CAP. 58.

HISTERECTOMIA VAGINAL

Indicaciones. La histerectomía vaginal se recomienda con frecuencia en mujeres de edad con prolapso
uterino de tercer grado y se practica también en casos de prolapsos menos intensos concomitantes con
procesos patológicos que exigen extirpar el útero. La mortalidad por esta operación es mínima, pero la
vagina reconstruida queda a veces muy corta y, por lo tanto, funcionalmente menoscabada.

Preparación preoperatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía
vaginal. Además, se suele recomendar que la paciente permanezca en cama durante unos días con el
prolapso reducido, a fin de que mejore el estado de la vagina y disminuya la congestión de los tejidos.
Como, por lo general, la operación se practica en ancianas, deberá prestarse particular atención al estado de
los aparatos respiratorio y circulatorio.

Anestesia, posición y preparación operatoria. Véanse Normas generales para las intervenciones
ginecológicas por vía vaginal.

Exposición e incisión. Se suturan los labios del cuello para evitar que las secreciones cervicales
contaminen el campo en las últimas etapas de la operación (fig. 1). Los hilos de estos puntos de sutura se
pueden anudar de manera que formen una hamaca para la valva de peso, que de este modo tira del cuello
hacia abajo sobre el perineo y mantiene sobre él firme y uniforme tracción durante las primeras etapas
operatorias. La pared anterior de la vagina se diseca de la misma manera que en la colporrafia anterior. (cap.
53).

Detalles de técnica operatoria. La vejiga se diseca de la cara anterior del cuello hasta exponer bien el
peritoneo vesicouterino, se eleva por detrás de la sínfisis con una compresa de gasa húmeda y se la mantiene
en esta posición con un pequeño separador sostenido por un ayudante (fig. 1). El fondo de saco vesicouterino
se incide cuidadosamente para no lesionar ninguna de las vísceras abdominales (figura 1); el cirujano
introduce en la cavidad peritoneal el índice y medio izquierdos para utilizarlos como separadores y amplía
hacia los lados la incisión en la serosa hasta llegar a los ligamentos anchos. Con varios dedos de la mano
izquierda, el cirujano palpa a través de esta abertura los anexos y el cuerpo del útero, y saca el fondo de éste
al exterior (fig. 2). Cuando el fondo del útero está aumentado de volumen es necesario a veces usar pinzas de
garfios o ganchos especiales para efectuar esta maniobra, la cual se facilita si se suspende la tracción sobre el
cuello y se introduce éste en la vagina antes de intentar extraer el fondo. La pared posterior de la vagina se
puede incidir en las primeras etapas de la operación o después de haber exteriorizado el fondo. La pared
vaginal posterior se separa del cuello por disección roma con gasa hasta poner a la vista los ligamentos
uterosacros y el peritoneo del fondo de saco de Douglas (fig. 3). Se empuja éste con los dedos de la mano
izquierda adosados a la cara posterior del útero para poner tenso el peritoneo y no correr el riesgo, al
seccionarlo, de herir accidentalmente el intestino (fig. 3). Acto seguido, en el fondo de saco de Douglas se
incide el peritoneo desde un ligamento uterosacro al otro y se introduce una valva de peso (fig. 4). Para que
el contenido abdominal no penetre en el campo operatorio se coloca a la paciente en posición de
Trendelenburg moderada o por encima del fondo del útero se introduce una compresa de gasa húmeda y
estéril, el extremo de la cual se saca al exterior por la abertura del fondo de saco de Douglas. Bien
delimitados los ligamentos uterosacros, cada uno de ellos se prende con unas pinzas curvas y se secciona
(fig. 4). En la parte superior del ligamento ancho izquierdo se aplican unas pinzas rectas de Ochsner o mejor
dos para evitar la hemorragia por reflujo que a veces se produce en el lado uterino (fig 5). En la base de este
mismo ligamento se aplican otras pinzas de Ochsner, en las que con frecuencia se incluyen el ligamento
uterosacro, los ligamentos cardinales y los vasos uterinos. Con los dedos de la mano izquierda actuando de
separadores se secciona el ligamento entre las pinzas (fig. 5). El ligamento ancho del lado derecho se puede
prender con pinzas y seccionar de la misma manera, pero para evitar que haya muchas pinzas en el campo
operatorio es mejor desviar el útero hacia el lado opuesto y ligar el ligamento que acaba de seccionarse antes
de incidir el otro (fig. 6). Si los ligamentos anchos están muy tensos, sólo se prenderán con las pinzas
pequeñas porciones de tejidos y se reaplicarán las veces que sea necesario. Téngase la precaución de no tirar
de estas pinzas, pues los tejidos en ellas incluidos pueden retraerse y resultar una molesta hemorragia en el
espesor de los ligamentos anchos: A cada lado se ponen dos ligaduras por transfixión en los vasos uterinos,
utilizando catgut crómico del núm. 0 y agujas de Ferguson del núm. 8. Si se hacen dos ligaduras, uno de los
cabos de la más externa se deja largo para anudarlo después con el correspondiente del lado opuesto al hacer
el cierre. En la ligadura más superior del ligamento ancho se incluye una parte del ligamento redondo (fig.
6). Después de haber seccionado de la misma manera el ligamento ancho del otro lado, se inspecciona el
campo para asegurarse de que los vasos uterinos están bien ligados y de que no hay hemorragia en el espesor
de esos ligamentos. Se extirpan la trompa y el ovario si son asiento de alguna afección.
En ocasiones, cuando no puede extraerse el fondo del útero, se hace la histerectomía de abajo arriba. Se
abre el fondo de saco de Douglas, se introduce el índice izquierdo a través del espacio avascular del
ligamento ancho y se tira hacia abajo para aislar la base de este ligamento, incluso los vasos uterinos (fig. 7).
Procédese de la misma manera en el lado opuesto y después se pone una doble ligadura en los vasos
uterinos. Cuando se encuentra una gran masa de tejidos o muy tensos los ligamentos anchos es prudente
proceder por partes, es decir, aplicar las pinzas varias veces y ligar sus contenidos antes de proseguir. Por
último, se secciona la parte superior del ligamento ancho, incluidos ligamento redondo y trompa (fig. 8).

