Angina de Ludwing: Causas, Sntomas y Tratamiento

Sumario:
La angina de Ludwing es una enfermedad que se caracteriza por una infeccin
en el piso de la cavidad oral. La angina de Ludwing es tambin conocida
comnmente como angina. Anteriormente esta enfermedad era considerada fatal
pero ms tarde se concluy que con el tratamiento adecuado esta infeccin poda
eliminarse y el paciente puede recuperarse. En su mayora ocurre en adultos y los
nios no se ven afectados por esta enfermedad. A medida que la infeccin
progresa afecta a la trquea y provoca inflamacin en el cuello. La piel alrededor
del cuello se infecta severamente y da lugar a enrojecimiento. El individuo
generalmente es febril durante este tiempo. Dado que la va area est bloqueada
el individuo sufrir de dificultad respiratoria. Si la infeccin se propaga al odo
interno entonces el individuo tendr deficiencia auditiva. La causa principal de esta
enfermedad son las infecciones dentales las cuales son causadas por una higiene
dental inadecuada.
Introduccin:
La angina de Ludwing, tambin conocida como Angina Ludovici, es una celulitis
potencialmente grave que amenaza la vida, o infeccin del tejido conectivo, del
piso de la boca, usualmente ocurren en adultos con una infeccin dental
concomitante y si se deja sin tratamiento, puede obstruir las vas areas, lo cual
requiere de traqueotoma. Lleva el nombre del mdico Alemn, Wilhelm Friedrich
von Ludwing quien fue el primero en describir esta condicin en 1836. Otros
nombres incluyen Angina Maligna y Morbus Starngularis. Angina de Ludwing no
debe de confundirse con la angina de pecho, que es otra manera comnmente
conocida como angina. La palabra angina proviene del griego ankhon, que
significa estrangular, por lo que en este caso, Angina de Ludwing se refiere a la
sensacin de estrangulamiento, no a la sensacin de dolor en el pecho, aunque
puede haber dolor en el pecho en la Angina de Ludwing si la infeccin se extiende
dentro del espacio retroesternal. La naturaleza potencialmente mortal de esta
condicin generalmente requiere de tratamiento quirrgico con la participacin de
mdicos de cuidados intensivos como los que se encuentran en la unidad de
cuidados intensivos. La microbiologa de Angina de Ludwing es polimicrobiaba e
incluye muchos organismos aerobios/anaerobios grampositivos y gramnegativos,
pero los ms comnmente aislados son Streptococo spp, Staphylococo aureus,
Prevotella spp y Porphyromonas spp.
Causas:
Las infecciones dentales representan aproximadamente el 80 de los casos de
Angina de Ludwing. Las infecciones mixtas debidas tanto a aerobios y anaerobios,
son las celulitis asociadas con Angina de Ludwing. Tpicamente, estos incluyen
estreptococo alfa hemoltico, estafilococos y grupos de bacteroides. La ruta de la
infeccin en la mayora de los casos es desde una infeccin de los molares
inferiores o de una pericoronitis, la cual es una infeccin de las encas que rodea
la corona de un molar en erupcin (generalmente terceros molares inferiores).
Aunque la implicacin generalizada de Angina de Ludwing se ve en
inmunocomprometidos, tambin puede desarrollarse en individuos sanos. Por lo
tanto, es muy importante obtener una consulta dental para terceros molares
inferiores a la primera seal de dolor, sangrado de encas, sensibilidad al calor/frio
o inflamacin en el ngulo de la mandbula.
Ha habido un solo caso reportado donde se pens que la Angina de Ludwing
era causada por una reciente perforacin de la lengua. En un estudio que se llev
a cabo en 16 pacientes con Angina de Ludwing, la infeccin odontognica fue el
factor etiolgico observado en 12 casos (75%), el trauma fue responsable de 2
(12.5%), mientras que en los 2 pacientes restantes (12.5%) la causa no se pudo
determinar. De los que tiene origen odontognico, 4 (25%) se debieron a una
sepsis post extraccin dental.
Haba una dificultad respiratoria asociada a la progresin gradual de la lesin
inflamatoria en el cuello en 11 casos (68.8%). Siete pacientes (43.8%) mostraron
signos clnicos de enfermedad sistmica subyacente. Estas fueron la diabetes
mellitus 25% (4 casos) y 1 caso (6.3%) cada uno de neumona lobular bilateral,
anemia severa en embarazadas y retraso mental. Con la excepcin de los
pacientes diabticos, los otros tenan valores de clulas comprendidas entre 11 a
23%, el recuento de glbulos blancos tambin vari de 8 a 15000 x 10 7/L, mientras
que los eletrolitos y niveles de urea estaban dentro de los lmites normales.
