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Fortn
Coordinador: J. Arstegui
III
3 7 13 23
C. Rodrigo. Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona. F. del Castillo. Hospital La Paz, Madrid. F. Garca Martn y D. Moreno Prez. Hospital Carlos Haya, Mlaga. J. Ruz Contreras. Hospital 12 de Octubre, Madrid.
Introduccin
Se entiende por sinusitis aguda la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano. A menudo es difcil de distinguir de una simple rinofaringitis vrica o de una inflamacin sinusal de causa alrgica, y estos dos procesos sobre todo la infeccin vrica de las vas respiratorias altas- son importantes predisponentes para la aparicin de una infeccin bacteriana de los senos paranasales.
Los senos frontales y esfenoidales no se infectan casi nunca en nios menores de ocho o diez aos, y es rara la infeccin bacteriana aislada a cualquier edad. Cuando estn afectados suele formar parte de una pansinusitis. El principal problema de las infecciones bacterianas de estos senos es que pueden extenderse al sistema nervioso central.
2. Fisiopatologa
Hay tres elementos importantes en la fisiologa de los senos paranasales: la permeabilidad del orificio de drenaje, el funcionamiento de los cilios y la calidad de las secreciones. La obstruccin del orificio, la reduccin del aclaramiento ciliar o el aumento de la cantidad o la viscosidad de las secreciones provoca retencin de secreciones mucosas en el interior de los senos, lo cual favorece que se produzca una infeccin bacteriana. En la tabla 1 se indican los factores que predisponen a la obstruccin del drenaje sinusal; de entre ellos, las infecciones vricas y la inflamacin alrgica son los ms frecuentes e importantes.
3 Epidemiologa
La sinusitis aguda es, generalmente, una complicacin de una infeccin vrica de las vas respiratorias altas. Por consiguiente, la infeccin bacteriana de los senos suele ocurrir en nios pequeos y durante los meses de invierno. Se estima que se produce una sinusitis como complicacin en el 5% y el 10% de las infecciones respiratorias vricas de los nios pequeos, y en el 1-2% de las que afectan a los adultos.
Sinusitis
Obstruccin mecnica
- atresia de coanas - desviacin del tabique nasal - plipos nasales -cuerpo extrao - tumor - bullas etmoidales
do el diagnstico basado en la anamnesis y la exploracin fsica es dudoso o hay una mala respuesta al tratamiento emprico puede ser necesario efectuar otros estudios de imagen y, eventualmente, una aspiracin sinusal para confirmar o descartar el diagnstico. En pacientes mayores de diez aos, la transiluminacin de los senos maxilares y frontales puede contribuir al diagnstico.
Tras una cuidadosa decontaminacin del rea de los cornetes, se considera significativo de infeccin el aislamiento de 104 unidades formadoras de colonias/mL o ms en el material aspirado.
8. Etiologa
Los principales agentes responsables de sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae (30-40% de los casos), Haemophilus influenzae (20% de los casos, habitualmente cepas "no tipables") y Streptococcus pyogenes. Otras bacterias implicadas con poca frecuencia son Moraxella catarrhalis, estreptococos del grupo C, estreptococos del grupo viridans, peptoestreptococos, estafilococos (S. aureus y S. epidermidis) y Eikenella corrodens. En las fases iniciales del proceso no es raro identificar virus respiratorios como adenovirus, virus parainfluenza, virus de la gripe y rinovirus.
6. Estudios de imagen
La radiografa de senos paranasales ha sido el mtodo tradicional para evaluar la presencia de enfermedad sinusal. La proyeccin occpitomentoniana (de Waters) es la ms apropiada para analizar los senos maxilares. En caso de no ser concluyente, se deben realizar proyecciones anteroposterior y lateral para completar el estudio de los senos. Los hallazgos radiolgicos significativos de sinusitis aguda en un paciente sintomtico son: 1) engrosamiento de la mucosa de 4 mm (5 mm en adultos) o ms, 2) opacificacin difusa del seno, 3) presencia de un nivel hidroareo. La tomografa axial computarizada (TAC) detecta con mayor precisin las alteraciones sinusales, de modo que resulta muy til en situaciones atpicas, complicadas o crnicas. No obstante, es frecuente hallar anomalas de la mucosa de los senos en pacientes con sntomas respiratorios de cualquier etiologa, por lo que no sirve para diferenciar si el origen de la inflamacin es alrgico, vrico o bacteriano. Las indicaciones para hacer una TAC de senos son: 1) enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central, 2) sinusitis clnica de repeticin, 3) sintomatologa de sinusitis prolongada o sin respuesta adecuada al tratamiento.
Tabla 1. Factores predisponentes de la obstruccin del drenaje sinusal. Por otra parte, tambin existe una estrecha relacin entre sinusitis y manifestaciones atpicas como rinitis y asma. da. La secrecin nasal puede ser de cualquier tipo y la tos suele empeorar por la noche; no hay fiebre o slo febrcula ocasional. Al explorar a un paciente con sinusitis podemos encontrar secrecin mucopurulenta en las fosas nasales o en la faringe, una mucosa nasal eritematosa, faringitis y otitis media aguda o serosa. A veces la presin sobre los senos paranasales es dolorosa o puede apreciarse un edema blando e indoloro de los prpados superior e inferior con decoloracin de la piel. El dolor facial no es especfico ni sensible para el diagnstico de sinusitis; sin embargo, el edema periorbitario en el contexto clnico descrito, aunque no demasiado frecuente, es muy sugestivo de sinusitis. un dato muy especfico de sinusitis aguda es la presencia de material purulento saliendo por el meato medio despus de haber limpiado la cavidad nasal de secreciones y haber tratado la mucosa con un vasoconstrictor tpico.
