SOLICITUD DE INMUNOFENOTIPO POR F-BIO008

CITOMETRÍA DE FLUJO V: 02

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO: SEXO: F M
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
TIPO DE C.C T.I R.C PASAPORTE OTRO: NÚMERO DE DOCUMENTO:
DOCUMENTO

DATOS RELATIVOS A LA MUESTRA

ORIGEN DE Sangre Medula Liquido Ganglio Tejido (Especificar): Otro (Especificar):
Periférica Ósea Cefalorraquídeo
LA
MUESTRA
(Marque con X)
FECHA DE TOMA DE MUESTRA: HORA: CIUDAD:

DATOS CLÍNICOS

MOMENTO DEL Diagnóstico Recaída Progresión Estudio Mínima Otro (¿Cuál?)

ESTUDIO (Marque con X) Residual
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

FECHA DE DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO ACTUAL: (ESPECIFICAR DÍA PARA LEUCEMIAS AGUDAS)

DATOS CLÍNICOS IMPORTANTES:

RESULTADOS RELEVANTES ÚLTIMO CUADRO HEMÁTICO (ADJUNTAR RESULTADOS):

OBSERVACIONES:

DATOS DEL SOLICITANTE

MÉDICO: ESPECIALIDAD:
INSTITUCIÓN: TELÉFONO DE CONTACTO:
E-MAIL: FECHA DE SOLICITUD

* LOS CAMPOS SIGUIENTES SON DE USO EXCLUSIVO DEL LABORATORIO DE

DINÁMICA *

INFORMACIÓN DE ANALISIS Y PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

FECHA DE RECEPCIÓN DE LA MUESTRA: HORA:
HALLAZGOS DEL EXTENDIDO:

BACTERIOLOGO ENCARGADO DEL CASO:

PANELES
REPROCESOS
FECHA DE # EVENTOS OBSERVACIONES:
PROCESADOS ADQUISICION ADQUIRIDOS
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CITOMETRÍA DE FLUJO V: 02

POBLACIONES CELULARES
POBLACIÓN % POBLACIÓN %
EOSINÓFILOS BASÓFILOS
NEUTRÓFILOS MASTOCITOS
MONOCITOS ERITROBLASTOS/DETRITUS
LINFOCITOS PRECURSORES CD34+
CELULAS B BLASTOS\CELULAS CLONALES
CELULAS T CELULAS PLASMÁTICAS
CELULAS NK
CÉLULAS DENDRÍTICAS

ANÁLISIS DE
RESULTADOS:_____________________________________________________________
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DIAGNÓSTICO: NORMAL ANORMAL

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 SOLICITUD DE INMUNOFENOTIPO POR F-BIO008
CITOMETRÍA DE FLUJO V: 02

PATÓLOGO ENCARGADO DEL CASO: _________________________________________

FECHA DE VALIDACIÓN DE RESULTADO: ______________________________________

FECHA DE ENVÍO DE RESULTADO: ___________________________________________