Ninguno fue positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana. Los resultados
de las pruebas de microbiologa, cultivo y la sensibilidad en hisopos de pus en 11
pacientes (68.8%) revelaron Staphylococcus aureus (6 casos), Streptococo
hemoltico (3 casos), Klebsiella pneumonia (2 casos) y uno de cada uno de
Pseudomona aeruginosa, Proteus mirabilis, Echerichia coli, Prevotela aintermedia
y Citrobacter freundi. En tres pacientes el cultivo produjo no crecimiento, mientras
que el cultico anaerobio se llev a cabo en un solo caso que produjo Citrobacter
freundi y Prevotela denticola. La instalacin para el cultivo de rutina de anaerobios
no estaba disponible en el centro.
Sntomas y signos:
El rea infectada se hincha rpidamente. Esto puede bloquear las vas
respiratorias o impedir que pueda tragar la saliva. La primera y ms importante de
los sntomas que se muestra por un paciente que sufre de angina de Ludwig es
que se enfrentara a dificultades respiratorias. Esto se debe principalmente a la
obstruccin de la va area despus de que la infeccin se ha extendido a la
trquea.
Las infecciones e inflamaciones del cuello son tambin sntomas comunes de
esta enfermedad porque una vez infectado el paciente, este se sentir incomodo
al momento de la deglucin. El paciente tambin se queja de dolor severo en
cuello como parte de la infeccin. El enrojecimiento de la piel y el incremento de la
temperatura superficial alrededor de esta rea son representativos de esta zona.
Tambin se ha reportado en uno de los casos que el paciente tena secrecin de
pus intraoral. Los pacientes se vuelven febriles debido a la propagacin de la
infeccin, pero esto generalmente no se observa como un sntoma primario. Esto
se complica por el dolor, trismo, edema de las vas respiratorias, y el
desplazamiento de la lengua creando una va area comprometida. Tambin es
posible que el paciente puede experimentar distorsin mental y falta de
funcionamiento cognitivo adecuado en tales casos. Esto ha sido considerado por
algunos especialistas, debido a la falta de suministro de oxgeno al cerebro. Sin
embargo, este sntoma particular, todava se pone bajo investigacin para
confirmar su frecuencia de aparicin. Si la infeccin se extiende hasta el conducto
auditivo, el paciente puede sufrir de dolor de odo severo y dolor de cabeza. En el
10% de los casos el paciente sufre problemas de audicin. Esto es principalmente
porque la infeccin se ha extendido al odo interno.
Otros sntomas:
Angina de Ludwing verdadera es una infeccin facial acelulitica. Los signos son
bilaterales, inflamacin facial inferior, alrededor del cuello superior e inferior. Esto
se debe a que la infeccin se ha extendido y ha involucrado a los espacios
sublinguales, submandibulares y submentonianos de la cara. La inflamacin del
espacio submandibular, mientras que es preocupante, el verdadero peligro radica
en el hecho de que la inflamacin tambin se ha extendido hacia el interior
comprometido, en efecto del estrechamiento de las vas areas. La disfagia
(dificultad para tragar), odinofagia (dolor durante la deglucin) son sntomas que
normalmente se ven y que exigen atencin inmediata. Los espacios sublinguales y
submentonianos son anteriores (por debajo de las zonas medias y el mentn de la
mandbula inferior) al espacio submandibular. La inflacin de estas reas a
menudo puede empujar el suelo de la boca, incluyendo la lengua hacia arriba y
hacia atrs, comprometiendo ms la va area. La localizacin de la infeccin en el
espacio sublingual se acompaa de la inflamacin de las estructuras en el suelo
de la boca, as como la lengua es empujada hacia arriba y hacia atrs. La
diseminacin de la infeccin a los espacios submaxilares suele ir acompaada de
signos de celulitis en lugar de las de un absceso. Los espacios submentonianos y
submandibulares son regiones inflamadas y dolorosas. Otros sntomas incluyen
malestar general, fiebre, disfagia, odinofagia y en casos severos estridor o
dificultad respiratoria. Tambin puede haber diferentes grados de trismo. La
inflamacin del espacio submandibular y/o sublingual es inminente. El discurso de
los pacientes sonara muy inusual y se asemeja al sonido de una persona que
tiene una "patata caliente" en la boca. El paciente generalmente ser dbil y
sufren de mareos y cansancio excesivo.
Diagnstico y Tratamiento:
La angina de Ludwig antes era invariablemente fatal, pero ahora, con el
tratamiento quirrgico y antibitico adecuado, tiene un ritmo mucho ms lento de
mortalidad. El tratamiento consiste en medicamentos y antibiticos apropiados,
vigilancia y proteccin de la va area en los casos severos, ciruga maxilofacial
urgente adecuada y/o consulta dental para incisin y para drenar las colecciones.
