SEGURIDAD SOCIAL

EN COLOMBIA

• Laura Camila Gutiérrez Roa

• Mónica López Rojas

Tecnólogo en Gestión Administrativa

Entidad Promotora de Salud EPS

A este régimen ingresan todas las personas

vinculadas a una empresa, a través de
contrato de trabajo, los servidores públicos;
pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago.
Todos ellos tendrán acceso a un Plan
Obligatorio de Salud con cobertura familiar. (Entidad Promotora de Salud)
Requisitos
 Formulario de afiliación debidamente diligenciado y firmado por el
cotizante. Para los trabajadores dependientes es necesaria la firma y sello
del empleador.
 Declaración de salud de todo el grupo familiar.
 Fotocopia del documento de identidad del cotizante.
 Cuestionario carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente, y
carta de desempeño.

 El trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS de su

elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada.
 ¿Qué documentos se deben anexar?

Cotizante: Fotocopia del documento de identidad.

Cónyuge: Fotocopia del documento de identidad.

Registro civil de matrimonio

Compañero: Fotocopia del documento de identidad.

Declaración juramentada de convivencia vigente

Hijos:
• Entre 0 y 6 años Fotocopia del documento de Identidad (Registro civil).
• De 7 y 17 :Fotocopia del documento de Tarjeta de identidad. Registro civil
• De 18 a 25 Fotocopia del documento de identidad (extranjeros, cédula de
extranjería).Declaración juramentada de dependencia económica.
Nota:
Una IPS (Instituto Promotor de salud) es la
encargada de prestarle servicios a las EPS
(Entidad Promotora de Salud) y luego estas le
cancelan por el servicio prestado a las IPS.
Pueden existir de una misma EPS usuarios
contribuyentes y subsidiados la diferencia es que,
el contribuyente paga por el servicio y realizan
copagos mientras que los subsidiados es
totalmente gratis.
FONDO DE PENSIONES

Un fondo de pensiones es un patrimonio que ha sido

establecido para dar cumplimiento exclusivamente a los
planes de jubilación de una empresa. Los aportes que integran
este fondo son realizados una parte por los patronos y otra por
los empleados. Este fondo otorga pensiones a aquellos
trabajadores que cumplen con sus años de trabajo e inician su
jubilación.
Requisitos
• Formato de afiliación diligenciado.
• Formato de habeas data para el manejo de tus datos personales.
• Formato PEPS (Personas Expuestas Públicamente).
• Fotocopia de tu cédula, ampliada al 150 %.
• Copia de tu declaración de renta, o en su defecto, formato de no
declarante.
• Para independientes, el formato de descripción de ingresos y origen de
fondos
Sistema General de Pensiones en Colombia

Privado Público

Porvenir S.A.
Colpensiones
Colfondos

Protección S.A
Importante:
En el régimen público (administrado por Colpensiones) es obligatorio
que cumplas con dos requisitos para pensionarte: 1.300 semanas de
cotización y la edad, mientras que en el régimen privado (administrado
por los fondos privados como Porvenir) la diferencia es que puedes
pensionarte si tienes el dinero suficiente para hacerlo o debes cotizar
1.150 semanas, es decir, tres años menos que en régimen público.

El régimen público es como una gran bolsa donde todos unen su

dinero y de allí se pagan las pensiones de los más adultos, mientras
que en el régimen privado tu ahorro va a una cuenta personal.
 SOLICITUD DE VINCULACIÓN O TRASLADO
FONDO DE PENSIONES VOLUNTARIAS Nit 830070784-6 No.

Fecha de Solicitud DD MM AAAA

TIPO DE SOLICITUD

Vinculación inicial Traslado Entidad origen del Traslado:

TIPO DE PLAN * Puede seleccionar ambos.

