DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN

PARA LA REALIZACIÓN DE CONSULTA DE

OTORRINOLARINGOLOGIA EN PANDEMIA COVID-19
Fecha aprobació:
Proceso: Gestión de la Información Versión: 2
10/06 /2020

NOMBRE: ________________________________________________________________

EDAD____________________ DOCUMENTO No: ________________________________

Usted ha solicitado una cita médica especializada con otorrinolaringologìa y es importante que entienda que en el
mismo instante que sale de su casa, hasta su regreso de la consulta , se corre el riesgo de trasmision del COVID-19 y
puede ser contagiado ; o contagiar a otros en el caso que usted esté en el periodo incial de la enfermedad y aun no
manifieste ningun síntoma . También debe saber que este contagio puede ocurrir incluso si el médico e institución
cumplen todas la medidas de higiene y protección recomendadas hasta la fecha . Este documento es un
consentimiento informado en el cual esta descrito en que consiste la consulta, sus ventajas, alternativas y riesgos.
La Otorrinolaringología es una especialidad que se ocupa de la atención de diversos órganos de la cara, la cabeza y el
cuello . Por lo general , estos suelen ser muy sensibles en el curso de su exploración . Su especialista tiene la
experiencia suficiente y posee los recursos técnicos adecuados para atenderle de la manera más apropiada . No
obstante , a lo largo de la consulta puedan surgir diversas incidencias que debe de conocer : Los instrumentos que
utilizamos son, muchas veces, metálicos y están sometidos a procesos de esterilización y limpieza para su seguridad.
Aún manejados con el máximo cuidado , estos instrumentos pueden rozar la superficie de los órganos examinados
produciendo la lógica molestia y, excepcionalmente , la aparición de lesiones . Procure estar relajado y con la
confianza de que no sufrirá ningún daño innecesario.
Por último , durante su consulta , el médico pueda necesitar una gran cantidad de información relativa a su salud o a
consultas anteriores realizadas con otros especialistas . No oculte ningún dato sobre su caso, otras enfermedades ,
hábitos o régimen de vida, que pudieran ser relevantes , a los médicos que le atienden . Además , el médico pueda
requerir tomar para el estudio de su proceso, así como las imágenes precisas o las muestras de voz para la adecuada
documentación del caso.
Como norma general , reiteramos que la intencin del mØdico es la de ayudarle por lo que debe de colaborar
activamente con él , en el curso de su trabajo . No dude en formular las preguntas o exponer las dudas que puedan
surgir a lo largo de su exploración o tratamiento.

RIESGOS A TENER EN CUENTA EN TIEMPOS DE CIRCULACION ACTIVA DE COVID -19 EN EL PAIS.

Debe ser consciente , que independientemente de su enfermedad , usted tiene la posibilidad de estar expuesto
activamente a personas con COVID -19 en la comunidad desde el momento en el que sale de su domicilio , o
igualmente ser usted un portador asintomático del COVID-19 en el momento en el que sea atendido por su médico
especialista, poniéndolo en riesgo de contagio y complicaciones. También debe conocer que el médico a pesar de
sus múltiples esfuerzos por protegerse y proteger a los pacientes puede actuar como un vector de transmisión del
virus , lo que lo puede llevarlo a usted a contagiarse con COVID -19 y desarrollar la enfermedad que entre sus
complicaciones incluye un desenlace de mortalidad. Para disminuir este riesgo el médico usa todas las medidas de
protecciòn, y es muy importante que como paciente siempre porte adecuadamente su tapabocas (cubtiendo nariz
y boca ) sin manipularlo a menos que sea estrictamente necesario . Solo deberá retirarlo momentáneamente
cuando el médico se lo pida de acuerdo a la necesidad en su examen físico

QUE PASA SI NO SE REALIZA LA CONSULTA? El motivo que generó la misma no podrá ser resuelto..

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 DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN
PARA LA REALIZACIÓN DE CONSULTA DE
OTORRINOLARINGOLOGIA EN PANDEMIA COVID-19
Fecha aprobación:
Proceso: Gestión de la Información Versión: 2
10/06 /2020
HAY PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS?
Realizar la atención por medio de TELEMEDICINA en la cual el medico se pondrá en contacto con usted por vía
telefónica o electrónica evitando el contacto presencial médico-paciente. Sin embargo usted debe conocer que
este método no permitirá realizar el correspondiente examen f ísico y esto limitará de forma sustancial el
proceso diagnóstico y el desenlace de su proceso de enfermedad.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Declaro que he sido informado, por el médico y por medio de este documento, de los aspectos más importantes de la
consulta médica que se me va a realizar , de su normal evolución , de las posibles complicaciones y riesgos , de sus
contraindicaciones , de las consecuencias en el caso de que no me sometiera a la mencionada consulta y de las
alternativas existentes . Estoy satisfecho de la información recibida anteriormente . He podido formular todas las
preguntas que he creído conveniente y me han sido aclaradas todas las dudas planteadas.
Declaro, además, no haber ocultado información esencial sobre mi caso, mis hábitos o régimen de vida, que
pudieran ser relevantes al médico que me atenderá.
Entiendo que, en este documento , se me informa de los riesgos y complicaciones más frecuentes y relevantes de la
consulta . No obstante , si yo lo precisara , el médico podría facilitarme información complementaria sobre todos los
riesgos y complicaciones posibles de este procedimiento quirúrgico.
En resumen , considero que la información ofrecida por el médico y la contenida en el presente documento resultan
suficientes y adecuadas para comprender todos los aspectos de la consulta y asumir sus riesgos y posibles
complicaciones.
Tras todo ello, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE LLEVE A CABO ESTA CONSULTA
,entendiendo, por otra parte, mi derecho a revocar esta autorización en cualquier momento.

Tania Marcela García _

Fdo.: _____________________ _________
El PACIENTE El MEDICO
FIRMADO EN ________________, a ____ de ________________ de 20___
TUTOR LEGAL O FAMILIAR
Yo ...................................................................................., con CC : .......................................... y en calidad de
..................................... , soy consciente de que el paciente cuyos datos figuran en el encabezamiento , no es competente para
decidir en este momento , por lo que asumo la responsabilidad de la decisión como su tutor legal, en los mismos términos que
haría el propio paciente.

Fdo.: _____________________

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Por la presente, ANULO cualquier autorización para realizar la CONSULTA explicada en el presente documento, que queda sin
efecto a partir del momento de la firma. Me han sido explicadas las repercusiones que, sobre la evolución de mi proceso, esta
anulación pudiera derivar y, en consecuencia, las entiendo y asumo.

Fdo.: _____________________ Fdo.: _____________________

El PACIENTE El MEDICO

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