.
- No haberle pedido Hb

Infección por Strongyloides stercolaris: El S. stercoralis es un parásito

perteneciente al grupo de los nematodos, endémico en regiones rurales de países con
clima tropical y subtropical en donde puede afectar entre 30 y 100 millones de
personas. La prevalencia de parasitosis intestinal es asintomática. Los hallazgos
incluyen dolor abdominal y diarrea, exantema, síntomas pulmonares (como tos y
sibilancias) y eosinofilia.
 Manejo clínico y razonamiento
terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO:
 Tratamiento no farmacológico:
 Hospitalización por 2 días para evaluación cardiológica (Holter y ecocardiograma)
 Reposo absoluto en posición de Fowler a 30°
 Nutrición oral
 Doble catéter venoso periférico
 Hidratación (solución salina normal al 0,9 % o el ringer lactato): 30 ml/kg/día, si pesara 80 kg,
sería 2400 ml/día o 33 gotas/min.
 Control de Funciones Vitales C/6h
 Farmacológico:
Enfermedad de Chagas crónico
 1° elección: Nifurtimox 8-10 mg/kg, diario por 60 días en 3 tomas, si pesara 80 kg, serían 640-800 mg
en 3 tomas diarias.
 2° elección: Benznidazol 5-10 mg/kg, diario por 60 días cada 8 o 12, si pesara 80 kg, serían 400-800 mg
durante 60 días divididos en dos tomas diarias.
Arritmias:
 AMIODARONA:
Dosis de carga: 800 mg, 1,6g /día durante 1-3 semanas V.O.
Dosis de mantenimiento: 200 - 400 mg/día IV
Tratamiento de la insuficiencia mitral
 Isosorbida dinitrato: 40-160mg hasta un máximo de 240mg si es requerido (V.O.)
 Hidralazina clorhidrato: 10—25 mg tres veces al día (V.O.)
PROCEDIMIENTO: Reparación valvular mitral
INFECCIÓN POR Strongyloides stercoralis
1era elección: Ivermectina 200 ug/kg/día dosis única por 2 días, si pesara 80 kg, serían 16 mg/día en 2 días.
Alternativo: Albendazol 400 mg/12h por 7 días

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?
Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de la trypanosomiosis americana
(Enfermedad De Chagas)
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PREVENCIÓN
1. PRIMARIA
● La prevención de la infección requiere el control de vectores.
● Mayor control de sangre y órganos para donación.
● Los viajeros deben evitar dormir en chozas o viviendas de barro
potencialmente infestadas con triatominos.
● Utilizar repelente de insectos y mosquiteros.
● Evitar potencialmente zumos de fruta o caña contaminados, como los
de vendedores ambulantes.
● En el laboratorio, el personal debe utilizar EPP adecuado para
organismos del grupo de riesgo 2.
2. SECUNDARIA
● Para evitar las graves consecuencias de la crónica infección, el
diagnóstico precoz es crucial tanto en endémicas como en áreas no
endémicas, especialmente en mujeres en edad fértil, que podrían haber
estado expuestos al vector o hemoderivados contaminados.
● La enfermedad de Chagas debe sospecharse en todo paciente con
antecedente epidemiológico compatible y sintomatología de afectación
cardiaca.
3. TERCIARIA
● Evitar dormir en chozas o viviendas de barro potencialmente infestadas
con triatominos.
● Utilizar repelente de insectos y mosquiteros.
● Evitar potencialmente zumos de fruta o caña contaminados, como los
de vendedores ambulantes.
● Tener apego con el tratamiento farmacológico indicado.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

●Ludmila D, Leyva M, González-Carbajal M, Pascual, Cañete R,

Zenaida
● L, et al. Diagnóstico y tratamiento de la estrongiloidosis
Diagnosis
● and treatment of strongyloidosis. Revista Cubana de Medicina
Militar
● [Internet]. 2011(2):157–67. Available from:
http://scielo.sld.cu/pdf/mil/v40n2/mil07211.pdf
●
●World Health Organization: WHO. La enfermedad de Chagas
(tripanosomiasis americana) [Internet]. Who.int. World Health
Organization: WHO; 2021 [cited 2021 Jun 21]. Available from:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chagas-disease-
(american-trypanosomiasis)
Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica
crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no es
endémica [Internet]. Revespcardiol.org. 2021 [cited 2021 Jun 21].
Available from: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-13100280