Plan Abierto Plan Institucional

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Tipo de Documento Número de Identificación Primer nombre / Segundo Nombre / Primer apellido / Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento Depto / Zona /Estado de Nacimiento País de Nacimiento
DD MM AAAA
Fecha de expedición del documento Ciudad de Expedición Depto / Zona /Estado de Expedición
DD MM AAAA
Género Nacionalidad 1 Nacionalidad 2 Nacionalidad 3

Número Celular Correo Electrónico

Dirección Residencia Teléfono de Residencia Ciudad Departamento País

Dirección Laboral Teléfono Laboral Ciudad Departamento País

Autorizo el envío de extractos y comunicaciones masivas a: Correo Electrónico , Correo Físico Residencia , Correo Físico Laboral

TIPO DE AFILIADO
Dependiente , Independiente

INFORMACIÓN VÍNCULO LABORAL O CONTRACTUAL

Tipo de Documento Número de Identificación Nombre o Razón Social
NIT
Fecha de Ingreso Cargo Salario $
DD MM AAAA
PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS - PEPs
1. ¿ Usted es PEP ? Si No
PEP- Persona Expuesta Públicamente. Persona natural nacional o extranjera que es o ha sido un funcionario de alta jerarquía en cualquier rama de gobierno ejecutiva, legislativa, administrativa, militar
o judicial; un alto funcionario de un partido político local o extranjero; un representante legal o alto ejecutivo de una empresa estatal, agencia gubernamental, u organización internacional; o una persona
que goza de reconocimiento público

2. ¿Usted es familiar/asociado de una PEP? Si No

También son considerados PEP sus familiares inmediatos (cónyuge/pareja, padres, hermanos, hijos, abuelos, nietos, cuñados, suegros, yernos y nueras), o asociados cercanos (aquellos conocidos
ampliamente por mantener una relación inusualmente cercana con una PEP y que tienen la facultad de llevar a cabo operaciones a nombre de la PEP, o que tienen una cuenta conjunta con una PEP).

Nota: Si la respuesta a la segunda pregunta es afirmativa por favor diligenciar el Anexo - PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS (PEP)

AUTO CERTIFICACIÓN FISCAL DEL AFILIADO (FATCA/CRS)

1. Debe usted declarar sus impuestos en Colombia? Si No

2. Debe usted declarar impuestos en Estados Unidos de América? Si No

3. Debe usted declarar sus impuestos en un país diferente a Colombia o a los EEUU ? Si No

Nota: Si la respuesta a la segunda y/o tercera pregunta es afirmativa por favor diligenciar el Anexo - AUTO CERTIFICACIÓN FISCAL (FATCA/CRS)

VOLUNTAD DE SELECCIÓN Y AFILIACIÓN

Hago constar que la presente selección la he efectuado bajo las siguientes condiciones:
1-De forma libre, informada, espontánea y sin presiones.
2- Haber recibido asesoría amplia y suficiente del Estatuto orgánico del Sistema Financiero Artículos 168 y siguientes del presente Estatuto.
En consecuencia, manifiesto que entiendo y acepto los efectos legales actuales y potenciales que se deriven de mi aceptación.
Así mismo declaro que los datos proporcionados en esta solicitud son verdaderos.

Firma del Apoderado

Nombre Apoderado

Firma del Solicitante Tipo Id. No. Id.

Dirección
Número de identificación del solicitante
Teléfono

ENTREVISTA PERSONAL (PARA USO EXCLUSIVO DE COLFONDOS S.A.)

Por la presente dejo constancia que he visitado al cliente y validé que no existe exposición al
riesgo de lavado de activos, financiación del terrorismo, sanciones globales ni riesgos
reputacionales. Así mismo, verifiqué de acuerdo a manual de SARLAFT de Colfondos y sus
procedimientos, no identifiqué ninguna circunstancia que relacione al cliente o sus actividades
como restringidos.
Firma del Promotor

Nombre del Promotor:

Lugar de la entrevista: Fecha entrevista
No de Identificación del Promotor:
DD MM AAAA
100347990-29624 AFI-GVD-FOR-011 V. 11
Colfondos S.A. Pensiones y Cesantías - Sociedad administradora de fondos de pensiones y de cesantías