9. Tratamiento
De acuerdo con los patrones de susceptibilidad de los microorganismos causantes de las sinusitis agudas, el tratamiento de eleccin es la amoxicilina a dosis altas (nios: 80-90 mg/kg/da, en 3 dosis; adultos: 875-1.000 mg/8 h.), asociada o no a cido clavulnico (nios: 7,510 mg/kg/da; adultos: 125 mg/8 h.). Por lo general es suficiente la amoxicilina sola, pero es preferible asociar cido clavulnico en las sinusitis frontales o esfenoidales, en las sinusitis etmoidales complicadas, cuando la sintomatologa es muy intensa, se prolonga ms de un mes, o cuando falle el tratamiento inicial con amoxicilina sola. Otros antibiticos como cefuroxima axetil, cefpodoximo proxetil, cefprozil, azitromicina y claritromicina tambin han resultado eficaces en diversos estudios, pero cabe recordar que alrededor del 40% de los pacientes con sinusitis presentan una curacin espontnea, lo que dificulta la interpretacin de los estudios teraputicos con escaso nmero de enfermos. Los pacientes con aspecto txico o que requieren hospitalizacin por otro motivo se tratan por va parenteral con cefuroxima (150-200 mg/kg/da), amoxicilina-clavulnico (100-150 mg/kg/da), cefotaxima (200300 mg/kg/da) o ceftriaxona (75-100 mg/kg/d). Cuando el tratamiento es adecuado, la mejora clnica es rpida: los pacientes con sinusitis quedan afebriles y disminuye claramente la tos y la rinorrea en un plazo de 48 horas. Si a los dos das el enfermo no ha mejorado, hay que replantearse el diagnstico y el tratamiento; en esta situacin hay que considerar la conveniencia de practicar una TAC (consulta con radilo-
4. Manifestaciones clnicas
Hay dos patrones bsicos de presentacin de las sinusitis agudas: a) en forma de una "infeccin persistente" de las vas respiratorias altas, b) como un "resfriado claramente ms intenso" de lo habitual. El cuadro clnico ms frecuente consiste en la persistencia de tos diurna o rinorrea durante ms de diez das, sin aparente mejora, en el contexto de una infeccin de las vas respiratorias superiores. La mayora de las infecciones vricas no complicadas duran menos de siete das y, aunque puede haber cierta sintomatologa durante algunos das ms, la tendencia espontnea hacia la curacin es evidente. En este tipo de sinusitis la secrecin nasal tanto puede ser fluida como espesa, y clara, mucoide o purulenta. La tos -seca o hmeda- est presente durante todo el da, aunque a menudo empeora por la noche. Otros posibles sntomas acompaantes son halitosis y edema palpebral matutino transitorio; rara vez hay dolor facial o cefalea. El estado general es bueno y el paciente est afebril o con febrcula. La otra forma de presentacin, mucho menos frecuente, se caracteriza por fiebre moderada o alta y secrecin nasal purulenta de ms de 3 4 das de duracin. El estado general est algo afectado, hay cefalea frontal o retroorbitaria y, en ocasiones, edema periorbitario. Cuando los sntomas respiratorios de rinorrea o tos diurna persisten entre uno y tres meses, aunque sea de manera intermitente, hablamos de sinusitis subagu-
5. Diagnstico
La presencia de un cuadro clnico caracterstico (forma "persistente") es todo lo que se requiere, en la mayora de los casos, para establecer el diagnstico en los nios menores de seis aos, ya que en ellos se ha comprobado una correlacin cercana al 90% entre la sospecha clnica y la existencia de alteraciones radiolgicas. En nios menores y mayores de 6 aos con un cuadro clnico de "resfriado intenso", est indicado realizar un estudio radiolgico para confirmar la sospecha de sinusitis. La informacin aportada por la radiologa convencional es suficiente en pacientes con signos y sntomas de sinusitis aguda sin complicaciones. Cuan-
10.Otros medicamentos
En ausencia de rinitis alrgica no hay que prescribir antihistamnicos sistmicos ni corticoides tpicos. Los descongestionantes sistmicos o nasales tienen una escasa utilidad real, pero pueden proporcionar alivio sintomtico en los primeros dos o tres das de tratamiento.
Introduccin
La otitis media es una de las patologas ms frecuentes en el nio. Se define otitis media como la presencia de exudado en la cavidad media del odo. A su vez, la otitis media se divide en otitis media con exudado (OME) u OMA (Tabla 1). Si este exudado se acompaa de sintomatologa se considera que existe una OMA y si su presencia es asintomtica una OME, ms conocida en nuestro pas como otitis media serosa o secretora. Cuando la duracin de la OME es superior a 3 meses se establece como otitis media crnica (OMC). Se calcula que el nmero de episodios de OMA al ao de vida es del 62,8 % y a los 5 aos del 91,2 %. La incidencia anual de otitis media en Gran Bretaa en menores de 12 meses es del 43 %. Los lactantes y nios pequeos son los ms propensos a padecer otitis media, con una mayor frecuencia entre los 6 meses y 12 meses de edad, seguido de los nios de 12 a 24 meses, siendo poco frecuente a partir de los 4 aos. Esta frecuencia, no obstante, vara mucho de unos individuos a otros, ya que existen factores predisponentes que favorecen en ciertos nios una mayor frecuencia a padecer OMA. Entre estos factores se encuentra ser varn, el comienzo temprano del proceso, la asistencia a guardera, la alimentacin artificial en los primeros meses de vida, la presencia de fumadores en el medio familiar y la historia familiar de otitis media.
Bibliografa
- Appelbaum PC. Epidemiology and in vitro susceptibility of drug resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 932-939. - Dowell SF Butler JC, Giebink GS, y cols. Acute , otitis media: management and surveillance in an era of
nicas no resueltas entre OMA y OME. Se define habitualmente OMA como la presencia de exudado junto con otalgia y/o fiebre. Sin embargo, la fiebre suele ser ms propia de la infeccin vrica acompaante y la otalgia es un sntoma difcil de recoger en nios pequeos. Segn algunos estudios la sensibilidad y especificidad de la fiebre en casos de OMA es del 69 y 23 % respectivamente. Con esta baja especificidad no debera incluirse a la fiebre dentro de la sintomatologa diagnstica de la enfermedad, ya que en ese caso muchos nios con OME pueden ser equivocadamente diagnosticados de OMA. Sin embargo, aunque la sensibilidad de la otalgia no es muy elevada, 60 %, si lo es la especificidad, 92%. Por ello creemos que el nico sntoma a considerar en el diagnstico de OMA debe ser la otalgia. No obstante la otalgia no es un sntoma fcil de constatar, especialmente si el nio es un lactante. No obstante, si el pediatra es un mdico experimentado puede recoger este sntoma, ya que habitualmente la otalgia suele presentarse con una irritabilidad inexplicable, muy habitualmente de comienzo nocturno, despus que el nio lleva algunas horas dormido, momento en que se despierta bruscamente con llanto difcil de consolar, pero que cede tras administrar un analgsico o simplemente levantando al nio de la cuna y llevndole a un lugar fresco, pues el dolor parece puede estar en relacin al calor de la cama y a la posicin de decbito. En otras ocasiones la otalgia en el nio pequeo se manifiesta con fuertes tirones de orejas acompaado de llanto o de una intranquilidad injustificada. Se calcula que en EE.UU. podran evitarse ms de 8 millones de tratamientos antibiticos innecesarios cada ao si se administrara exclusivamente aquellos casos de OMA. Creemos que para evitar un exceso teraputico se debera tratar slo a aquellos nios con sintomatologa dolorosa cuidadosamente recogida, lo que no se realiza de manera demasiado habitual, ya que frecuentemente el diagnstico es establecido exclusiva-
Otitis media
1. Edad. Menor de 2 aos 2. Gravedad. Otalgia intensa o fiebre > 39C 3. Antecedentes personales. Historia previa de OMA de repeticin 4. Antecedentes familiares. Familiares prximos con sordera por OMA
Nota. Aunque no hay estudios cientficos, podra considerarse tambin como un factor de riesgo el tener en el domicilio un hermano menor de 2 aos que acuden a guardera.
Tabla 1. Clasificacin de la otitis media. mente por otoscopia. Es posible que en ocasiones pueda haber algunos casos de OMA sin dolor, pero slo se deber considerar sta cuando haya intensas alteraciones timpnicas, como fuerte enrojecimiento o aspecto purulento, ste ltimo dato es frecuentemente olvidado por la dificultad de diferenciar a travs del tmpano el contenido de moco o de pus de la cavidad media. Si existe otorrea y es descartada la otitis externa, el diagnstico de OMA es seguro. Dentro de la OMA existen a su vez diferentes formas clnicas (Tabla 2). La OMA puede ser espordica o de repeticin, la cual segn la frecuencia de dicha repeticin se subdivide en OMA persistente y OMA recurrente. La OMA persistente se considera como el mismo proceso que no ha terminado de curar, mientras que la OMA recurrente es una sucesin de episodios espordicos perfectamente curados. Esta clasificacin tiene gran trascendencia teraputica ya que el tratamiento va a ser muy diferente para cada uno de las diferentes formas clnicas.
