HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA LAPAROSCÓPICA

La resección de colon por laparoscopia se ha ido popularizando lenta pero paulatinamente a

lo largo de los últimos años, hasta devenir en un procedimiento habitual y frecuente en los
servicios quirúrgicos de aparato digestivo. La hemicolectomía izquierda constituye una de
las técnicas más habituales tanto para el tratamiento de neoplasias de colon izquierdo, como
para diverticulitis extensas.

Explicaremos detalladamente los pasos del procedimiento.

1. Colocación del/la paciente

Tras la preparación mecánica del colon, profilaxis antibiótica y cateterismo uretral,
se sitúa al/la paciente en decúbito supino, con las piernas ligeramente flexionadas,
descansando sobre perneras. Hacemos especial hincapié en: a) la flexión no debe ser
forzada; b) no tiene que existir una separación amplia entre los miembros (sólo la
necesaria para permitir el manejo del aparato de sutura circular para la anastomosis,
sin forzar las caderas); c) proteger el hueco poplíteo; d) los muslos deben quedar
colocados a un nivel ligeramente inferior al del abdomen, para no interferir con el
movimiento de los instrumentos introducidos en los trócares.

2. Situación de los trócares

Para esta intervención pueden bastar un cirujano y un ayudante (cuatro trócares),
aunque en pacientes obesos o con dolicocolon pueden usarse trócares adicionales y
un ayudante más. En el primer caso, ambos se situarían al lado derecho del/la
paciente. En el segundo, el otro ayudante se coloca entre las piernas del/la paciente.

Como guía de la colocación de los trócares véase el esquema de la figura. El

cirujano manejaría los puertos en verde, el ayudante los marcados en rojo (incluida
la óptica de 0º) y opcionalmente un segundo ayudante puede manejar los rotulados
en azul si fuera preciso.

Fig. 1
 3. Primeros pasos.
Tras la exploración sistemática de la cavidad abdominal, especialmente en el caso
de neoplasias, para descartar metástasis o extensión tumoral, movilizamos las asas
de intestino delgado hacia el lado derecho, hasta dejar patente todo el mesocolon
izquierdo en su vertiente derecha, desde el ángulo de Treitz hasta la pelvis. Puede
ser de ayuda en enfermos/as obesos/as una ligera lateralización de la mesa
operatoria hacia el lado derecho. En este momento localizamos la lesión tumoral o
la extensión de la enfermedad diverticular.
A continuación se tracciona suave pero firmemente del colon con una pinza
atraumática, exponiendo los vasos mesentéricos inferiores, para ir seccionando
cuidadosamente el mesocolon, desde el promontorio sacro hasta los vasos
mesentéricos. La sección del mesenterio puede realizarse con tijera o bien con los
instrumentos de sellado disponibles en el mercado (Ligasure, Ultracision, etc.)
(Fig.2).

Fig. 2

4. Sección vascular.

El siguiente paso consiste en la liberación de la arteria mesentérica inferior, incluyendo, en

las lesiones tumorales, todo el tejido linfograso adyacente, de acuerdo con los principios de
la cirugía oncológica. Aquí debemos tener especial precaución para no lesionar el nervio
hipogástrico. También en este momento interesa localizar el trayecto del uréter izquierdo,
para evitar su lesión accidental (Fig.3). Tras la disección, se colocan clips sobre la arteria
cerca de su raíz y se secciona. Opcionalmente se puede aplicar una endograpadora vascular.

Continuamos con la disección de las venas mesentérica inferior y cólica izquierda,

incluyendo también el tejido linfograso correspondiente cuando se trate de procesos
tumorales. Tras volver a comprobar que no se incluye el uréter izquierdo (el lugar más
frecuente de lesión iatrogénica es cerca de la dicha vena), clipamos y seccionamos la vena
mesentérica inferior en su raíz (Fig.4).
Fig. 3 Fig. 4

5. Liberación del ángulo esplénico y fascia de Told.

Continuamos la disección al lado derecho del mesocolon, hasta liberar las adherencias a
retroperitoneo y grasa prerenal, teniendo especial cuidado en no lesionar la cola pancreática
(Fig.5). En este momento traccionamos del colon y accedemos a la cara craneal del
mesocolon transverso y proseguimos con la liberación del epiplon mayor y las adherencias
al polo inferior del bazo, evitando lesionar la cápsula esplénica. Entramos así en la
transcavidad de los epiplones. Cuando todo el ángulo esplénico está libre de adherencias y
el colon se moviliza con facilidad hacia una posición medial, continuamos liberando la
fascia de Told en sentido craneocaudal, hasta llegar a la altura aproximada del promontorio
sacro (Fig.6).

Comprobamos ahora que coincide el nivel de liberación del lado derecho e izquierdo del
mesocolon y la oportuna distancia o margen de seguridad de la lesión tumoral o
diverticular.

Fig. 5 Fig. 6

6. Liberación y sección del recto.

Procedemos en este momento a la liberación y sección del mesorecto, hasta dejar un
manguito de unos 2-3 cm. de recto claramente expuesto para – introduciendo una
endograpadora – seccionar el mismo (Fig.7). En ocasiones no se completa este paso
de una sola vez. Pueden precisarse dos e incluso más cargas de endograpadora,
 dependiendo del diámetro rectal. Evitemos entonces, angulaciones o biselados del
manguito rectal, procurando que la línea grapada sea recta y perpendicular al eje del
recto. Después, marcamos el cabo distal del colon con una pinza para facilitar la
extracción.

Fig. 7

7. Extracción de la pieza.
Para extraer la pieza se necesita una pequeña incisión. Nosotros preferimos un
Pfannestiel cercano al pubis, de tamaño entre 4-6 cm. dependiendo del grado de
obesidad del/la paciente. Colocamos una bolsa cilíndrica para protección de la
pared, a través de la cual introducimos nuestra mano mientras traccionamos de la
pinza de marcaje y exteriorizamos la pieza. Tras comprobar la lesión y margen de
seguridad, seccionamos el colon, para realizar, a continuación una sutura en bolsa
de tabaco con material monofilamento de 00 e introducir el cabezal de una
grapadora circular, siguiendo el mismo proceso que cuando se realiza por vía
abierta.

8. Anastomosis.
El siguiente paso consiste en reintroducir el colon en la cavidad y el cierre de la
incisión. La anastomosis no difiere mucho de la que se realiza en la vía abierta. Se
introduce la pistola circular a través del ano con el dispositivo de punción
incorporado. Una vez que se alcanza la línea de grapado rectal, se punciona el recto,
se avanza el punzón y se extrae a través de un trócar. Se hace avanzar el cabezal
hasta la pistola (evitando la torsión del colon), se introduce en el vástago (Fig.8), se
cierra el dispositivo y se dispara.

Fig. 8
BIBLIOGRAFIA

1. . :: ENDOSURGERY :: [Internet]. Seclaendosurgery.com. [citado el 23 de abril de

2024]. Disponible en:
https://revista.seclaendosurgery.com/secla/seclan21/pasoapaso/pasoapaso.htm