Código Validación de identidad

 NIT: 900.336.004-7
RADICACIÓN

ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA

REGIONAL OFICINA
Ejecutivo comercial Doc. Ejecutivo comercial

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA MAYÚSCULA E IMPRENTA SIN SALIRSE DE LOS RECUADROS

Tipo de documento Otro Cual N.º de documento

Fecha de Expedición Municipio Expedición Departamento Expedición Sexo
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha nacimiento Municipio nacimiento Departamento nacimiento Nacionalidad
Dirección de residencia Barrio / vereda de residencia
Municipio de residencia Departamento de residencia
Teléfono de residencia Celular
Ocupación u oficio Ingreso mensual $
Correo electrónico

Dirección de ubicación laboral Barrio/ vereda de ubicación laboral

Municipio de ubicación laboral Departamento de ubicación laboral Teléfono laboral

Tipo de documento Otro Cual N.º de documento Código CIIU

Naturaleza Razón social o nombre
Dirección Municipio
Barrio / vereda Departamento Sucursal
Teléfono Celular Ocupación u oficio
Correo electrónico

Tipo de documento Otro Cuál N.º de documento Fecha de nacimiento

APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA SEGÚN RADICACIÓN No. 2017153646-012-000 DEL 23-04-2018.

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco
Tipo de documento Otro Cuál N.º de documento Fecha de nacimiento
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco

Ha cotizado más de 150 semanas

TIPO DE NOVEDAD Vinculación inicial Traslado de régimen Traslado de entidad diferente Traslado por Pensión Familiar a las cajas o fondos del sector público
Si No Subsidiado Si No
30732

Si marcó Traslado indique Entidad Actual Entidad a donde desea trasladarse

15/08/2018

El afiliado debe cotizar bajo el régimen especial de pensiones Si No ¿Cuál?

“Hago constar que la selección de Régimen __________________ la he efectuado en

forma libre y espontánea y sin presiones. Manifiesto que he elegido a
__________________ para que administre mis aportes pensionales y que los datos
proporcionados en esta solicitud son verdaderos.“
ADMINISTRADORA DE RIESGOS
LABORALES ARL
ARL
Las administradoras de riesgos
laborales es un conjunto de entidades
públicas y privadas, normas y
procedimientos, que tienen el objetivo
de prevenir, proteger y atender a los
trabajadores frente a los efectos de las
enfermedades y los accidentes que
pueden ocurrirles como consecuencia
del trabajo que desarrollan.
Requisitos
Empresas jurídicas del sector privado: Fotocopia del RUT, fotocopia de documento de
identidad del representante legal y certificado de la cámara de comercio

Empleador persona natural: fotocopia del documento de identidad del empleador y del
trabajador y afiliación al régimen contributivo de salud y pensiones.

Afiliación de trabajadores independientes: Copia de la cédula de ciudadanía,

contrato de prestación de servicios que contenga tiempo, modo, lugar y valor y
afiliación al sistema de salud y pensiones régimen contributivo.

Personas naturales (actividades mercantiles): fotocopia del RUT, fotocopia de

documento de identidad del representante legal y Certificado de la Cámara de
Comercio
Administradoras
de Riesgos
Laborales
 SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE AFILIACIÓN
1. Ciudad 2. Departamento Nombre de la estrategia Uso Exclusivo de A.R.L. Bolívar
1. Corporativo Davivienda Radicado Encargado Control
2. Empresarial Davivienda Técnico
Ubicación de la Empresa 3. Pymes Davivienda
4. Premium Davivienda
3. Fecha Diligenciamiento Empresa trabajadores independientes 5. otro ¿Cual?
___________________
Si No No. de Solicitud

COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLÍVAR S.A. ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES NIT 860.002.503-2

Autorizada por la Superintendencia Financiera de Colombia para explotar el ramo de seguros de riesgos laborales, mediante la resolución 2511 de Nov. 18 de 1994.