El antibitico de eleccin es del grupo de penicilinas. La incisin y drenaje del
absceso pueden ser o bien intra oral o externa. La incisin y el drenaje intra oral
son procedimiento indicados si la infeccin se localiza en el espacio sublingual. La
incisin y el drenaje externo se realizan si la infeccin involucra el espacio
perimandibular. Un tubo nasotraqueal a veces se justifica para la ventilacin si los
tejidos de la boca hacen difcil o imposible la insercin de una cnula oral En los
casos en que se compromete la permeabilidad de la va area, el manejo de la va
area debe ser por una persona calificada. La intubacin fibro-ptica es comn. El
tratamiento dental puede ser necesaria para las infecciones de los dientes que
causan la angina de Ludwig. Si la inflamacin est interfiriendo con la respiracin
entonces el principal tratamiento es eliminar la obstruccin de la va area y
restaurar la respiracin adecuada en el individuo. Si la inflamacin bloquea las
vas respiratorias, se necesitara ayuda mdica de inmediato. Es posible que
necesite someterse a una ciruga llamada traqueotoma, que crea una abertura a
travs del cuello a la trquea. Se administran antibiticos para combatir la
infeccin. Por lo general son administrados por va intravenosa hasta que los
sntomas desaparezcan. Los antibiticos tomados por va oral pueden continuarse
hasta que las pruebas demuestran que las bacterias han desaparecido. Un
diagnstico de la angina de Ludwig se hizo y el paciente fue programada para el
drenaje de emergencia del absceso. Se puede necesitar ciruga para drenar los
lquidos que estn causando la inflamacin. Se planific la intubacin de fibra
ptica despierto, con traqueotoma como apoyo. El procedimiento y la necesidad
de intubacin nasal se le explicaron a la paciente y se obtuvo el consentimiento
informado por escrito para la intubacin y traqueotoma. El paciente fue pre
medicado con glicopilorrato 0.4mg. No se administr profilaxis de aspiracin cida.
La descongestin nasal se realiz usando oximetazolina 0,05% gotas nasales, una
gota en cada ventana de la nariz, y lidocana 4% tpica, dos gotas en cada fosa
nasal, se utiliz para anestesiar la mucosa nasal. La base de las paredes de la
lengua y la faringe se anestesiaron con lidocana al 2% viscosa grgaras 5 ml que
se escupan, y el 10% de lidocana dos inhalaciones, que se pulveriz sobre la
pared posterior de la faringe. A la maana siguiente el paciente estaba comodo,
con una frecuencia de pulso de 68 latidos por minuto, presin arterial de 110/70
mmHg y la saturacin de oxihemoglobina del 97%. La inflamacin del cuello haba
disminuido. Una aspiracin bucal a fondo se realiz y la trquea fue extubado. El
fibroscopio se mantuvo accesible; se retir despus de haber disminuido el
edema y cuando ya no haba anticipacin significativa de dificultad de las vas
respiratorias. La recuperacin posterior a la extubacin fue sin incidentes. Fue
dado de alta 4 das ms tarde el paciente.
Conclusiones:
Por lo tanto la angina de Ludwig es una condicin potencialmente mortal, y
conlleva una tasa de mortalidad de alrededor del 5%. La angina de Ludwig puede
surgir de diversas fuentes, tales como las infecciones odontognicas, o casos
complicados de sialadenitis submandibular y sialolitiasis, linfangioma base de la
lengua, y la perforacin en la lengua, pero varios estudios apoyan nuestra
conclusin de que por lo general hay un foco infeccioso dental. Las
complicaciones tales como obstruccin respiratoria, mediastinitis, empiema
pleural, pericarditis, taponamiento pericrdico se asocian a menudo con angina de
Ludwig amenazante. Esto est de acuerdo con nuestro estudio y en conjuncin
con otros factores representaron las muertes que grabamos. La investigacin
tambin ha demostrado que la angina de Ludwig tiene una tasa de mortalidad del
8-10% y esto ocurre ms a menudo debido a la hipoxia o asfixia en lugar de
abrumar a la sepsis, que este estudio ha fundamentado. La tasa relativamente
mayor en el presente estudio se puede atribuir a la presentacin tarda, la
presencia de la enfermedad subyacente no controlada en especial la diabetes
mellitus, las limitaciones econmicas con incapacidad para adquirir los antibiticos
prescritos ms eficaces.

Equipo:
Mendoza Romero Consuelo
Rodrguez Castillo Anayeli
Santos Apolinar Yesica