Angina de Ludwig

Es una celulitis potencialmente mortal del tejido blando que afecta el piso de la boca y el cuello. Se
trata de tres compartimentos del suelo de la boca, el sublingual, submentoniano y
submandibular. La infección progresa rápidamente y conduce a una posible obstrucción de las vías
respiratorias.

ETIOLOGÍA

Generalmente se origina por infecciones dentales en los molares mandibulares, particularmente

en el segundo y tercer molar, lo que representa más del 90% de los casos.

Otras etiologías menos comunes incluyen lesión o laceración del piso de la boca, fractura de
mandíbula, lesión de la lengua, perforación oral, osteomielitis, intubación traumática, absceso
periamigdalino, sialoadenitis o sialolitiasis submandibular, otitis media y quistes tiroglosos
infectados.

Se desarrolla en pacientes previamente sanos; sin embargo, se han sugerido algunos factores
predisponentes, que incluyen diabetes mellitus, malignidad oral, alcoholismo, desnutrición y
estado inmunocomprometido.

EPIDEMIOLOGÍA

No existe una predilección de género significativa. Aproximadamente 1/3 de los casos están
asociados con otras enfermedades sistémicas (es decir, VIH y diabetes mellitus), y la dentición y la
higiene dental deficientes son factores de riesgo independientes.

FISIOPATOLOGÍA

La infección comienza en la bolsa subgingival y se propaga a la musculatura del piso de la

boca. Progresa por debajo de la línea milohioidea, lo que indica que se ha movido al espacio
sublingual. Como las raíces del segundo y tercer molar mandibular se encuentran por debajo de
esta línea, la infección de estos dientes predispondrá a la angina de Ludwig. La infección se
propaga lingualmente en lugar de bucalmente porque el aspecto lingual del alveolo dental es más
delgado. Inicialmente se extiende al espacio sublingual y progresa al espacio submandibular

La enfermedad suele ser polimicrobiana y afecta a la flora oral, tanto aerobias como
anaerobias. Los organismos más
comunesson Staphylococcus , Streptococcus , Peptostreptococcus , Fusobacterium , Bacteroides
y Actinomyces.

CUADRO CLÍNICO

Comúnmente informarán antecedentes de extracción dental reciente o dolor dental. Los síntomas
más frecuentes incluyen hinchazón del cuello, dolor de cuello, dificultad para tragar y hablar. El
trismus es otra queja típica, que es causada por la irritación de los músculos de la masticación.

El aspecto clínico de la afección a menudo se describe como un "cuello de toro", con aumento de
la plenitud del área submentoniana y pérdida de la definición del ángulo mandibular. Otros
síntomas comunes incluyen dolor en la boca, voz ronca, babeo, hinchazón de la lengua, rigidez en
el cuello y dolor de garganta.

El estridor indica una obstrucción inminente de las vías respiratorias, mientras que la dificultad
para hablar y el aumento de la prominencia de la lengua indican compromiso del espacio
sublingual.

DIAGNÓSTICO

Si se diagnostica angina de Ludwig, el paciente debe ser intubado inmediatamente. Las imágenes
no tienen ningún papel en la evaluación inmediata del paciente: la decisión de intubar se toma
únicamente en función de los parámetros clínicos, ya que enviar a un paciente con una vía aérea
inminente al escáner CT retrasará el tratamiento y puede ser letal.

Una vez que se asegura la vía aérea, se puede usar una tomografía computarizada del cuello con
contraste intravenoso (IV) para evaluar la gravedad de la infección y evaluar si hay algún absceso.

Además, se pueden usar tomografías computarizadas y resonancias magnéticas para identificar

cúmulos de líquido mediastínico y corroborar el edema de las vías respiratorias. Las radiografías de
cuello y tórax pueden demostrar gas en los tejidos en el caso de infecciones causadas por la
microflora anaerobia. Por último, los abscesos metastásicos y el pus pueden verse con ecografía.

Aunque es común en la práctica clínica, las pruebas de laboratorio tienen poco valor inmediato ya
que se trata de un diagnóstico clínico. Se deben obtener cultivos de sangre para determinar si hay
una diseminación hematógena de la infección.

TRATAMIENTO

Está dirigido principalmente a proteger las vías respiratorias -la causa más frecuente de muerte es
la asfixia por obstrucción de las vías respiratorias-, controlar la infección con antibioticoterapia y,
en algunos casos de infecciones bien establecidas, drenaje quirúrgico.

Los antibióticos intravenosos de amplio espectro son el tratamiento de primera línea una vez que
las vías respiratorias están seguras y se han obtenido cultivos
Los antibióticos deben cubrir las bacterias grampositivas, las bacterias gramnegativas y los
anaerobios.

Ampicilina-sulbactam o clindamicina son los antibióticos más recetados. En pacientes

inmunocomprometidos, la cobertura debe ampliarse para incluir pseudomonas. Algunas opciones
incluyen cefepima, meropenem o piperacilina-tazobactam

Se recomienda una extracción dental si el origen de la infección es odontogénico. Para los

pacientes que no responden a los antibióticos iniciales o desarrollan una acumulación de líquido
en las imágenes, se puede realizar una aspiración con aguja o una incisión quirúrgica y drenaje.

La cirugía por lo general se reserva para los pacientes que fracasan con el tratamiento médico. El
drenaje quirúrgico está indicado en casos de infección supurativa: aspirado purulento con aguja,
crepitación, fluctuación y aire en partes blandas. El drenaje quirúrgico tiene como objetivo
descomprimir los compartimentos fasciales del cuello y evacuar el pus. La incisión suele hacerse
paralela ya dos dedos por debajo del ángulo mandibular.
Absceso retrofaríngeo

Raro, aparece en lactantes y niños pequeños tras una adenoiditis.

• Se localiza en los ganglios retrofaríngeos de Gillete.

• Clínica: empeoramiento general, junto con tortícolis, estridor y disnea. Puede producir asfixia.

• Exploración: abombamiento de la pared faríngea posterior. Aumento del espacio prevertebral en

la radiografía lateral de cuello y la TC.

• Tratamiento: cirugía urgente (vía oral/cervical) y penicilina.