CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Código: TOM-FOR-S00-08

VENOPUNCIÓN Versión: 02
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Fecha emisión: 2023-05-17

CC   TI   RC   CNV   Otro:   Sticker Athenea

Nombre completo del Paciente
Número Documento de identidad:
   
 
Ciudad Sede Fecha Hora Edad
    AAAA MM DD    

SEÑOR(A) USUARIO (A)

Es muy importante para nosotros que usted reciba y entienda la información de manera amplia, clara y suficiente acerca del estudio a realizar, con el cual se puede realizar
tamizaje, hacer seguimiento o diagnóstico de una condición de interés. Lea con atención y no tema solicitar explicación. En caso de inquietudes estas serán resueltas por el
personal responsable de su atención.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

La toma de la muestra de sangre consistente en la introducción de una aguja en la vena previo a un proceso de desinfección del
área, mediante el cual se realizará la extracción de sangre necesaria para realizar los estudios solicitados con el fin de diagnosticar
y/o controlar la enfermedad. La cantidad de sangre extraída dependerá de los exámenes solicitados y no representa riesgos para la
salud. Una vez que se ha recolectado la muestra de sangre necesaria, se retirará la aguja y se cubrirá el sitio de punción con una
cura adhesiva. Durante la realización de la venopunción a bebes y niños pequeños, se solicitará al acompañante que permanezca a
su lado para tranquilizarlo y ayudarlo a sostener con el fin de evitar que se lastime. En caso de que la punción no sea exitosa porque
no se logre ubicar correctamente la vena o la muestra sea insuficiente, es posible que se requiera una segunda, o una tercera
venopunción. Si no desea que se le repita, o prefiere que lo haga otra persona, puede manifestarlo y se concertará una solución que
resulte adecuada para usted y viable para el servicio.
RIESGOS DE LA TOMA DE MUESTRA SANGUINEA
En casos esporádicos, se podrían presentar complicaciones de este procedimiento, como hematoma, dolor leve y ardor, los cuales
mejoraran espontáneamente con medidas locales. En casos excepcionales, este dolor podría ser más severo y persistente o
presentarse inflamación de la vena (Flebitis), sangrado excesivo, infección o trombosis localizada. Nauseas, vómito y desmayos
antes o durante la punción. Sangrados más prolongados de los esperados (especialmente si toma anticoagulantes). Para controlarlo
debe hacerse presión suave en el sitio de punción con un algodón seco de 2 a 5 minutos, no frotar. En caso de presentar
inflamación aplicar hielo, ocasionalmente durante las 24 horas en el sitio de punción y en los siguientes días aplicar paños con agua
tibia hasta que desaparezca el hematoma.
RECOMENDACIONES

Si se llegara a presentar alguna de estas complicaciones por favor comuníquese con servicio al cliente 7437777 o
directamente con la sede que realizo el procedimiento. Ocasionalmente en estos casos se requerirá valoración médica
para definir el manejo de acuerdo con la complicación presentada.
CONSENTIMIENTO PACIENTE
DECLARO: Que he sido informado y he comprendido la utilidad del procedimiento y posibles riesgos que se puedan presentar.
Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado
todas las dudas planteadas.

DOY MI CONSENTIMIENTO para que el responsable de la atención me realice el estudio solicitado. Al aceptar la práctica del
estudio, la entidad y el responsable de la atención quedan autorizados para llevar a cabo las conductas y/o procedimientos
necesarios tendientes a resolver aquellas complicaciones imprevisibles del estudio que mediante este documento autorizo. Entiendo
que puedo revocar este consentimiento en el momento que así lo desee, debiendo informar al equipo responsable de la atención del
cambio de esta decisión.

DOY MI CONSENTIMIENTO para que haya participación de personal en formación durante mi procedimiento. SI NO _____
AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN INVESTIGACIÓN: Doy mi autorización para que mi muestra o los resultados de mi estudio sean usados para futuras Proyectos de Investigación
realizadas por el laboratorio clínico Colcan, bajo estricto uso anónimo de mi información personal, con el fin de contribuir al conocimiento científico en salud. SI_____ NO______
ACEPTO LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN Y DECLARO QUE LA DECISIÓN QUE TOMO ES LIBRE Y VOLUNTARIA SI ___ NO
___
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Código: TOM-FOR-S00-08
VENOPUNCIÓN Versión: 02
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Fecha emisión: 2023-05-17

Nombre del paciente Documento de Identidad Firma del paciente

Nombre y Apellido del Responsable de la Atención

Firma del Representante

Nombre del Representante Legal Documento de Identidad Legal o testigo Parentesco
Documento de Identidad
Causal de representación:
:
Menor de edad:Inconsciencia: Menor Otro ¿Cuál?:
Inconciencia
de edad : Menor de Edad: Discapacidad

DESISTIMIENTO

Quiero voluntariamente cambiar mi anterior decisión y no aceptar que me realicen la prueba diagnóstica y entiendo los riesgos e
implicaciones sobre mi estado de salud con esta decisión los cuales me fueron explicados de manera amplia y suficiente por el
personal idóneo calificado SI ___ NO ___

Firma del Paciente: ________________________________________________

Fecha: _______________________
Hora: __________________