N° REGISTRO: FORMATO D

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA :

ACCID. ÁREA/
DE SEDE SOLO PARA ACCIDENTES INCA

TRABAJO LEVE N° Total

N° ACCIDENTE
MES MORTAL ÁREA/SEDE
Accid. Trab. ÁREA/SEDE Horas hombres
Incap. trabajadas

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

Total de horas hombres trabajadas(HHT):Horas hombres trabajadas en el mes

HHT = (Trabajadores cubiertos) x (semanas Trabajadas) x (Horas trabajadas por semana)

Indice de frecuencia: Indica la cantidad de accidentes por millón de horas trabajadas por todo el personal en el período consid
Indice de gravedad: Indica la cantidad de días de ausencia al trabajo de los lesionados por millón de horas trabajadas por todo
Indice
Tasa dedeincidencia:
accidentabilidad: Relaciona IF e IG
Cantidad de enfermedades ocupacionales presentes frente a los trabajadores expuestos al agente que lo ocasionó.

INDICE DE GRAVEDAD
INDICE DE FRECUENCIA
INDICE DE FRECUENCIA
 FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

Índice de N° dÍas ÁREA/

N° Trabajadores
Índice de Índice de N° Enf. Ocup. expuestos al Tasa de
frecuencia perdidos gravedad accidentabilidad SEDE Incidencia
agente

NOMBRE Y FIRMA

ersonal en el período considerado.

de horas trabajadas por todo el personal en el período considerado.

e que lo ocasionó.

INDICE DE GRAVEDAD
INDICE DE ACCIDENTABILIDA
50
45
40
35
30
25
 INDICE DE ACCIDENTABILIDA
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
RO RO O IL O O LIO O E
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FE
M AG PT
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O
SE
AD Y SALUD EN EL TRABAJO

ÁREA/ ÁREA/

NAL SEDE SEDE

N° Trabaj.
N° INCIDENTES
PELIGROSOS N° INCIDENTES

Con

Cáncer
Profesional

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

E ACCIDENTABILIDAD TASA DE INCIDENCIA

E ACCIDENTABILIDAD TASA DE INCIDENCIA

O O E E E E
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