Consentimiento Collagaso

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA.
N°1
Fecha: Hora:
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
6/30/2020 05H00
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy
consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto;
he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del
procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He
tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervención, me realicen otro procedimiento
adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi
consentimiento cuando lo estime oportuno.
CRIOLLO CRIOLLO ADRIAN SAUL 1805042353
23. Nombre completo paciente 24. Cédula de ciudadanía Firma del Paciente o huella
Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el

25. Nombre de profesional que realiza el procedimiento procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
26. Nombre del representante legal 27. Cédula de ciudadanía Firma del Representante
Parentesco:
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y
me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y
al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
30. Nombre de profesional Tratante Firma, sello y código del profesional Tratante
Parentesco:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
33. Nombre completo de testigo 34. Cédula de ciudadanía Firma del Testigo
24. REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento
médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
DINEAIS-HCU-FORM.024-reverso-
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: CRANIECTOMIA PARA CRANEOSINOSTOSIS

1.SERVICIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL MILITAR
2. NÚMERO DE CÉDULA: NÚMERO HCU:
3. FECHA: 4. HORA:
5. APELLIDO PATERNO 6. APELLIDO MATERNO 7. NOMBRES 8. EDAD
9. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN X

✘
10. NOMBRE DEL CRANEOSINOSTOSIS (Q75.0)
DIAGNÓSTICO (CIE10):
11. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:
CRANIECTOMIA PARA CRANEOSINOSTOSIS; UNA SUTURA.
La craneosinostosis es un defecto de nacimiento en el cual los huesos del cráneo del bebé se cierran prematuramente. Esto
sucede antes de que el cerebro se forme completamente. A medida que el cerebro del bebé crece, su cráneo se puede ir
deformando cada vez más. Los espacios que hay entre los huesos del cráneo del bebé generalmente se llenan con un
material flexible y se llaman suturas. Estas suturas permiten que crezca el cráneo del bebé a medida que crezca su cerebro.
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? Aproximadamente a los dos años de edad, los huesos del cráneo del niño comienzan a unirse porque las suturas se
convierten en hueso. Cuando esto sucede, se dice que las suturas “se cierran”. En el caso de los bebés con craneosinostosis,
una o más de las suturas se cierran prematuramente. Esto puede limitar el crecimiento de su cerebro o hacer que crezca
más lentamente. Muchos tipos de craneosinostosis requieren cirugía. El procedimiento quirúrgico tiene el objetivo de
aliviar la presión en el cerebro, corregir la craneosinostosis y permitir que el cerebro se desarrolle adecuadamente.
Cuando se necesita, el procedimiento quirúrgico generalmente se hace en el primer año de vida. Pero el
momento en que se haga la cirugía dependerá de qué suturas se hayan cerrado y si el bebé tiene uno de los
13. ¿CÓMO SE REALIZA? síndromes genéticos que pueden causar craneosinostosis. CONSISTE EN REALIZAR UNA CRANIECTOMIA , ES
DECIR RETIRAR TEJIDO OSEO EN REGION ALTERADA. Este retiro puede ser unicamente de la sutura
involucrada con o sin un margen de seguridad de hueso adyacente. Dichos procedimientos pueden ser
abiertos o endoscopicos.
14. GRÁFICO DE LA
INTERVENCIÓN (incluya un
gráfico previamente
seleccionado que facilite la
comprensión al paciente)
15. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN:

16. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
CRANIECTOMIA: RETIRO DE TEJIDO OSEO,QUE GENERALMENTE INCLUYE SUTURAS CERRADAS DEL CRANEO DEL PACIENTE PARA
PERMITIR PERMITIR EL REMODELAMIENTO OSEO, PARA BRINDAR OPORTUNIDAD AL PARENQUIMA CEREBRAL DE UN
CRECIMIENTO Y DESARROLLO ADECUADO QUE EN EL FUTURO NO PRODUZCA DEFICIT EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR.
17. RIESGOS FRECUENTES (poco graves):
fístula de LCR (líquido cefalorraquideo) autolimitada de bajo debito, infección superficial de la herida, isquemia de herida,
perdida de la sensibilidad en el área de incisión, granulomas subcutáneos, hematomas subgaleales, edema palpabral
18. RIESGOS POCO FRECUENTES (graves):
Paresia (pérdida de fuerza muscular en un área del cuerpo), Alteración del campo visual, Trastorno del lenguaje , alteración de la
sensibilidad , Hemorragia dentro del cerebro que puede causar un déficit neurológico o empeorar uno que ya existía, Edema
cerebral (inflamación) o infarto (muerte de células en la zona de la intervención) , Crisis epilépticas después de la intervención,
Infección profunda de la herida con formación de absceso cerebral (acumulación de pus), Osteomielitis (infección del hueso),
Meningitis (infección del sistema nervioso), Fistula de LCR (salida de líquido cefalorraquídeo) de alto débito, Muerte. También
pueden existir complicaciones que afecten al tronco cerebral y alteren a los nervios encargados de la deglución o respiración, lo
que conllevaría a realizar procedimientos ya sea de emergencia o de manera electiva, que permitan un mejor manejo de
secreciones, control adecuado de vía aérea y alimentación enteral (traqueostomia / gastrostomía respectivamente)
19. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc.)
SANGRADO MASIVO, RIESGOS DE INFECCIÓN POR SISTEMA INMUNOLÓGICO NO MADURO POR EDAD DE PACIENTE, LESIÓN DE
SENOS VENOSOS, LESIÓN MENINGO CORTICAL, NEUMOENCÉFALO
20. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
Ninguno
21. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
Manejo post quirurgico inmediato en UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS
22. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:
Cuando una sutura se cierra y los huesos del cráneo se unen prematuramente, la cabeza dejará de crecer solamente en esa parte
del cráneo. En las otras partes del cráneo donde las suturas no se hayan unido, la cabeza del bebé seguirá creciendo. Cuando
esto sucede, el cráneo tendrá una forma anormal, aunque el cerebro que está adentro haya alcanzado su tamaño normal. Sin
embargo, a veces hay más de una sutura que se cierra prematuramente. En estos casos, es posible que el cerebro no tenga
suficiente espacio para alcanzar su tamaño normal. Esto puede generar una acumulación de presión dentro del cráneo y
eventualmente puede asociarse a retraso psicomotor del paciente.
DINEAIS-HCU-FORM.024-anverso-
Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me
ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y
posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar
sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervención,
me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También
conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Parentesco:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no
autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al
establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
Parentesco:
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el
procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Fecha: Hora:
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud.
Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha
propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y
posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre
el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervención, me
realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco
que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
25. Nombre de profesional que realiza el Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el
procedimiento procedimiento
Parentesco:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo
y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de
salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
Parentesco:
Fecha: Hora:
Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
9/19/2020
CUALCHI CUZCO JEFFERSON IVAN 1724430218
Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
12/10/2019 8:00
25. Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: EXÉRESIS DE TUMOR EN CANAL ESPINAL

2. NÚMERO DE CÉDULA: 0602167132 NÚMERO HCU:
3. FECHA: 8/3/2020 4. HORA:
QUINZO LLIGUIN GUILLERMO ALCIBIADES 54
9. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN ✘
10. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO TUMOR BENIGNO DE COLUMNA VERTEBRAL (D166)
(CIE10):
EXÉRESIS DE TUMOR EN CANAL ESPINAL
Consiste en un procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de una o varias

láminas vertebrales guidas por fluoroscopia para exponer y descomprimir el canal raquideo en los
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? niveles que está siendo afectado por la lesión. Posteriormente se identifica la dura madre y se la
abre de manera que se pueda exponer la lesión expansiva intradural. A seguir se realizan técnicas
microquirúrgicas que permiten retirar la lesión respetando la médula o los nervios adyacentes.
El procedimiento se lo realiza bajo técnicas microquirúrgicas mínimamente invasivas con ayuda de