Datos Generales Empleador

4. Tipo Empleador 5. Nombre o Razón Social
Contratante Agremiación Asociación CTA. Otros Cuál
6. Documento de Identificación 7. Dirección Sede Principal (Centro de Trabajo 01) 8. Teléfono
C.C. NIT C.E. No.
FAX 9. Zona 10. Nombre Representante Legal
Urbana Rural
11. Cargo Representante Legal 12. Actividad Principal de la Empresa CIIU Código Clase de Riesgo Principal

13. Centros de No. Total Régimen Antigüedad Años E-Mail

Trabajo de la
(Principal y sucursales)
Común Simplificado Compañía
TRABAJADORES DEPENDIENTES: Son afiliados y están cubiertos por el sistema General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el ANEXO de este
formulario de afiliación y los que posteriormente se incorporen mediante formularios de “Novedades - Ingreso y retiro de trabajadores”

Datos de la Afiliación
14. Afiliación de Trabajadores 15. Clase de Afiliación Requiere Reclasificación
Incluidos en el Anexo
No. Inicial: (FORMA AT-003. Relación Inicial de Trabajadores) Magnético Físico Primera Vez Traslado Si No
16. Nombre Entidad de la cuál se Desafilia Encargado Salud Ocupacional Cargo: Encargado de Pagos Cargo:

17. Envío de Carnés Esta Empresa Forma Parte de un Grupo Empresarial 18. Su Organización Tiene Sindicato
Centralizado Descentralizado Internet Si No Grupo: Si No
19. Suministra transporte 20. Suministra transporte a trabajadores EN CASO DE TRASLADO DE A.R.L. Favor adjuntar los siguientes documentos:
a contratistas dependientes
Si No Si No - Copia de los 3 últimos recibos de pago, los cuales se relacionarán individualmente.
- Copia carta de desafiliación con el sello de recibido por parte de la A.R.L. de la cual se desafilia, con
indicación de la fecha de terminación de la afiliación.
Administrador Portal Web - Constancia de afiliación (Será expedida por la A.R.L. anterior).

21. Nombres y Apellidos Tipo de Documento No. de Documento

C.C. NIT C.E.
Género Fecha de Nacimiento Ciudad de Nacimiento Correo Electrónico
M F
Nacionalidad Teléfono Fijo Teléfono Celular

Autorizo expresamente a “Seguros Bolívar S.A.” para compartir con las demás entidades subordinadas o controladas por Sociedades Bolívar S.A. toda mi información personal que repose en sus archivos para
propósitos comerciales y con el fin de recibir una atención integral como cliente de esta última.

Forma AT-001 (Red. May/15)

Lugar y Fecha Hora de Recepción Persona Quien Recibe

Las declaraciones contenidas en los anexos corresponden a la fecha de presentación del formulario de afiliación del cual hacen parte integral y podrán ser modificadas en cualquier tiempo mediante
formulario de novedades, las cuales se entenderán incorporadas con su sola presentación.

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Nit. 860.002.503-2 • Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 0077 • Fax 283 0799 • A.A. 4421
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
CAJAS DE COMPENSACIÓN
FAMILIAR
¿Qué son?

Las Cajas de Compensación Familiar son una entidad de carácter

privado, sin ánimo de lucro, de redistribución económica y naturaleza
solidaria. Estas fueron creadas para mejorar la calidad de vida de las
familias de los trabajadores colombianos, por medio de la gestión y
entrega de subsidios y servicios de una parte de los aportes de
seguridad social que realizan los empleadores.
Requisitos para recibir el subsidio
 Devengar un salario menor o igual a cuatro salarios mínimos
mensuales.

 No superar ingresos familiares a 6 salarios mínimos legales

vigentes.

 Laborar un mínimo de 96 horas (12 días), durante el respectivo

mes.

 Tener persona a cargo con derecho al subsidio familiar.

Requisitos para recibir el subsidio
 Devengar un salario menor o igual a cuatro salarios mínimos
mensuales.
 No superar ingresos familiares a 6 salarios mínimos legales vigentes.
 Laborar un mínimo de 96 horas (12 días), durante el respectivo mes.
 Tener persona a cargo con derecho al subsidio familiar.

