TRABAJOS EN ALTURAS Se cuenta con AST de la actividad

ESTE PERMISO SE LLENÓ EN EL SITIO DE TRABAJO: ( ) SI ( ) SI

Descripción del trabajo: FECHA: Hora de Inicio:
Area y Equipo:
Hora de terminación:
Tipo de Corte de Energía Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Otro
Datos Generales

necesario: O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA
Nombre de la empresa contratista: Solo
Listado de ejecutores involucrados (Terceros o empleados)
terceros:
1. Rol: 4. Rol:

Nombre y firma:
2. Rol: 5. Rol:
Supervisor de la empresa contratista:

3. Rol: 6. Rol:

Válido solo durante la vigencia programada. Al haber Cambio de turno, paro parcial, cambio de condiciones o participantes éste permiso deja de ser válido.

Arnés, amortiguador Arnés sin amortiguador Zapatos de seguridad DEMUESTRAN

Presenta CHL O
( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK COMPETENCIA Experiencia previa O
CON:
Casco con barbiquejo Guantes adecuados Otro: Entrevista Supervisor O
( ) OK ( ) OK Persona entrenada en el uso del EPP requerido OK ( )

Marca las energías que Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Neumático
han sido bloquedas. SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )

Andamios O / O NA Escaleras O / O NA Evaluación de Equipos

Son los tipo "ecalera Son adecuadas para trabajo con Canastilla de elevación
Verificación Antes de Iniciar el trabajo

( ) OK ( ) OK ( ) OK
armada" y están sujetos electricidad: no hechiza:
Tienen colocado el Tienen huellas y gomas Arneses en buen estado y
( ) OK ( ) OK ( ) OK
freno: antiderrapantes: no deshilachados:
Tablones están en buen Se encuentra correctamente Ganchos de doble
( ) OK ( ) OK ( ) OK
estado y asegurados: sujeta: seguro.
El barandal sobrepasa la Sobrepasa en 1 metro el punto La línea de vida anclada a
( ) OK ( ) OK ( ) OK
última plataforma: más alto: lugar independiente:

Existe seguridad al subir y ( ) OK ( ) OK Partes metálicas sin ( ) OK

bajar: Limpia, sin golpes, con seguros: deformaciones:
Amortiguación no llega a
Techos O / O NA ( ) OK
la superficie
La superficie soporta el No existe posibilidad de
( ) OK El anclaje soporta 1000 kilos: ( ) OK ( ) OK
peso: desgaste por uso:
Existe mecanismo de sujección Dibujar diagrama de amarre
100% del tiempo
( ) OK Se cuenta con línea de vida: ( ) OK
atrás de este documento: O Ok
MEDIDAS ESPECIALES
Tránsito de vehículos o maniobras (al menos 80 cm de
Las condiciones climáticas permiten realizar el trabajo ( ) OK ( ) OK
distancia segura)

Se tomaron las medidas necesarias para prevenir caídas de

Se acordonó el área de acuerdo a los peligros. ( ) OK ( ) OK
objetos

Distancias segura a líneas eléctricas. ( ) OK ¿Es necesaria la instalación de tapiales? S( )N( )

¿Las personas podrán realizar su trabajo 100% del tiempo sujetos a la línea de ¿Las herramientas se encuentran en buenas condiciones y el
( ) OK ( ) OK
vida? (¿incluyendo bajar y subir escaleras, andamios, etc?) personal fue entrenado para utilizarlas?

Doble línea de vida ( ) OK Uso de retráctiles ( ) OK

PRESIÓN ARTERIAL VoBo. Servicio Médico Nombre:___________________ Firma:__________

Ejecutor #1 Ejecutor #3 Ejecutor #5 CIFRAS ALTAS: 140/90
Ejecutor #2 Ejecutor #4 Ejecutor #6 CIFRAS BAJAS: 90/60

Nombre y firma: Responsable del Área (ejem: operador dueño del área)
Liberación

Nombre y firma: Responsable del trabajo (Responsable del sitio por el trabajo Todas las herramientas se encuentran en buenas
OK ( )
a realizar) condiciones

Empleados involucrados fueron entrenados en el uso

OK ( )
de herramientas
Se ha concluido el
Entrega de área

Firma de cierre de Jornada

SI ( ) N/A( ) El sitio queda limpio y ordenado. SI ( ) N/A( )
trabajo: Responsable de trabajo
Las condiciones son
SI ( ) N/A( ) Se restablecieron los servicios: SI ( ) N/A( )
seguras:
Se retiraron todas las
SI ( ) N/A( )
tarjetas y candados: Los ejecutores del trabajo están
SI ( ) N/A( )
Esta presente el sanos y salvos
SI ( ) N/A( ) Este registro debe entregarse al final de la jornada.
responsable del área:
FOLIO: Descripción del trabajo:
Talón de Aviso

Lugar de Ejecución: Hora de terminación del trabajo:

Empresa Ejecutora: Inspección del trabajo ANTES de media jornada: ( ) OK

Responsable de
Inspección del trabajo DESPUÉS de media jornada: ( ) OK
Supervisión: