Cuestionario para sintomático respiratorio Código: R-0201-04

Versión: 01

NOMBRE: _____________________________________________________EDAD: ________________

No IDENTIFICICACIÓN: ____________________ EPS: ________________ FECHA: _______________

Agradecemos su diligenciamiento:

 Ha viajado en los últimos 14 días a un país con circulación del virus COVID19 (Coronavirus):
SI __ NO __ CUAL: _______________
 Ha estado en contacto con personas a las que se les haya sospechado o confirmado la infección por COVID19:
SI __ NO __
 ¿Es trabajador de la salud con contacto estrecho con caso probable o confirmado de COVID 19?
SI __ NO__
 ¿Ha tenido fiebre cuantificada? SI __ NO__ ¿Desde cuándo? _______________________________
 ¿Tiene tos? SI __ NO__ ¿Desde cuándo? _______________________________
 Dolor y malestar en los músculos: SI __ NO__ ¿Desde cuándo? _______________________________
 ¿Tiene debilidad o fatiga general que dificulta o impide realizar tareas que condiciones normales haría fácilmente?
SI __ NO__ ¿Desde cuándo? _______________________________
 ¿Tiene dificultad para respirar, se siente ahogado, le falta el aire?
SI __ NO__ ¿Desde cuándo? _______________________________
 Dolor de garganta al pasar comida o agua: SI __ NO__ ¿ Desde cuándo? _____________________________
 Ha tomado acetaminofén o ibuprofeno para el dolor o fiebre en las últimas 24 horas: SI __ NO__

Se envía paciente a sala respiratoria cuando:

- Presenta 1 síntoma clínicos + nexo epidemiológico: caso probable

-Presenta 2 síntomas clínicos sin nexo epidemiológico: caso probable

-Fiebre sin otra especificación: caso probable

Tener en cuenta:

 -Adulto >60 años

 -Enfermedades cardiovascular (HTA-ACV)
 -VIH, Cáncer, Falla renal
 -Enfermedades autoinmunes, hipotiroidismo
 EPOC- Asma
 -Uso de corticoides o inmunosupresores
 -Fumadores
 -Mal nutrición (obesidad- desnutrición)

Urgencias(dd-mm-aa)20/03/2020 Documento controlado Hoja:1/1