¿Quiénes tienen derecho a recibir subsidio familiar?

 Hijos hasta faltando un día para cumplir los 19 años.

 Hijastros y hermanos huérfanos de padres (con custodia),
 Padres del trabajador, mayores de 60 años, que dependan
económicamente del afiliado.
 *Cultura
*Turismo
*Deportes *Vivienda
*Salud
*Educación *Crédito
*Recreación *Microcrédito
 Página 1 de 1
FORMATO
“AFILIACIÓN DEL TRABAJADOR”
Versión: 14

Dependencia Generadora:
Código: PD-170-01-F01 F. Vigencia: 2019-12-24
División de Subsidios

- PARA SU DILIGENCIAMIENTO ESCRIBIR A MAQUINA O LETRA IMPRENTA EN ORIGINAL

(ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO, LEA EL RESPALDO DEL MISMO Y ENTÉRESE DE LOS DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR SEGÚN SEA SU CASO Y LA INFORMACIÓN IMPORTANTE AL FINAL DEL FORMULARIO)

Señale con una X donde Corresponda Fecha de Diligenciamiento Tipo

1. Afiliación del trabajador y personas a cargo por primera vez Año Mes Día Contrato

2. Adición de personas a cargo del trabajador ya afiliado AAAA MM DD Fijo

3. Reafiliación Indefinido
DATOS DEL EMPLEADOR
Empleador: Nit ___ C.C___ Dirección del Empleador: Teléfono Fijo:
No. Celular:
DATOS DEL TRABAJADOR (A)
Primer Apellido Segundo Apellido o de Nombres: C.C.__C.E.__T.I.__ PAS.__PEP. __ Fecha de Expedición
Casada: Año Mes Día
No: AAAA MM DD
Fecha de Nacimiento Estado Civil (Señale con una X) Sexo Fecha de Ingreso a la Empresa
Salario Básico Fijo
Año Mes Día Soltero (a) Unión Libre H Hombre Mujer Año Mes Día Mensual
Casado (a) Viudo (a)
AAAA MM DD AAAA MM DD $ Variable
Separado (a) Divorciado (a)
Orientación
Nivel de Escolaridad Pertenencia Étnica Factor de Vulnerabilidad
Sexual
Raizal del Archip
de San Andrés, Damnificado desastre
Heterosexual Preescolar Básica adultos Técnico/Tecnológico Afrocolombiano Desplazado Población migrante
Prov. y Santa natural
Catalina
Víctima del conflicto Población zonas
Homosexual Básica Sec. adultos Prof. Universitario Comunidad Negra Room/gitano Cabeza de familia
armado (no desplazado) fronteras (nacionales)
No se auto Desmovilizado o Hijo (a) de madre Ejercicio de trabajo
Bisexual Secundaria Media adultos Postgrado/maestría Indígena
reconoce en reinsertado cabeza de familia sexual
ninguno de los Hija (o) desmovilizado o En condición de
No disponible. Media 1ª. Infancia Ninguno Palenquero No aplica
anteriores reinsertado discapacidad
Cargo: Profesión: Correo Electrónico:

Dirección residencia del trabajador: Barrio: Ciudad: RuralU Urbano País: Teléfono Fijo:
Celular:
Dirección donde labora: Barrio: Ciudad: Rural Urbano País:

Empleador donde recibía cuota monetaria anteriormente: NIT. Fecha de Retiro

Año Mes Día
AAAA MM DD
DATOS DE OTROS EMPLEADORES PARA LOS CUALES TRABAJA
Fecha de Ingreso CAJA POR LA CUAL RECIBE CUOTA
NOMBRE DEL EMPLEADOR NIT
Año Mes Día MONETARIA
AAAA MM DD
AAAA MM DD

DATOS DEL CÓNYUGE Y/O COMPAÑERO

Primer Apellido: Segundo Apellido o de Nombres: C.C___C.E.___T.I. __PAS.__ PEP. __ Fecha de Expedición
Casada: Año Mes Día
No: AAAA MM DD
Dirección: Barrio: Ciudad: Rural Urbano Correo Electrónico: Teléfono Fijo:
Celular:
Fecha de Nacimiento Nombre del empleador donde trabaja: Profesión: Salario Básico Mensual: Recibe Cuota Monetaria
Año Mes Día $ Si No
AAAA MM DD
DATOS DE PADRES, HIJOS, HIJASTROS Y HERMANOS HUÉRFANOS (SOLO REGISTRE LAS PERSONAS CON DERECHO A LA CUOTA MONETARIA)
TIPO MUNICIPIO DE
FECHA DE NACIMIENTO NUMERO DE FECHA DE EXPEDICIÓN SEXO DISCAPACIDAD RURAL URBANO
NOMBRES Y APELLIDOS DOC. PARENTESCO RESIDENCIA
IDENTIFICACIÓN
Año Mes Día IDENT. Año Mes Día H M SI NO

Bajo la gravedad de juramento declaro que esta información ha sido examinada por mí y que contiene una verdadera y completa r elación de hijos, cónyuge o compañera (o) permanente, padres y
hermanos.
PROTECCIÓN DE DATOS LA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR COFREM, NIT 892.000.146-3, con domicilio en la ciudad de Villavicencio, Departamento del Meta, responsable del tratamiento de
los datos personales, informa a los trabajadores (aportantes y afiliados), beneficiarios, padres de familia, estudiantes, proveedores y especialmente a sus usuarios de conformidad con la Ley 1581 de 2012
y el Decreto 1377 de 2013, que la información que contiene sus datos personales susceptibles de tratamiento se encuentran rel acionadas con el desarrollo de las actividades de todos los servicios,
programas y dependencias de la Caja de Compensación y operador de información, así como para el desarrollo de la base de datos histórica contentiva del registro de los trabajadores que han sido
beneficiarios de los programas desarrollados; y que por tanto se informa de manera previa que sus datos personales tendrán como finalidad:
 Garantizar el ejercicio de los derechos como afiliado y usuario de los servicios en el desarrollo de las funciones propias qu e la Caja de Compensación Familiar ofrece a sus afiliados, usuarios y público
en general, por sí misma o mediante su encargo a terceros como integrante del Sistema de Protección Social.
 Lograr una eficiente comunicación de nuestros servicios sociales, programas, alianzas, estudios, concursos, rifas, sorteos, promociones o cambios relacionados con los mismos y demás actividades
relacionadas con las funciones propias de la Caja de Compensación.
 Evaluar la calidad de los servicios y realizar investigaciones de preferencia y hábitos de consumo de acuerdo a los servicios ofrecidos por la Caja de Compensación.
 Realizar estudios a través de instituciones, asociaciones o entidades relacionadas con el Sistema de Subsidio Familiar.
 Ofrecer servicios de nuestra red de aliados a nivel regional o nacional y con las Cajas de Compensación Familiar de otros Departamentos.
Los datos personales obtenidos de su afiliación, solicitud, prestación de servicios o relación con la Caja de Compensación, serán tratados para las finalidades anteriormente indicadas durante el tiempo de
afiliación del trabajador y sus beneficiarios. La información se encuentra almacenada en las bases de datos hasta cuando por obligación legal, contractual y de conformidad a la política de tratamiento y
seguridad de los datos personales debamos mantenerlos, la cual puede consultar en www.cofrem.com.co. De igual forma, los titulares podrán ejercer sus derechos a autorizar, conocer, actualizar,
rectificar, suprimir la información suministrada o revocar la autorización otorgada a través del correo electrónico protecciondedatos@cofrem.com.co. Dichas bases de datos se conservan y administran bajo
responsabilidad de COFREM o los terceros que para tal fin se designen.
Por tanto, autorizo a Cofrem el tratamiento de mis datos personales y envío de información de los servicios a través de los medios arriba relacionados: SI NO

_______________________________________ ________________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL EMPLEADOR

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE COFREM

Formulario
Dependencia: Cargo: Ciudad:
Recibido Por: