PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO Versión 1 Fecha

RIESGO (PETAR) RE-APB-001 Feb-24

TRABAJO EN PERFORACIÓN Y VOLADURA Henriquez Ramos, Melanio

MINA NIVEL 0 - ALGAMARCA Santiago

Descripción del Trabajo a realizar: Fecha:

Frente de Trabajo Hora de inicio:

Nombre del ejecutor Hora fin:

Empresa

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento para Trabajo de alto Riesgo (Sección Trabajos en Altura).
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es válida para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder NA a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor Contratista deberá verificar el llenado de la segunda cara de este formato y su V°B°.

CORRECTO √ INCORRECTO X NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN: Verificación Observaciones
a. El personal está entrenado para realizar trabajos relacionados a perforación y voladura.
b. El personal cuenta con EPP adecudo para trabajos en perforación y volaura.
c. Se ha inspeccionado el EPP y verificado que se encuentra en buen estado.
d. Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores.
e. Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo ( cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).

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g. En punto de anclaje es resistente y soporta la posible caída del trabajador anclado.

2.- RESPONSABLE DEL TRABAJO: (*) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de es

N° OCUPACIÓN O ARGO NOMBRES COMPLETOS FIRMA

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3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO: ( EPP básico, casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de reforzada)

EPP básico
Lentes Filtro para polvo P100
Careta Respirador
Traje (impermeable) Cortucho multigas (gas HCN)
Botas de jebe Tapones auditivos
Guantes de nitrilo Orejeras
Arnés de seguridad otros (indique):
Línea de anclaje con absorvedor de impacto (amortiguador)
4.- INSPECCIÓN DE EQUIPOS ( Verificar que se encuentren en buen estado)

Arnés de seguridad Línea de vida

Línea de anclaje (con/sin absorvedor de impacto ) Punto de anclaje
Moquetones Cinturon de posicionamiento
Otros (indique):
5.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor del Trabajo
6.- OBSERVACIONES
6.- OBSERVACIONES

CARGO NOMBRES FIRMA

Área Técnica