Cierre. Hay varios métodos para suturar los ligamentos anchos. Se anudan los hilos que en ambos lados
se han dejado largos y se unen así las porciones correspondientes de los ligamentos anchos (fig. 9); si se
desea, se dan varios puntos separados con este mismo objeto. Un segundo método es adosar las pinzas, el
contenido de las cuales no ha sido ligado anteriormente, y hacer una sutura continua en masa con catgut
crómico del núm. 0, que se comienza en los bordes superiores de los ligamentos anchos. Anudado el punto
inicial, se prosigue la sutura hacia abajo y las pinzas se van retirando a medida que los tejidos en ellas
comprendidos van siendo incluidos en la sutura. El nudo final se hace en la base de los ligamentos anchos.
Si la hemostasia no es completa, se pueden dar los puntos sueltos que se juzguen necesarios. El colgajo
vesicouterino de peritoneo se sutura con varios puntos separados a los extremos superiores de los ligamentos
redondos (fig. 9).

Cierre. En casos de incontinencia de orina se dan uno o más puntos de Kelly como en la colporrafia
anterior (cap. 53, figuras 11 y 12). Los ligamentos redondos se suturan al arco del pubis a ambos lados de la
uretra con puntos separados, a-a’, b-b’ (fig. 10). Los ligamentos uterosacros se suturan a las bases de los
ligamentos anchos, y se escinde lo que sobre de la mucosa vaginal (fig. 11). Si ha podido aislarse la
aponeurosis vesicovaginal, se sutura como un plano separado con puntos, x-x’, que deben incluir parte de los
ligamentos anchos ya coaptados (fig. 11). De no ser así, se tira hacia arriba de la mucosa vaginal con unas
pinzas de Teale aplicadas en la línea media y por sutura entrecortada con catgut crómico del núm. 00 y
agujas de Ferguson del núm. 8 se cierra la pared vaginal anterior. Los puntos de esta sutura comprenden la
pared de la vagina, la aponeurosis vesicovaginal y pequeñas porciones de los ligamentos anchos (fig. 12),
con lo que no solamente fijan la mucosa a las estructuras adyacentes de soporte, sino que unen la
aponeurosis vesicovaginal y obliteran los espacios muertos.
Se mide la profundidad del saco de Douglas con los dedos índice y medio de la mano izquierda (fig. 13).
Cuando el saco de Douglas es profundo o hay un enterocele, conviene seccionar la pared posterior de la
vagina hasta el borde mucocutáneo porque será necesario unir muy arriba los elevadores del ano al hacer la
colporrafia. Se extirpa el borde mucocutáneo y por disección roma se crea un plano de separación entre el
recto y la pared posterior de la vagina (fig. 14). Mientras con la mano izquierda se fija el peritoneo, se aísla
el saco de Douglas por disección roma y se trata como si fuera un saco herniario (fig. 15). La serosa se
despega lo mas arriba que sea posible. Con una sutura en bolsa de tabaco se cierra el cuello del saco y se fija
a la base de los ligamentos anchos (fig. 16). En ocasiones se añaden unos puntos de sutura en los ligamentos
uterosacros para unir más estas estructuras y contribuir a la oclusión del fondo de saco de Douglas. Acto
seguido se extirpa el exceso de peritoneo. Se puede elevar el recto hacia el saco de Douglas ocluido si se da
un punto de sutura que en ambos lados prende la aponeurosis y 2 6 3 cm. más abajo la atraviesa
superficialmente sobre la cara anterior del recto (fig. 17). Al anudar este punto queda fija la pared anterior
del recto (fig. 17). Después se realiza una colporrafia posterior alta (fig. 18), para lo cual se suturan los
elevadores con una gruesa aguja de Mayo y los puntos se dan oblicuamente para ir reconstruyendo el
perineo paso a paso y de arriba abajo. El cirujano explora repetidamente la vagina con los dedos para asegu-
rarse de que no queda muy corta y que el orificio vaginal permite el paso de dos de ellos.

Tratamiento postoperatorio. Véanse Normas generales para las intervenciones ginecológicas por vía
abdominal.