microscopio o endoscopio. En algunos casos, dependiendo del tumor, se puede usar aspirador
13. ¿CÓMO SE REALIZA? ultrasonico que permite disminuir la manipulación de estructuras delicadas.
Se realiza bajo anestesia general y el paciente en posición decubito ventral. Se usa equipos de
fluoroscopia para determinar el nivel del disco afectado.
14. GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)
15.
16. DURACIÓN
BENEFICIOSESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN:
DEL PROCEDIMIENTO: 4 horas
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El objetivo principal del procedimiento es el disminuir el aumento de la presión intradural, mejorar los síntomas neurológicos
ocasionados por la lesión y obtener una biopsia de la lesión para su estudio histopatológico con el objeto de planificar una terapéutica
alternativa complementaria caso sea necesario (RT o QT).
Paresia (pérdida de fuerza muscular en un área del cuerpo) y alteración de la sensibilidad de tipo transitorio , Hemorragia que puede
causar un nuevo déficit neurológico o empeorar uno que ya existía transitorias, edema (inflamación) de las raíces nerviosas asociado
a incontinencia de esfínteres transitoria, fístula de LCR (líquido cefalorraquideo) de bajo débito.
Déficits neurológicos como: Paresia (pérdida de fuerza muscular en un área del cuerpo), alteración de la sensibilidad , Hemorragia
que puede causar un nuevo déficit neurológico o empeorar uno que ya existía de tipo definitivos, edema (inflamación) de las raíces
nerviosas, Infección superficial o profunda de la herida con formación de abscesos (acumulación de pus), Osteomielitis (infección del
hueso), Fistula de LCR (salida de líquido cefalorraquídeo), Meningitis (infección del sistema nervioso), Muerte. Pueden también existir
circunstancias no previstas durante la operación que pueden hacer necesaria la utilización de técnicas quirúrgicas diferentes de las
previamente planeadas. Puede existir la posibilidad de un nuevo procedimiento quirúrgico, ya que en muchos casos puede
presentarse material tumoral residual que comprima nuevamente la raíz nerviosa ocasionando persistencia de la sintomatología.
Existe riesgo de recidiva tumoral.
Ninguno

Manejo post quirurgico inmediato en sala de recuperación
Peora de déficits neurológicos asociado a incontinencia de esfinteres, plegia o tetraplegia, encamamiento prolongado, trombosis,
muerte.
Fecha: Hora:
8/3/2020
QUINZO LLIGUIN GUILLERMO ALCIBIADES 602167132
DR. BYRON SALAZAR
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: DISCOIDECTOMIA POR HERNIA DISCAL

3. FECHA: 4. HORA:
10. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO

(CIE10): HERNIA DE DISCO ( M50 / M 51)
DISCOIDECTOMIA + LAMINECTOMIA SEGMENTO L4-L5
La columna vertebral, está formada por una serie de huesos individuales llamados vértebras que están apiladas
formando la columna espinal. Entre las vértebras hay unas almohadillas planas, redondas y acolchadas llamadas
discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores de golpes. Cada disco tiene un centro suave y
gelatinoso – llamado núcleo pulposo – rodeado por una capa exterior dura y fibrosa llamada annulus. La “hernia
de disco” es la deformación o salida del material del disco intervertebral, que al desplazarse comprime
estructuras como la médula o las raíces nerviosas, produciendo dolor intenso y debilidad muscular, con
incapacidad para caminar. Producen un tipo de dolor llamado “radicular” además de síntomas sensitivos como
entumecimiento y amortiguamientos a lo largo de un trayecto especifico de los miembros superiores o
inferiores asi como puede alterar reflejos musculares dependiendo del nivel donde se produce. Entre los
factores de riesgo para presentar esta patología se encuentra el uso y desgaste producidos por la edad, por
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? sobrepeso excesivo, por un esfuerzo repentino causado por un levantamiento de objetos pesados hecho de
manera incorrecta o por una torsión o trauma violento. Complementario al diagnóstico clínico de esta
patología, se solicitan estudios de imagen (resonancia magnética (RMI), Rx funcionales) así como estudios
electrofisiológicos (electroneuromiografia (ENMG)) para determinar la localización de la hernia, identificar si
hay listesis (inestabilidad de la columna) y corroborar la irritación de las raíces nerviosas para definir un
tratamiento adecuado. El tratamiento estará dado por la severidad de los hallazgos encontrados en el examen
físico, asociado a los hallazgos en los exámenes complementarios. La mayoría de las hernias discales responden
a los tratamientos tradicionales, que incluyen descanso relativo, medicamentos, y terapia física. La falla al
tratamiento conservador así como el aumento de síntomas de manera significativa son criterios para el
tratamiento quirúrgico de esta patologia.
La discoidectomia es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de un

disco intervertebral que se ha herniado. El procedimiento se lo realiza bajo técnicas
microquirúrgicas mínimamente invasivas con ayuda de microscopio o endoscopio. El procedimiento
13. ¿CÓMO SE REALIZA? se lo realiza bajo anestesia general y el paciente en posición decubito ventral. Se usa equipos de
fluoroscopia para determinar el nivel del disco afectado. El procedimiento puede ser realizado
( retiro de nucleo pulposo herniado o extruido) a traves de una hemilaminectomia del nivel
afectado. Para su retiro se lo puede realizar con endoscopios o microscopios.
15.
16. DURACIÓN
DEL PROCEDIMIENTO:
Tiene como objetivo extraer el material anormal del disco extruido y eliminar la presión ejercida sobre los nervios disminuyendo el
dolor y los amortiguamientos en los miembros efectados en el mejor de los casos.

Paresia (pérdida de fuerza muscular en un área del cuerpo) y alteración de la sensibilidad de tipo transitorio , Hemorragia que puede
causar un nuevo déficit neurológico o empeorar uno que ya existía transitorias, edema (inflamación) de las raíces nerviosas asociado
a incontinencia de esfínteres transitoria, fístula de LCR (líquido cefalorraquideo) de bajo débito.
Déficits neurológicos como: Paresia (pérdida de fuerza muscular en un área del cuerpo), alteración de la sensibilidad , Hemorragia
que puede causar un nuevo déficit neurológico o empeorar uno que ya existía de tipo definitivos, edema (inflamación) de las raíces
nerviosas, Infección superficial o profunda de la herida con formación de abscesos (acumulación de pus), Osteomielitis (infección del
hueso), Fistula de LCR (salida de líquido cefalorraquídeo), Meningitis (infección del sistema nervioso), Muerte. Pueden también existir
circunstancias no previstas durante la operación que pueden hacer necesaria la utilización de técnicas quirúrgicas diferentes de las
previamente planeadas. Puede existir la posibilidad de un nuevo procedimiento quirúrgico, ya que en muchos casos puede
presentarse material tumoral discal residual que comprima nuevamente la raíz nerviosa ocasionando persistencia de la
sintomatología.
Ninguno

Manejo post quirúrgico inmediato en sala de recuperación
Peora de déficits neurológicos asociado a incontinencia de esfinteres, plegia o tetraplegia, encamamiento prolongado, trombosis,
muerte.
Fecha: Hora:
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: ARTERIOGRAFIA (PANANGIOGRAFIA) CEREBRAL DIAGNOSTICA
2. NÚMERO DE CÉDU 1711234359 NÚMERO HCU: 246831
3. FECHA: 12/20/2021 4. HORA:
GOMEZ SANTILLAN SILVIA PATRICIA 52 AÑOS
10. NOMBRE DEL

DIAGNÓSTICO MALFORMACION ARTERIOVENOSA DE LOS VASOS CEREBRALES (Q28.2)
(CIE10):
ARTERIOGRAFIA (PANANGIOGRAFIA) CEREBRAL DIAGNÓSTICA
La angiografía diagnóstica cerebral utiliza un catéter, la guía por rayos X y una inyección de material
de contraste para examinar vasos sanguíneos en el cerebro ( carotidas internas, externas y
vertebrales bilaterales) para identificar anormalidades tales como aneurismas y enfermedades
12. ¿EN QUÉ CONSISTEcomo la aterosclerosis (placa). Generalmente se realiza mediante una punción en la arteria femoral
o bien en la arteria radial. Requiere uso de anestesia general en algunos casos y local en otros. El
procedimiento es diagnóstico por lo que no se realizan en este tiempo intervencionista, ningun tipo
de procedimiento terapéutico ( embolización, colocación de stent, etc).
Se utiliza un angiografo de alta resolución en donde se toman imágenes en tiempo real, a la

administracion de medio de contraste iodado para obtener imagnes de las estructuras vasculares,
sistema de irrigacion arterial cerebral, para la visualización exacta de estructuras vasculares del
13. ¿CÓMO SE REALIZ cerebro. Procedimiento que requiere tiempo para una valoración adecuada, posteriormente
requere valoración por Unidad de Cuidados Intensivos + vigilancia estricta por riesgo de ocurrir
Vasoespasmo
15. BENEFICIOS
DEL PROCEDIMIENTO:
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Obtención de imágenes de estructuras vasculares arteriales del cerebro con el objetivo de identificar lesiones como
aneurismas, malformaciones arterio venosas, fistulas durales, malformaciones venosas, trombosis de senos venosos
Micro a macro hemorragias arteriales, reaccion adversa a medio de contraste, vasoespasmo leve, hemorragia en sitio de
punción.

Vasoespasmo severo, trombosis cerebral, isquemia severa, hemorragia intracraneal, ruptura de estructuras arteriales,
infarto maligno, shock hipovolemico, anafilaxis severa, ruptura aneurismatica, Muerte
Factores de riesgo como:

Ninguno. Este procedimiento es el ¨gold standard¨ para diagnóstico de lesiones vasculares ya que su especificidad es
superior a otros procedimientos no invasivos que también permiten identificar ciertas lesiones vasculares.
En piso de hospitalización, tras valoracion de UCI o Manejo en piso de UCI
Dependiendo de la patologia a investigarse, resangrados, vasoespasmo, infartos venosos, muerte.
Fecha: Hora:
12/20/2021 06H00
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado
de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento
que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué
consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado
la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento.
Consiento que durante la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del
profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
GOMEZ SANTILLAN SILVIA PATRICIA 1711234359
DRA ISABEL ECHEVARRIA
Parentesco:
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención,
no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al
Parentesco:
,
Fecha: Hora:
2/1/2022 10:00
ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios
y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar
COLLAGUAZO COLLAGUAZO ARCECIO DE JESUS 0909961724
DR JOSE MOLINA

Parentesco:
Parentesco:
DINEAIS-HCU-FORM.024-+A1:E68reverso-
Fecha: Hora:
10/25/2020 3:00
MORENO LUIS ALFONSO 1700216128
DRA ISABEL ECHEVARRIA
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
-909961724
Fecha: Hora:
11/11/2020 19:00
ZURITA ALBAN ALEX GEOVANY 2100805742
DRA. ISABEL ECHEVARRIA

Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
8/31/2020 15:00
MARTINEZ VACA ALIDA BOLIVIA 1701580621
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
2/18/2020 10H00
VILLAMARIN AREVALO XIMENA ALEXANDRA 1716951221

Parentesco:
Parentesco:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE Y CONTRASTADA DE SILLA TURCA +DIFUSION
2. NÚMERO DE CÉDULA: 1700609009 NÚMERO HCU: 535396
3. FECHA: 4. HORA:
ORELLANA GAIBOR ANGEL ESTUARDO 82 AÑOS
10. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL ENCEFALO, PARTE NO ESPECIFICADA (D43,2)
(CIE10):
RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE Y CONTRASTADA DE CEREBRO +DIFUSION+ANGIORESONANCIA TOF+ESPECTROSCOPIA
Consiste en un procedimiento que permite estudiar las estructras del cerebro, de manera rapida y
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? segura. No requiere uso de anestesia.
Se utiliza un resonador de alta resolución en donde se toman imágenes de multiples cortes para
13. ¿CÓMO SE REALIZA? obtener secuencias adecuadas para la reconstrucción de estructuras del cerebro. Procedimiento
rápido
15.
16. DURACIÓN
DEL PROCEDIMIENTO: 50 MINUTOS
Obtención de imágenes de estructuras del cerebro
Rash alergico, eritema
Anafilaxia y muerte
Ninguno
Ninguno
En piso de hospitalización
No se podria definir con exactitud lesion evidenciada en estudios previos
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:

10:00
ORELLANA GAIBOR ANGEL ESTURADO 1700609009


Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
03/11/220
CHIRUGUAYO PEÑAFIEL LUIS OLMEDO 905462214
procedimiento
Parentesco:
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 9/8/2020
Parentesco:
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1
ENCUESTA PARA CONOCER SI EL PACIENTE ENTIENDE EL CONSENTIMIENTO ENCUESTA PARA CONOCER SI EL PACIENTE ENTIENDE EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO INFORMADO
N° Encuesta: FECHA: N° Encuesta: FECHA:

HCU: Nombre: HCU: Nombre:
Especialidad/Área: Especialidad/Área:
Nombre del Procedimiento: Nombre del Procedimiento:
1. ¿El consentimiento informado fue explicado y legalizado antes de realizarse el 1. ¿El consentimiento informado fue explicado y legalizado antes de realizarse el
procedimiento? procedimiento?
Si No Si No
2. ¿Entiende en qué consiste el procedimiento? 2. ¿Entiende en qué consiste el procedimiento?
Si No ¿Por qué? Si No ¿Por qué?
3. ¿Entiende cómo se realiza el procedimiento? 3. ¿Entiende cómo se realiza el procedimiento?
4. ¿Entiende los beneficios de realizarse el procedimiento médico? 4. ¿Entiende los beneficios de realizarse el procedimiento médico?
Si No ✘ ¿Por qué? Si No ✘ ¿Por qué?
5. ¿Entiende los riesgos que tiene el procedimiento? 5. ¿Entiende los riesgos que tiene el procedimiento?
6. ¿Entiende las consecuencias posibles de no realizarse el procedimiento? 6. ¿Entiende las consecuencias posibles de no realizarse el procedimiento?

Firma del Paciente Firma y sello del Médico Firma del Paciente Firma y sello del Médico
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: FISTULA DE LCR LUMBAR

3. FECHA: 8/9/2019 4. HORA:

10. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO
(CIE10): PERDIDA DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO (G96,0)
REPARACION DE PERDIDA DE LCR DURAL, SIN REQUERIR LAMINECTOMIA
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? REVISION DE HERIDA PARA REPARACION DE SITIO DE FUGA DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
SE REALIZA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, INGRESANDO POR HERIDA QUIRURGICA PREVIA, PARA

13. ¿CÓMO SE REALIZA? REVISION, EXPLORACION Y REPARACION DE FISTULA DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
15. BENEFICIOS
DEL PROCEDIMIENTO: 4 horas
REPARACION DE FISTULA DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
PERSISTENCIA DE FISTULA, DUROTOMIA INCIDENTAL, SANGRADO MINIMO, INFECCION DE SITIO QUIRURGICO
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, DEFICIT NEUROLOGICO PERMANENTE O TEMPORAL, SHOCK, SEPSIP, MUERTE
Ninguno
Ninguno

CONTINUA PERDIDA DE LCR, INFECCION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, INFECCION DE SITIO QUIRURGICO
Fecha: Hora:
8/9/2019
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
10/16/2020 14:00
NEIRA RODRIGUEZ ELENA MARIA 0.90546586

Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
9/21/2020 8:00
LLANTUY RAFAEL 1700048612

Parentesco:
Parentesco:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: QUISTE ÓSEO

3. FECHA: 4. HORA:
5. APELLIDO PATERNO 6. APELLIDO MATERNO 7. NOMBRES
10. NOMBRE DEL

DIAGNÓSTICO (CIE10): TUMOR BENIGNO DE LOS HUESOS DEL CRANEO (D16.4

EXCISION DE QUISTE OSEO O TUMOR BENIGNO; PROFUNDO, CON O SIN INJERTO OSEO.
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? Consiste en un procedimiento quirurgico mediante el cual se realiza craniectomia para observar
tumor.
Consiste en la escisión amplia para remover el tumor completamente con algo del tejido normal
13. ¿CÓMO SE REALIZA? adyacente
exceresis de tumor, biopsia

Paresia (pérdida de fuerza muscular en un área del cuerpo), Hemorragia que puede causar un nuevo déficit neurológico o
empeorar uno que ya existía, edema (inflamación), fístula de LCR (líquido cefalorraquideo)
Infección superficial o profunda de la herida con formación de abscesos (acumulación de pus), Osteomielitis (infección del
hueso), Meningitis (infección del sistema nervioso), Muerte.
Ninguno
Ninguno
Que focalidad neurologica previa se exacerbe desencadenando nuevos sintomas neurologicos entre ellos convulsiones, disfasia,
afasia, plejia e incluso pueda llegar a muerte del paciente
Fecha: Hora:
7/30/2019 13:00

Parentesco:
Parentesco:
1
MILITAR
8. EDAD
realiza craniectomia para observar

amente con algo del tejido normal
la comprensión al paciente)
sar un nuevo déficit neurológico o
pus), Osteomielitis (infección del
salud, creencias, valores, etc.)
s entre ellos convulsiones, disfasia,
Hora:
13:00
ersonales, familiares y de mi estado de

cuerdo con el procedimiento que se me
ma clara en qué consiste, los beneficios y
e ha dado la oportunidad de preguntar
Consiento que durante la intervención,
de la salud, para mi beneficio. También
a del Paciente o huella
onal de la salud que realizará el

miento
ma del Representante
bles si no se realiza la intervención, no

lidades futuras de cualquier índole al
da.
el profesional Tratante
acápite:
Firma del Testigo
nte mi deseo de no continuar con el
ario que me atiende.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: PUNCIÓN LUMBAR

3. FECHA: 4. HORA:
PUCO LLANO EDUARDO 62
9. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN: X ✘
10. NOMBRE DEL

DIAGNÓSTICO (CIE10): SECUELAS DE TRAUMATISMO INTRACRANEAL T90.5

PUNCIÓN LUMBAR
LA PUNCIÓN LUMBAR PERMITE OBTENER LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR) PARA SU ANÁLISIS, ESTUDIAR LA
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? PRESIÓN DEL MISMO E INTRODUCIR FÁRMACOS EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO CON FINES TERAPÉUTICOS
Y/O DIAGNÓSTICOS, EN CASO DECESARIO.
EL PROCEDIMIENTO CONSISTE PUNCIONAR EN EL ESPACIO DURAL EN INGRESAR PARA REVISION,

13. ¿CÓMO SE REALIZA? EXPLORACION Y REPARACION DE FISTULA DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
15. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN: 15
INVESTIGACIÓN DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
DÉFICITS NEUROLÓGICOS COMO: PARESIA, PARAPARESIA, PLEJÍA (PÉRDIDA DE FUERZA MUSCULAR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES DEL
CUERPO DE MANERA TRANSITORIA O PERMANENTE, DUROTOMIA INCIDENTAL, SANGRADO MINIMO, INFECCION DE SITIO DE PUNCIÓN

FISTULA DE LCR, INFECCIONES LOCALES O SISTÉMICAS, MENINGITIS, HEMORRAGIAS. O INCLUSO DEBIDO A USO DE FÁRMACOS REACCIÓN
ADVERSA A MEDICACIÓN ADMINISTRADA.
Ninguno
Ninguno
Manejo postpunción inmediato en sala de recuperación
DIAGNOSTICO INESPECIFICO
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Hora: 08:00 AM
procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se
me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los
beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad
de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la
intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi
beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
DR. BYRON SALAZAR
25. Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se
me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los
beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad
de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la
intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi
beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
25. Nombre de profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento
Parentesco:
Parentesco:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: EXCISION DE TUMOR BENIGNO DE HUESOS DEL CRANEO

3. FECHA: 4. HORA:
CHIRIBOGA ESTEVEZ GRELYD DEL CARMEN 47
9. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO X HOSPITALIZACIÓN ✘
10. NOMBRE DEL TUMOR BENIGNO DE LOS HUESOS DEL CRANEO (D16.4)
DIAGNÓSTICO (CIE10):
EXCISION DE TUMOR BENIGNO DE HUESOS DEL CRANEO
ES UNA ENFERMEDAD INFRECUENTE QUE SUELE AFECTAR DE FORMA PREDOMINANTE A LOS VARONES. SE
DESARROLLA CON MAYOR FRECUENCIA DURANTE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA,LA AFECCIÓN MÁS BENIGNA
DE LAS ENFERMEDADES QUE TRADICIONALMENTE SE DENOMINABAN HISTIOCITOSIS X, Y QUE ACTUALMENTE
12. ¿EN QUÉ CONSISTE? RECIBEN EL NOMBRE HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS, PUEDE AFECTAR A UNO O MÚLTIPLES
HUESOS, LOS MÁS FRECUENTES SON LOS DEL CRÁNEO, HUESOS LARGOS, COSTILLAS, VÉRTEBRAS Y
MANDÍBULA. LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS CRANEALES CONSISTEN EN LESIONES OSTEOLÍTICAS
REDONDEADAS DE BORDES MARCADOS Y QUE PUEDEN TRASPASAR LAS CAPAS ÓSEAS.
EL TRATAMIENTO INCLUYE BIOPSIA, ESCICION AMPLIA Y CURETAJE, CON O SIN INJERTO. PARA
REMOVER EL TUMOR COMPLETAMENTE CON ALGO DE TEJIDO NORMAL ADYACENTE, SI SE LLEVA
13. ¿CÓMO SE REALIZA? A CABO UN CURETAJE COMPLETO, LA LESIÓN RARAMENTE SE REPITE.

EXCERESIS DE TUMOR OSEO Y BIOPSIA, PARA ESTUDIO DE TEJIDO EXTRAIDO Y DESCARTAR MALIGNIDAD.

SECUELAS NEUROLOGICAS, TEMPORALES O PERMANENTES, Paresia (pérdida de fuerza muscular en un área del cuerpo),
Hemorragia que puede causar un nuevo déficit neurológico o empeorar uno que ya existía, edema (inflamación), fístula de LCR
(líquido cefalorraquideo)
Infección superficial o profunda de la herida con formación de abscesos (acumulación de pus), Osteomielitis (infección del
hueso), Meningitis (infección del sistema nervioso), Muerte.
SANGRADO MASIVO, RIESGOS DE INFECCION POR SISTEMA INMUNOLOGICO NO MADURO POR EDAD DE PACIENTE
Ninguno
CRECIMIENTO DE LESION OSEA DE MANERA ANORMAL, REMODELAMIENTO OSEO, LESION OSTEOLITICO
Fecha: Hora:
10/15/2020
CHIRIBOGA GRELYD 1711881712
DR BYRON SALAZAR

Parentesco:
Parentesco:
Fecha: Hora:
6/13/2020 13h00
MONTESDEOCA AYALA ANTONIO MARCELO 0200758167

Parentesco:
Parentesco:

Consentimiento Collagaso

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HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA.

CRIOLLO CRIOLLO ADRIAN SAUL 1805042353

Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: CRANIECTOMIA PARA CRANEOSINOSTOSIS

9. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN X

15. DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN:

17. RIESGOS FRECUENTES (poco graves):

18. RIESGOS POCO FRECUENTES (graves):

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1

Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el

CUALCHI CUZCO JEFFERSON IVAN 1724430218

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: EXÉRESIS DE TUMOR EN CANAL ESPINAL

EXÉRESIS DE TUMOR EN CANAL ESPINAL

Consiste en un procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de una o varias

El procedimiento se lo realiza bajo técnicas microquirúrgicas mínimamente invasivas con ayuda de

20. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:

21. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1

QUINZO LLIGUIN GUILLERMO ALCIBIADES 602167132

DR. BYRON SALAZAR

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: DISCOIDECTOMIA POR HERNIA DISCAL

9. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN ✘

10. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO

DISCOIDECTOMIA + LAMINECTOMIA SEGMENTO L4-L5

La discoidectomia es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de un

17. RIESGOS FRECUENTES (poco graves):

20. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:

21. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1

10. NOMBRE DEL

Se utiliza un angiografo de alta resolución en donde se toman imágenes en tiempo real, a la

17. RIESGOS FRECUENTES (poco graves):

18. RIESGOS POCO FRECUENTES (graves):

Factores de riesgo como:

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1

GOMEZ SANTILLAN SILVIA PATRICIA 1711234359

DRA ISABEL ECHEVARRIA

COLLAGUAZO COLLAGUAZO ARCECIO DE JESUS 0909961724

Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el

MORENO LUIS ALFONSO 1700216128

DRA ISABEL ECHEVARRIA

ZURITA ALBAN ALEX GEOVANY 2100805742

DRA. ISABEL ECHEVARRIA

Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el

MARTINEZ VACA ALIDA BOLIVIA 1701580621

VILLAMARIN AREVALO XIMENA ALEXANDRA 1716951221

Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el

RESONANCIA MAGNETICA SIMPLE Y CONTRASTADA DE CEREBRO +DIFUSION+ANGIORESONANCIA TOF+ESPECTROSCOPIA

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES FF. AA. N°1

22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: Hora:

ORELLANA GAIBOR ANGEL ESTURADO 1700609009

Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el

CHIRUGUAYO PEÑAFIEL LUIS OLMEDO 905462214

N° Encuesta: FECHA: N° Encuesta: FECHA:

Nombre del Procedimiento: Nombre del Procedimiento:

Si No ¿Por qué? Si No ¿Por qué?

3. ¿Entiende cómo se realiza el procedimiento? 3. ¿Entiende cómo se realiza el procedimiento?

Si No ¿Por qué? Si No ¿Por qué?

Si No ✘ ¿Por qué? Si No ✘ ¿Por qué?

Si No ¿Por qué? Si No ¿Por qué?

Si No ¿Por qué? Si No ¿Por qué?

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: FISTULA DE LCR LUMBAR

9. TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN ✘