Tabla 2. Diagnstico de OMA. 20% de las OMA. Actualmente se presenta en el 0,2-2% de los casos. Sin embargo, en un estudio actual sobre 2.145 pacientes diagnosticados de OMA y no tratados previamente, esta complicacin se encontr en un 0,3%. En esta serie la curacin espontnea fue del 88%. Los autores recomiendan tratar con antibiticos slo aquellos enfermos que no tienen mejora clnica despus de 3-4 das de tratamiento sintomtico. Este trabajo, no obstante, presenta algunos inconvenientes, ya que el nmero de nios de 2 o ms aos fue muy elevado, no pudindose extrapolar mecnicamente estos resultados a los nios ms pequeos. Existen tambin series que obtienen mejores resultados con tratamiento que sin tratamiento. Sin embargo, en muchos de estos trabajos el nmero de enfermos estudiados es escaso, lo cual limita el valor estadstico de sus resultados. Un importante metaanlisis de 33 series con 5.400 nios tratados por otitis media encontr un beneficio clnico de la antibioterapia con respecto al placebo del 13,7%, lo que supone una eficacia de la antibioterapia de 1 por cada 7 nios tratados. El problema es saber quin es ese enfermo y quines son los otros 6 en los que la curacin espontnea habra hecho ineficaz la antibioterapia.. Esto se puede solucionar parcialmente individualizando cada caso y considerando aquellos factores en los que el tratamiento de OMA resulta ms aconsejable (Tabla 3). Nosotros creemos que una conducta correcta sera: en nios mayores de 2 aos sin enfermedad grave (otalgia importante o fiebre elevada), ni historia personal-familiar, podra tratarse la enfermedad sintomticamente siguiendo el curso clnicamente durante los 2-3 das siguientes. Por el contrario, debera ser tratada con antibioterapia desde el momento del diagnstico una OMA grave, otalgia intensa o fiebre elevada, a cualquier edad del enfermo o bien si el enfermo es menor de 2 aos aunque presente una OMA no grave. La duracin habitual del tratamiento de la OMA es de 10 das. Algunos autores piensan que este criterio est influido por el tratamiento de la amigdalitis estreptoccica. Hay estudios que demuestran resultados satis8
Tabla 3. Factores de riesgo de la OMA. factorios con tratamiento de 5 das o menos, por lo que se recomienda un tratamiento de 5 a 7 das para aquellos casos no complicados. Sin embargo, los pacientes con otorrea tienen un porcentaje significativamente ms alto de fracaso con tratamientos cortos y los nios con OMA recurrente se benefician ms de tratamientos prolongados. Enfermos con OMA tratados 20 das muestran menos OME que con 10 das, aunque ambos grupos tienen a los 3 meses unos porcentajes de OME comparables. La duracin del tratamiento, pues, debe ser igualmente individualizada. Los tratamientos cortos de 5-7 das preferiblemente en nios mayores con OMA espordica y los tratamientos largos en nios pequeos y lactantes o con historia de OMA persistente.
los supuestamente 20 casos de cada 100 no curados, 14 casos van a ser por neumococo, supuestamente 7 con algn grado de resistencia a penicilina y por ende con riesgo de fracaso a antibiticos con baja actividad frente a este microorganismo, mientras que aproximadamente 6 de 100 van a estar causadas por H. influenzae, 2-3 con resistencia a amoxicilina y con fracaso teraputico si utilizamos este antibitico. Por lo tanto, puesto a elegir resulta preferible un preparado con amoxicilina por su buena actividad frente a neumococo, incluso a cepas con sensibilidad disminuida y la posibilidad de poder aumentar la dosis de la va oral. La mayor importancia de S. pneumoniae frente a H. influenzae en la OMA se confirma en algunos estudios experimentales, los cuales encuentran una mayor respuesta inflamatoria en la OMA causada por neumococo que en la causada por H. influenzae, indicativo de una supuesta mayor transcendencia clnica de un patgeno sobre el otro. En este estado de conocimiento de la enfermedad podemos entender que, a pesar de las amplias recomendaciones establecidas en muchos tratados sobre diversidad de antibiticos, no todo vale en el tratamiento de la OMA. El tratamiento clsico de la OMA era amoxicilina. Sin embargo, con la aparicin de cepas productoras de betalactamasa, especialmente de H. influenzae, hizo que muchos autores comenzaran a recomendar antibiticos activos frente a este tipo de microorganismos. Diferentes preparados fueron incorporndose al arsenal teraputico de esta enfermedad. Sin embargo, como hemos analizado, los cambios producidos en la sensibilidad de S. pneumoniae en los ltimos aos hace que en muchos aspectos volvamos a encontrarnos como en los tiempos pasados. La resistencia de S. pneumoniae a penicilina sita a gran parte de la antibioterapia recomendada en el tratamiento de la OMA como poco o nada til. Las cefalosporinas orales en general, excepto cefuroxima-axetilo, tienen una actividad discreta frente a S. pneumoniae. Sin embargo, recientes estudios en nuestro pas encuentran un 45% de cepas de S. pneumoniae con resistencia a este antibitico. Igualmente, los macrlidos tampoco son molculas con una buena actividad intrnseca frente a este microorganismo, aunque se han usado habitualmente en el tratamiento de la OMA con buenos resultados. No obstante, la frecuencia de cepas de S. pneumoniae con resistencia a estos antibiticos es actualmente superior al 30%. El nmero de cepas de S. pneumoniae con resistencia a penicilina est en el 36% en este momento y con sensibilidad disminuida en 23%. Algunos estudios encuentran que amoxicilina a dosis habituales puede ser vlida en OMA por cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida. Luego seran las cepas resistentes (o con resistencia elevada segn otras terminologas) las que podran ser motivo de fracaso teraputico a amoxicilina. Sin embargo, de manera terica, ya que no existen estudios confirmando estos
Otitis media
4. Propuesta de tratamiento
Esta situacin ha hecho que recientemente los Therapeutic Working Group, Centers Disease Control de EE.UU. recomienden como tratamiento de primera eleccin de la OMA amoxicilina a dosis de 80-90 mg/Kg/ da, con la alternativa de amoxicilina-ac. clavulnico con altas dosis de amoxicilina, cefuroximaaxetilo o ceftriaxona i.m. si existe fracaso teraputico dentro de los 3 primeros das del tratamiento con amoxicilina sla. Estas recomendaciones consideran amoxicilina a dosis estndar de 40-50 mg/kg/da como primera eleccin cuando no existe riesgo de padecer una OMA por neumococo resistente a penicilina : nio mayor de 2 aos que no ha recibido antibioterapia en los 3 meses anteriores. Las recomendaciones no consideran la posibilidad de no administrar antibiticos. Nosotros creemos que estas recomendaciones tienen algunos aspectos criticables. En primer lugar, el concepto de fracaso teraputico es confuso, pues se mantiene el viejo concepto diagnstico de OMA al incluir la persistencia de la fiebre como signo de fracaso. Adems, mantener como alternativa cefuroxima-axetilo, amoxicilina-ac. clavulnico con altas dosis de amoxicilina y ceftriaxona sin distincin no parece una recomendacin demasiado lgica, ya que el fracaso del tratamiento de eleccin hace suponer la presencia de un organismo productor de betalactamasas como H. influenzae o de M. catarrhalis, lo que hara ms recomendable utilizar una cefalosporina oral de 3 generacin o simplemente amoxicilina-ac. clavulnico a dosis estndar. Si se pretende
- Del Castillo Martn F Tratamiento de la otitis . media aguda en nios. Algunos interrogantes. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;15: 212-6. - Dowell SF Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, , Schwartz B. Otitis media. Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101:165- 71 - Heikkinen T, Ruuskanen O. Signs and syntoms predicting acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 26-9 - Diamant M, Diamant B. Abuse and timing of use of antibiotics in acute otitis media. Arch Otolaryngol 1974; 100: 226-32. - Rosenfeld RM, Vertees JE, Carr J, Cipolle RJ, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: Metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 124: 355-67. - Del Castillo F Garcia Perea A, Baquero Artigao F , . Bacteriology of acute otitis media in Spain: A prospective study based on tympanocentesis. Pediat Infect Dis J 1996;15: 541-3.
- Soriano F Parra A, Cenjor C et al. Role of Strep, tococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in the development of acute otitis media and otitis media with effusion in a gerbil model. J Infect Dis 2000; 181: 646-52. - Olson Ll C, Jackson MA. Only the pneumococcus... Pediatr Infect Dis J 1999;18: 849-50 - Baquero F Garca-Rodriguez JA, Garca de Lomas , J, Aguilar L. Antimicrobial resistance of 1,113 Streptococcus pneumoniae isolates from patients with respiratory tract infections in Spain: Results of a 1-year (19961997) multicenter surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 357-9. - Dowell SF Butler JC, Giebink GS, et al. Acute oti, tis media : management and surveillance in an era of pneumococcal resistance- a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J 1999;18:1-9
Bibliografia
- Teele DW, Klein JO, Rosner BA. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston: a prospective,cohort study. J Infect Dis 1989;160:83-94.
1. Nio mayor de 2 aos. a. Sin factores de riesgo: analgsicos b. Con factores de riesgo: amoxicilina 50 mg/kg/dia , 5-7 das. 2.Nio menor de 2 aos. a. Sin factores de riesgo : amoxicilina 50 mg/kg/dia, 7-10 das b. Con factores de riesgo: amoxicilina 80-90 mg/kg/da, 10 das. 3. Fracaso teraputico en 48-72 horas: Amoxicilina-ac. clavulnico a 40 mg/kg/da, cefalosporinas orales con actividad frente a b lactamasas o ceftriaxona i.m. 4. Fracaso teraputico a toda la medicacin anterior: Timpanocentesis. 5. OMA persistente (recaida inmediata postratamiento): Mantener igual antibioterapia pero 2-3 semanas. 6. OMA recurrente (recaida tardia): Tratamiento convencional y valorar profilaxis meses invierno si > 3-4 episodios en 6 meses
2. Epidemiologa
La LAV aparece principalmente en nios con edades comprendidas entre tres meses y tres aos, con un pico de incidencia en el segundo ao de vida. La incidencia disminuye sustancialmente a partir del sexto ao de vida. Existe un predominio en varones, con una relacin nios/nias de 2:1. Los patrones epidemiolgicos de la LAV reflejan los rasgos estacionales de los distintos agentes. Como el virus parainfluenza tipo 1 produce la mayora de los casos, el pico principal ocurre cuando este virus es prevalente en la comunidad, es decir, en otoo. Existe un pico de incidencia ms pequeo, en invierno, asociado al virus influenza A y en menor proporcin al virus respiratorio sincitial y al parainfluenza tipo 3. Los casos espordicos que acontecen en primavera y verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3, y menos frecuentemente con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. En todos los grupos por edades, los agentes ms frecuentes son los parainfluenza. De todos
1. Etiologa
Las laringitis agudas estn casi exclusivamente producidas por agentes virales. Ocasionalmente se han descrito otros patgenos como Mycoplasma pneumoniae. El virus ms frecuentemente implicado en la LAV es el virus parainfluenza tipo 1, responsable aproximadamente del 75 % de todos los casos. Tambin pueden producirla los tipos 2 y 3, as como influenza A y B,
Laringitis y epiglotitis
3. Patogenia
Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porcin subgltica de la va area, que resulta ser la ms estrecha en el nio. Esto sumado a un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminucin de la luz traqueal. Al inicio, esta obstruccin puede compensarse con taquipnea. Si la obstruccin aumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia.
5. Diagnstico
El diagnstico de laringitis aguda se basa habitualmente en el cuadro clnico caracterstico y no suele ofrecer dificultades. En caso de realizar un hemograma, ste no suele ofrecer alteraciones significativas. En la radiografa antero-posterior de cuello, en los casos de LAV se puede observar una estenosis subgltica, signo descrito como "en punta de lpiz" o "en reloj de arena". La identificacin del agente viral responsable del cuadro no suele realizarse, salvo para estudios epidemiolgicos. Por lo general, el aislamiento viral se consigue a partir de muestras de hipofaringe, trquea y lavados nasales.
La epiglotitis aguda se caracteriza por una inflamacin del rea supragltica, causada fundamentalmente por el Haemophilus influenzae tipo B. Se observa sobre todo en nios de entre 2 y 4 aos, que bruscamente presentan un cuadro de fiebre elevada, aspecto txico, disfagia, y dificultad respiratoria progresiva que provoca una posicin del cuerpo hacia delante con estiramiento del cuello. La traquetis bacteriana se comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto txico, dificultad respiratoria severa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofarngeo puede imitar una obstruccin de la va area superior. En la aspiracin de cuerpo extrao la obstruccin suele ser brusca, normalmente en un nio de 6 meses a 2 aos, con historia de atragantamiento y tos, y no hay fiebre. Existen otras entidades que deben descartarse siempre como son el laringoespasmo psicgeno y el dficit de C1-inhibidor (que provoca angioedema de glotis). En este ltimo suele haber antecedentes familiares.
Humedad ambiental
Existe escasa evidencia cientfica que justifique su empleo. Los mecanismos propuestos que intentan explicar su beneficio en esta patologa son la humidificacin y con ello el aclaramiento de las secreciones, siendo ms discutible su efecto sobre el edema larngeo. An as, se sigue empleando en muchos hospitales. Se aplica mediante aerosoles de suero fisiolgico (5 cc de suero fisiolgico nebulizado, con 22 a 5 litros/min). Existen estudios que no encontraron diferencias en la evolucin de los nios que emplearon aire humidificado. Algunos centros han evaluado el efecto de la retirada de esta teraputica, no encontrando aumento de la estancia media en urgencias, los ingresos en la UCI o en la necesidad de intubacin endotraqueal. Su empleo no est exento de
4. Manifestaciones clnicas
Habitualmente existen sntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolucin. De forma ms o menos brusca, y generalmente por la noche, aparece la triada tpica del crup: tos perruna, afona y estridor de predominio inspiratorio. Sigue una secuencia caracterstica: primero aparece la tos metlica ligera, con estridor inspiratorio intermitente. Despus el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones sub-intercostales y aleteo nasal. La agitacin y el llanto del nio agravan la sintomatologa, al igual que la posicin horizontal, por lo que el nio prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe fiebre, aunque sta suele ser leve. Una de las caractersticas clsicas del crup es su evolucin fluctuante. Un nio puede empeorar o mejorar clnicamente en una hora. El cuadro clnico tpico de crup dura 2 3 das, aunque la tos puede persistir durante un perodo mayor.
7. Evolucin
El crup viral es en general una entidad de caractersticas leves con evolucin autolimitada. Sin embargo, antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina nebulizada, esta patologa era motivo de hospitalizacin hasta en el 20 25 %, siendo precisa la intubacin endotraqueal aproximadamente en un 2 % de estos pacientes. En la actualidad es excepcional el ingreso de estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos o que precisen intubacin endotraqueal.
6. Diagnstico diferencial
La LAV es normalmente fcil de diagnosticar. An as es difcil diferenciarla del crup espasmdico. En el crup espasmdico no existen sntomas catarrales ni de fiebre, la presentacin es ms brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. El crup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstruccin de vas respiratorias altas, como epiglotitis aguda, traqueitis bacteriana, absceso retrofarngeo, aspiracin de cuerpo extrao, etc. (tabla 2).
Laringitis espasmdica
26a No Brusco +/No ++ No Normal Est subgltica (o normal)
Epiglotitis aguda
2a5a No Brusco +++ Elevada ++ +++ Sentado Supraglotis agrandada
Traqueitis bacteriana
2 a 10 a Catarro de vas altas Variable +/Elevada +++ +/Variable Irregularidad subgltica
Absceso retrofarngeo
>5a Faringitis aguda Lento +++ Variable + +++ Variable Retrofaringe ensanchada
1
Mediano Levemente disminuido Normal Escasas Decado
2
Moderado Disminuido Normal Moderadas Deprimida
3
Severo/ausente Muy disminuido Cianosis Severas Letargia
Laringitis y epiglotitis
Corticoides inhalados
Existen numerosos estudios en nios que demuestran el efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la LAV leve y moderada, y de apoyo en las graves. Administrada en una dosis fija de 2 mg disuelta en 4-5 cc de suero fisiolgico (independientemente del peso y edad) mejora la sintomatologa inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada. Klassen et al., encontraron adems una reduccin en la tasa de hospitalizacin de estos nios. Sus efectos beneficiosos se producen dentro de las 2 a 4 horas de su administracin y podra persistir algn beneficio clnico en las primeras 24 horas de haberlo aplicado. Tericamente es el tratamiento ideal en el crup, por la rpida reduccin de la inflamacin larngea y los nulos o mnimos efectos sistmicos que produce. Ejercen su efecto al disminuir la permeabilidad vascular inducida por la bradicinina, con lo que disminuye el edema de la mucosa, y al estabilizar la membrana lisosmica, aminorando la reaccin inflamatoria. Existen varios ensayos clnicos en los que se compara el efecto de la budesonida nebulizada con la dexametasona oral en nios con laringitis viral, concluyendo que son igualmente eficaces. Dado el bajo coste de la dexametasona oral en comparacin con la budesonida, debera considerarse aquel como de eleccin. Se ha demostrado un beneficio an mayor cuando se administran ambos, observndose un efecto aditivo entre los dos. Se ha comparado la eficacia de la budesonida nebulizada con la de adrenalina nebulizada en el tratamiento de casos moderados y severos de LAV en nios, observndose resultados similares, con un alta ms precoz en los tratados con budesonida. El coste de ambos es similar, por lo que si esto se ratificara en prximos estudios podra colocar a la budesonida nebulizada como primera eleccin en estos pacientes.
hasta llegar a 10 cc de suero fisiolgico. Es igualmente eficaz y segura que la adrenalina racmica, adems de ms barata. La adrenalina racmica (Vaponefrin), no comercializada en Espaa, se compone de forma L (50 %) y forma D (50 %). La forma L es la activa (20 veces ms que la D). La presentacin es al 2.25 % (1 cc = 11.250 mg de adrenalina L). La dosis a administrar es de 0.25 0.75 cc diluido en 4 cc de suero fisiolgico. Debido a que su efecto es transitorio, la situacin clnica puede volver a ser la misma que al inicio. Esto se ha llamado durante mucho tiempo como "efecto rebote de la adrenalina", pero debe considerarse ms bien como justo el fin de su accin. Por esto, debe dejarse al paciente en observacin al menos durante 6 horas tras su administracin antes de decidir el alta. Gracias a la tendencia actual de administracin conjunta con corticoides podra dejar esa espera de seguridad en 3-4 horas, debido a que stos reducen la necesidad de adrenalina en estos pacientes. Parece por tanto razonable mantener en observacin de urgencias a un nio al que se le ha administrado adrenalina nebulizada, si no tiene estridor, la entrada de aire es normal, la coloracin es normal o ha recibido una dosis de 0.6 mg/kg de dexametasona oral o intramuscular. La obstruccin larngea severa es una indicacin de adrenalina nebulizada antes de recurrir a la intubacin, siempre que la obstruccin no sea completa. Por otro lado, su administracin en pacientes que no tienen distrs respiratorio no est justificada.
Intubacin endotraqueal
La intubacin endotraqueal ha desplazado a la traqueotoma en el manejo de la obstruccin severa de la va area secundaria a LAV La decisin de intubar debe basar. se en criterios clnicos que incluyan dificultad respiratoria severa y progresiva, cianosis, alteracin de la consciencia, agotamiento, fracaso del tratamiento con adrenalina nebulizada. Es preferible el acceso nasotraqueal, as como el empleo de un tubo con un dimetro de 0.5 a 1 mm menor de lo que corresponde para su edad. Estos pacientes deben ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Se intentar la extubacin cuando el nio est afebril, no haya secreciones abundantes al aspirar y aparezca fuga de aire alrededor del tubo, lo que suele suceder a las 48 72 horas.
Adrenalina
La eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de laringitis aguda est demostrada, tanto en su forma racmica como estndar. Habitualmente no altera el curso de la enfermedad ni acorta la estancia hospitalaria, pero produce mejora clnica. Su mecanismo de accin es por vasoconstriccin de las arteriolas precapilares mediante la estimulacin de los alfa-receptores, disminuyendo la presin hidrosttica y por tanto el edema de la mucosa larngea. Su efecto es rpido, comenzando a los 10 minutos, con un pico mximo a los 30 minutos, durando su efecto unas 2 horas. Las dosis requeridas oscilan entre 3 y 6 mg. (1) Su administracin puede repetirse si es preciso, pudindose emplear hasta tres veces en 90 minutos. Si tras esto no se produce mejora, debe considerarse el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y/o intubacin. La adrenalina estndar (adrenalina L): se presenta en ampollas de 1 cc al 1/1000 (o 0.1 %); es decir, contiene 1 mg por cada cc. La dosis es de 2.5 a 5 cc (es decir, de dos ampollas y media a cinco ampollas) o 0.5 ml /kg / dosis (con un mximo de 5 ampollas, disuelto TRATAMIENTO DE LA LARINGITIS AGUDA LEVE (<6 Taussig) MODERADA (7-8 Taussig) GRAVE (>9 Taussig)
Corticoides sistmicos
Durante estas ltimas dcadas, ha existido controversia acerca del efecto de los corticoides sistmicos en el tratamiento de la laringitis. Actualmente existe amplia evidencia de sus beneficios en el tratamiento del crup moderado y severo, e incluso en casos leves. El corticoide ms utilizado y estudiado ha sido la dexametasona, sobre todo por su gran potencia y disponibilidad. La dosis utilizada de forma ms extendida es de 0.6 mg / kg (mximo 10 mg), por va intramuscular, en dosis nica. Disminuye la severidad de los snto-
-Aspecto txico -Taquipnea y tiraje severo -Estridor marcado -Cianosis -Alteracin nivel consciencia
1.Adrenalina L nebulizada (3 en 90) 2.Budesonida nebulizada 3.Dexametasona im/iv (0.6 mg/kg); (prednisolona 1 mg/kg/12 hs vo/SNG)
vo: va oral; im: intramuscular; iv: intravenoso; SNG: sonda nasogstrica; UCI: unidad de cuidados intensivos.
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Laringitis y epiglotitis
2. Etiologa
Como ya se ha mencionado, hasta ahora, el Hib era el germen implicado en la mayora de los casos de EA, suponiendo hasta el 90-95 % de los casos (tabla 1). Otros microorganismos ocasionalmente productores de EA son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida y H. paraphrophilus. La etiologa viral de la epiglotitis es muy rara, sobre todo en adultos, pero se han publicado algunos casos por herpes simplex tipo 1. Debido al efecto vacunal, queda por ver la evolucin histrica de esta enfermedad.
Los raros casos de EA de etiologa viral son de presentacin ms insidiosa, pero de evolucin potencialmente grave al igual que las bacterianas. En los nios afectos por EA por este germen, aparece bacteriemia en la mayora de los casos, lo que contrasta con el pequeo nmero de complicaciones metastsicas infecciosas; como meningitis, neumona o artritis.
4. Diagnstico
Entre las pruebas complementarias que se realizan en estos pacientes, suele observarse una leucocitosis moderada con desviacin hacia la izquierda. La protena C reactiva suele estar elevada. La radiografa lateral de cuello ayuda al diagnstico, pudindose observar una epiglotis aumentada de tamao, pliegues aritenoepiglticos engrosados y distensin de la hipofaringe, respetndose las estructuras subglticas. Se considera que la sensibilidad de esta prueba diagnstica oscila entre el 85 y el 90 %. An as, se cuestiona la realizacin de esta prueba de imagen ante la sospecha clnica evidente de epiglotitis, debido a la demora que supone en asegurar la permeabilidad de la va area, por lo que se recomienda realizarla slo en aquellos casos dudosos en los que el paciente est estable. El diagnstico definitivo se realiza mediante la visualizacin directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis edematosa y coloracin "rojo cereza". Aunque existen casos descritos en la literatura de parada respiratoria al explorar estos nios, se recomienda la visualizacin directa con un depresor en los casos de duda diagnstica. Este examen solo debe realizarse siempre que sea accesible la intubacin inmediata. Esta exploracin es normalmente ms segura en adultos que en nios. No debe olvidarse que en todos los casos en los que se sospeche esta patologa, est contraindicada la posicin del paciente en decbito supino durante la exploracin, debido a que el peso de la epiglotis inflamada puede obstruir el vestbulo larngeo. Debe mantenerse al paciente en un ambiente relajado, ya que la ansiedad puede empeorar la dificultad respiratoria, sobre todo en los nios pequeos. En cuanto al diagnstico etiolgico, se consigue aislar Haemophilus influenzae tipo B en hemocultivo (95 % de casos) y cultivo de epiglotis en la mayora de los nios y hasta en el 26 % de los adultos afectos. Este porcentaje puede incrementarse mediante estudio serolgico, deteccin del antgeno capsular del Hib en orina, busqueda de material gentico del germen en sangre o tejido epigltico mediante la reaccin en cadena de la polimerasa. 19
3. Manifestaciones clnicas
El caso tpico es un varn de 2 a 4 aos de edad que presenta en cualquier momento del ao una historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, ms frecuente en nios mayores y adultos, se observa en el 85 % de stos. De forma relativamente rpida, se instaura dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello en hiperextensin y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clsicamente llamada "en trpode". Se muestra ansioso e inquieto. Es tpico el babeo, aunque no constante, pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en las laringitis agudas, el estridor inspiratorio no es tan ruidoso, sino de tono bajo y hmedo, y es rara la tos. La evolucin de estos pacientes puede ser fulminante. En la mayora, el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos es inferior a 24 horas. La evolucin puede ser ms lenta en adultos, pero no por ello es potencialmente menos grave.
Epiglotitis
Introduccin
La epiglotitis aguda (EA), es una inflamacin de la epiglotis y las estructuras adyacentes de instauracin brusca y rpidamente progresiva, que se produce sobre todo en nios pequeos. Su consecuencia ms importante es la capacidad de provocar una obstruccin severa e incluso total de la va area superior, pudiendo causar la muerte. La introduccin de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo B (Hib), el principal patgeno implicado en la EA, ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los nios menores de 5 aos. anticuerpos maternos transmitidos por va transplacentaria hasta los 2-3 meses de edad; a partir de entonces la incidencia de la enfermedad aumenta hasta los 5 aos, edad en la que se desarrolla la inmunidad natural contra el Hib, que se adquiere a travs del estado de portador o por haber padecido infecciones por este agente. En la era prevacunal, la edad de presentacin clsica era de 2 a 5 aos, presentndose el 80 % de los casos en menores de 3 aos. En adultos, existe un pico de incidencia entre los 30 y 40 aos. Revisiones recientes de esta patologa revelan que se est convirtiendo en una enfermedad infrecuente en nios, aumentando su incidencia en adultos. La razn de este cambio epidemiolgico es el empleo en nios de la vacuna contra el Hib, sobre todo desde que se dispone de la vacuna conjugada que puede administrarse desde los dos meses de edad. En algunos pases, como en Suecia, la reduccin ha sido de hasta un 90 % en slo cinco aos. Para algunos autores, la incidencia de EA en adultos podra aumentar en los prximos aos; debido al uso incrementado de antibiticos en todas las edades. Tambin, estn apareciendo cada vez ms casos de EA por grmenes inusuales, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos y adictos a drogas. Es ms frecuente en varones, tanto en edad peditrica como adulta, suponiendo hasta el 70 % de los casos en algunas series. No existe predominio estacional claro, aunque parece ms frecuente en meses fros. 18
Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pasteurella multocida Virus (VHS-1,...) Tabla 1. Etiologa de la epiglotitis aguda.
1. Epidemiologa
La incidencia en nuestro medio en la era prevacunal se cifraba en 2-4 casos por cada 100.000 habitantes al ao. Los dos factores ms importantes que influyen en la adquisicin de la infeccin son los dficits inmunitarios y la edad del paciente. Hasta hace unos aos, el 95 % de los casos se producan en nios menores de 5 aos. Los nios con mayor susceptibilidad de padecer EA por Hib son aquellos que no poseen en sangre una concentracin adecuada de anticuerpos frente al polisacrido capsular del Hib (PRP). El recin nacido posee
Laringitis y epiglotitis
una actividad demostrada contra el Hib. En pacientes alrgicos a beta-lactmicos puede utilizarse aztreonam asociado a vancomicina. La antibioterapia debe mantenerse durante al menos 7-10 das. La admistracin de corticoides por va intravenosa puede ser beneficiosa en estos pacientes durante la primera parte del tratamiento, pudiendo disminuir notablemente el edema supragltico.
8. Prevencin
La aparicin de la vacuna conjugada (polisacrido PRP unido a protena transportadora) contra el Hib ha sido y es un arma fundamental en la prevencin de la enfermedad invasiva por este microorganismo, incluida la EA. La transmisin intrafamiliar del Hib parece disminuir si existe algn miembro de la familia vacunado. La eficacia clnica de esta vacuna es cercana al 100 %. An as, no se puede rechazar el diagnstico de sospecha de EA en un nio con cuadro clnico compatible y correcta vacunacin contra Haemophilus influenzae tipo B, ya que se han publicado casos en estas circunstancias.
6. Tratamiento
El pilar fundamental en el tratamiento de la EA es el mantenimiento adecuado de la va area, obtenindose tan pronto como se sospeche esta patologa. Inicialmente se debe administrar oxgeno sin interferir en la posicin del paciente, mientras disponemos de las medidas de intubacin con rapidez. Si el paciente est estable, se intubar bajo anestesia general en quirfano. En su defecto, se intubar de urgencias, utilizando tiopental y atropina intravenosos para sedar y evitar una posible respuesta vagal respectivamente. En ocasiones puede procederse a la intubacin en sedestacin, guindose por un broncoscopio de fibra ptica, utilizando anestesia local con lidocana al 0,5 %. El paciente ingresar en cuidados intensivos, donde se pondr especial cuidado en evitar una extubacin accidental. Actualmente no hay consenso en el manejo ptimo de la EA en adultos. No parece que haya dudas en el paciente con obstruccin de la va area inminente o actual, en el que la colocacin inmediata de una va area artificial es primordial. Sin embargo, el manejo del
7. Evolucin
La EA es un cuadro de extrema gravedad. La muerte se puede producir por obstruccin respiratoria grave no corregida, sepsis o parada cardiorrespiratoria. Los pacientes con EA habitualmente mejoran en 36-48 horas de antibioterapia adecuada. Normalmente, el perodo durante el cual es necesaria la intubacin endotraqueal es corto, siendo extubados normalmente en 48 horas. Para llevar a cabo la extubacin del paciente se precisa una mejora clnica general, la presencia de escape de aire alrededor del tubo endotraqueal, as como evidencia de resolucin por visualizacin directa de la epiglotis con un laringoscopio de fibra ptica. As pues, a pesar de ser una patologa potencialmente grave, la mortalidad es baja, cifrndose en adultos en torno al 1 %.
Bibliografa
- Benito Fernndez J. Avances recientes en el tratamiento de la laringitis. An Esp Pediat 1998; 49: 444-447. - Marx A, Trk TJ, Holman RC, Clarke MJ, Anderson LJ. Pediatric hospitalizations for croup (Laringotracheobronchitis): Biennial increases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics. J Infect Dis 1997; 176: 1423-1427.
Paciente inestable
Paciente estable
Diagnstico diferencial de los cuadros supra / subglticos Supraglticos (EA) Prdromos Inicio Fiebre Aspecto txico Estridor Tos perruna Voz Disfagia Babeo Preferencia postural Pronstico Necesidad intubacin-traqueotoma
No Brusco Elevada Si Sordo, inspiratorio continuo No Amortiguada Si Si Sentado Grave Frecuente
Subglticos
Catarro de vas altas Gradual Si/no No Muy ruidoso Si Ronca No No No Normalmente leve Rara
Diagnstico seguro
Diagnstico dudoso
Introduccin
La faringitis aguda es una de las causas ms frecuente de consulta al pediatra. No slo es un problema sanitario que afecta a un gran nmero de personas, sino que supone un costo econmico y social importante, con prdidas de escolaridad del nio y de horas de trabajo de los padres. La actuacin correcta ante un caso de faringitis no es un tema de importancia balad. La mayora son de etiologa vrica y, por ende, el tratamiento antibitico incorrecto supone un coste econmico innecesario, expone al nio a efectos secundarios y contribuye a la gnesis de resistencias bacterianas. Este ltimo problema es de extraordinaria importancia en nuestro pas, donde el uso indiscriminado de lactmicos ha conducido a una tasa de resistencias de neumococo frente a estos antibiticos del 40-50%, una de las ms altas del mundo.
faringitis estreptoccica no supone un riesgo importante de fiebre reumtica. De forma caracterstica, la faringitis por estreptococo hemoltico del grupo A afecta a nios de edad escolar y adolescentes, siendo mucho ms rara en las personas mayores de 18-20 aos. Otros estreptococos que tambin causan faringitis son los del grupo C y G, pero su importancia en la gnesis de la fiebre reumtica no se conoce. Arcanobacterium haemolyticum produce algunos casos de faringitis asociada a exantema escarlatiniforme en adolescentes y adultos jvenes, la mayora de los cuales se han descrito en los pases nrdicos y el Reino Unido. Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y C. diphteriae son otras causas poco frecuentes.
2. Diagnstico
Diagnstico clnico
La faringomigdalitis por estreptococo hemoltico del grupo A ocurre, casi siempre, en invierno y primavera. Afecta, preferentemente, a nios de edad escolar, entre los 5 y los 15 aos. De forma caracterstica, comienza de forma brusca y se manifiesta por los sntomas y signos que se exponen en la tabla 2. En estos casos, el diagnstico ofrece pocas dudas. Sin embargo, en muchas ocasiones, faltan varios o algunos de estos signos y sntomas y el diagnstico se complica. En los nios de 1-3 aos de edad, la infeccin nasofarngea por estreptococo cursa como una enfermedad subaguda, de varios das o semanas de duracin, con rinitis mucopurulenta, febrcula, irritabilidad y anorexia. Un hallazgo muy valioso para el diagnstico, cuando existe, es la presencia de costras alrededor de los orificios nasales.
1. Etiologa
El 70-80% de todas las faringitis estn producidas por virus (tabla 1). Entre las bacterias, la ms importante por su frecuencia y por las complicaciones supuradas y no supuradas (fiebre reumtica, glomerulonefritis y trastornos neurosiquitricos autoinmunes) a que puede dar lugar, es el estreptococo hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes), que causa del 15%20% de las faringitis. En general, la etiologa est fuertemente influenciadada por la edad. En los nios menores de 3 aos, la mayora de los casos de faringitis aguda est producida por virus y raramente por el estreptococo hemoltico del grupo A, aunque en los ltimos aos parece constatarse un incremento de faringitis por este agente en nios pequeos. Sin embargo, en este grupo de edad la
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Faringoamigdalitis
portador e infeccin no pueden diferenciarse con el cultivo farngeo. Tests rpidos de deteccin antignica El inconveniente del cultivo farngeo es que tarda 24-48 horas, lo que puede retrasar el inicio del tratamiento y la resolucin de la enfermedad. Por esta razn se han desarrollado tests rpidos, que permiten realizar al diagnstico en 30-60 minutos. Se basan en la deteccin del carbohidrato del estreptococo B hemoltico del grupo A, despus de extraerlo por mtodos qumicos o enzimticos, directamente del exudado farngeo obtenido con la torunda. En la actualidad, se utilizan cuatro mtodos de deteccin: aglutinacin de partculas de ltex recubiertas del carbohidrato del grupo A, ELISA, ELISA modificado, e inmunoensayo ptico. En general, la especificidad de estos tests oscila entre el 95% y el 98%, por lo que su valor predictivo positivo (posibilidad de padecer una infeccin estreptoccica cuando el test es positivo) es tambin muy alto. Por el contrario, la sensibilidad es ms baja y muy variable, oscilando entre el 50-90%, aunque en la mayora de las ocasiones es del 80-90%. Por tanto, un test rpido negativo no excluye la infeccin, siendo necesario realizar el cultivo. Las razones de los falsos negativos son variadas. Lo primero a tener en cuenta es que estos tests no detectan las faringitis por estreptococos hemoltico de grupos distintos al A, como C y G. Por otra parte, la negatividad es ms frecuente en los casos en los que el cultivo farngeo contiene menos de 10 colonias de estreptococo del grupo A, que segn muchos autores, podra corresponder a un estado de portador ms que a infeccin verdadera. Es evidente, tambin, que la sensibilidad y la especificidad dependen, en gran medida, de la experiencia de las personas que realizan el test. Finalmente, algunos de estos tests exhiben una gran variabilidad intrnseca incluso cuando se realizan en las mismas condiciones y por la misma persona.
Diagnstico microbiolgico
Cultivo farngeo El cultivo del frotis farngeo en agar sangre constituye el patrn diagnstico de la faringitis estreptoccica. Para lograr la mxima sensibilidad, es importante obtener las muestras frotando con la torunda la superficie de ambas amgdalas y de la faringe posterior, y evitando el contacto con la saliva y las zonas ms anteriores de la boca para minimizar la posibilidad de contaminacin por la flora oral saprofita. Un cultivo positivo no diferencia, sin embargo, entre una persona con faringitis estreptoccica verdadera y un portador de estreptococo del grupo A que, en ese momento, padece una faringitis de etiologa viral. Algunos autores han postulado que los portadores asintomticos de estreptococo A tienen un nmero bajo de colonias en el cultivo farngeo, mientras que en la infeccin el nmero es mucho ms alto. Sin embargo, ambos estados
Bacterias
Estreptococo del grupo A Estreptococos del grupo C y G Anaerobios Arcanobacterium haemolyticum Corynebacterium diphtheriae Neisseria gonorrhoeae
Virus
Adenovirus Rinovirus Enterovirus Coronavirus Rinovirus Parainfluenza Influenza A y B Herpes simplex 1 y 2 Citomegalovirus Espstein-Barr
Otros
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae
- Presentacin en invierno y primavera - Nios de 5-15 aos - Comienzo brusco con fiebre, cefalea, dolor de garganta y dolor abdominal. - Inflamacin faringoamigdalar, a menudo con exudado - Adenitis cervical dolorosa - Petequias en amgdalas o paladar - Exantema escarlatiniforme - Ausencia de rinitis, tos, ronquera y diarrea Tabla 2. Caractersticas de la faringoamigdalitis estreptoccica.
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Faringoamigdalitis
impidiendo su accin frente al estreptococo del grupo A. Tambin se ha postulado que los estreptococos hemolticos, que forman parte de la flora saprofita farngea, inhiben el crecimiento del estreptococo A mediante la produccin de bacteriocinas. Por tanto, algunos tratamientos antibiticos que destruyen esta flora facilitan la colonizacin y la infeccin por el estreptococo A. Un estudio realizado en Suecia ha demostrado que colonizando artificialmente la nasofaringe con estreptococos hemolticos se restaura el ecosistema bacteriano farngeo y se previenen las recurrencias. Sin embargo, ambos fenmenos produccin de lactamasas in situ e interferencia bacteriana han sido puestos en entredicho por otros autores. 3) Tolerancia del estreptococo del grupo A. Ocasionalmente, se han aislado cepas de estreptococos del grupo A tolerantes a la penicilina, aunque se desconoce la importancia clnica de este fenmeno. 4) Supresin de la inmunidad por el tratamiento precoz. Paradjicamente, algunos estudios han revelado que la eficacia del tratamiento antibitico en la erradicacin del estreptococo hemoltico del grupo A de la nasofaringe es mayor, si se instaura 48-72 horas despus del inicio de los
Antibitico
Penicilina V oral
Rgimen
250 mg (400.000 U) dos veces al da en nios (500 mg dos veces al da en adolescentes y adultos), durante 10 das. Una sola dosis de 600.000 U en nios 25 kg de peso y 1.200.00 U en nios 25 kg de peso y adultos. 50 mg/kg/da, en dos dosis diarias, durante 10 das o 750 mg (para cualquier edad) una vez al da, durante 10 das. Estolato de eritromicina 20-40 mg/kg/da, en 2-4 dosis, durante 10 das, Etilsuccinato 40 mg/kg/da, en 2-4 dosis durante 10 das. 30 mg/kg/da en dos dosis, durante 10 das. 20 mg/kg/da, en dos dosis, durante 5 das. 10 mg/kg/da, en dos dosis durante 10 das. 10-12 mg/kg/da, en una dosis, durante 3-5 das. 15 mg/kg/da, en dos dosis 10 das.
Comentarios
Es el tratamiento de eleccin. La penicilina V debe administrarse con el estmago vaco.
Este tratamiento est indicado en casos de dudas sobre el cumplimiento del tratamiento oral. No es necesario tomar la amoxicilina en ayunas. La pauta de amoxicilina una vez al da puede ser til en los casos de dudas sobre el cumplimiento.
Eritromicina
Pueden ser tiles en circunstancias como falta de cumplimiento, alergia a penicilina y para tratar algunos casos de faringitis recurrentes.
Faringoamigdalitis
Tiene tres o ms de las siguientes caractersticas? Clnicas: conjuntivitis, rinitis, tos, ronquera, diarrea. Edad: inferior a 3 aos o superior a 20 aos Estacin: verano o principios del otoo
(4)
No
(2)
Tiene signos y sntomas muy sugestivos de faringitis estreptoccica? - Presentacin en invierno y primavera - Edad: 5-15 aos - Comienzo brusco con fiebre con fiebre, cefalea, dolor de garganta, dolor abdominal. - Exudado faringoamigdalar - Adenitis cervical dolorosa - Petequias en amgdalas o paladar - Exantema escarlatiniforme
(8) (6) No S
(9) Cultivo farngeo Tratamiento sntomtico Tratamiento con antibitico, slo si el cultivo farngeo es positivo Tests rpidos de deteccin antignica Cultivo farngeo
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(10)
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Positivo
Negativo
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Bibliografa
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(15) Tratamiento antibitico Toma de cultivo farngeo (14) Valoracin individual del tratamiento antibitico antes de conocer el resultado del cultivo farngeo
- American Academy of Pediatrics. Group A streptococcal infections. I: Peter G, ed 1997. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric 1997; 483-494.
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Notas
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