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DR.

GONZALO IRIARTE

CA DE CRVIX
EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada con una infeccin ms frecuente del mundo. En la mujer es el ms frecuente despus del cncer de mama Mata alrededor de 250.000 mujeres en el mundo ltimamente se ha observado un aumento de la incidencia en mujeres menores de cincuenta aos

CANCER DE CUELLO UTERINO


DEFINICION

El cncer es una neoplasia caracterizada por el crecimiento incontrolado de clulas anaplasicas que tienden a invadir el tejido circundante y metastatizar a puntos distantes del organismo Neoplasia: Tejido nuevo que se desarrolla en las clulas del cervix.  Anaplasia: Cambio en la estructura celular y en su orientacin reciproca, caracterstica de malignidad.


INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO


Localizacin/ tipo
Cuello: No invasivo Invasivo Mama Melanoma Ovario Leucemia Linfoma Colorectal

Incidencia x 1.000 emb.


1.3 1.0 0.33 0.14 0.10 0.01 0.01 0.02

De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990

Cncer Cervicouterino y Embarazo


EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR

52.2 AOS
DISTRUBUCIN BIMODAL

35 - 39 AOS
y

60 - 64 AOS

30% MUJERES < 35 AOS y 39% MUJERES < 35 AOS HAN ESTADO
EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU ( NIC - INVASOR )
RESTRASO EN EL EMBARAZO

FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO

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 Al decidir el tratamiento se debe

considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.  El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas.

Oncologa Ginecolgica, Disaia,1.999

Cncer Cervicouterino y Embarazo

POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGA DEL Ca Cu POSIBLE EFECTO DEL TRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESREA ) EN LA BIOLOGA DE LA ENFERMEDAD POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA SALUD DEL EMBARAZO Y EL FETO RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ES FACTIBLE ?

CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZO


AUMENTO DE LA VASCULARIDAD EDEMA METAPLASIA ACTIVA HIPERPLASIA GLANDULAR AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO. POLIPOS CERVICALES. DECIDUOSIS. ECTOPIA.

CANCER DE CUELLO UTERINO


DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO  Antecedentes FASE INICIAL  Cursa generalmente asintomtico ESTADIO AVANZADO  Sangrado transvaginal  Secreciones o flujo transvaginal  Dolor plvico y lumbosacra  Dispareuna  Anorexia y fatiga  Perdida de peso y compromiso del esto general

CANCER DE CUELLO UTERINO


DIAGNOSTICO PAPANICOLAO  Es posible realizar en todas las mujeres desde la pubertad  Correcta toma y una correcta interpretacin  La frecuencia debe ser 1 vez por ao en 2 oportunidades, posteriormente cada 3 aos.

CANCER DE CUELLO UTERINO


DIAGNOSTICO - BIOPSIA

CANCER DE CUELLO UTERINO


PAPANICOLAO Clase I = NORMAL, sin clulas atpicas Case II = INFLAMATORIO, con clulas atpicas Clase III = SOSPECHOSO, Presencia de clulas atpicas, probatorias de malignidad Clase IV = MALIGNIDAD, Presencia de clulas atpicas, compatibles con carcinoma insito Clase V = MALIGNIDAD CONCLUYENTE, Carcinoma invasor

CANCER DE CUELLO UTERINO


CLASIFICACION DE BETHESDA Clase I = Normal, Clulas normales Clase II = Atpica, cambios de reaccin o reparacin Clase III = Displasia, Anomala de clulas epiteliales, lesin intraepitelial escamosa  Displasia leve = Bajo grado (posible HPV)  Displasia moderada = Alto grado  Displasia grave = Alto grado (Carcinoma Insitu) Clase IV = Carcinoma insitu (mocroinvasor) Clase V = Carcinoma invasor

COLPOCITOLOGIA
PA P
Clase I Negativo Clase II Inflamator Clase III Sospechoso

OMS
I Normales Clase II Atipia clular Clase III Displasia leve Displasia M. Displasia S. Clase IV Sugiere Ca. insitu Clase V Neoplasia invasora
Clase

BTESTHADA CONDUCTA
Clase I Normales Clase II Atipias. Clul. escamosas Clase III CIN Bajo G. CIN Alto G. CIN Micro Clase IV CIN intraepitelial Clase V Lesin maligna No biopsia

No biopsia

Biopsia obligada

Clase IV Altamente sospechoso Clase V Ca. Cu. Concluyent

Biopsia obligad Cono cervical Histerectoma Histerectoma

CANCER DE CUELLO UTERINO


NIC I = Compromete clulas planas o escamosas del Cervix. NIC II = Compromete clulas cbicas. NIC III = Compromete clulas cilndricas MICROINVASOR = Cuando compromete la membrana basal menos de 5 mm. en extensin y profundidad INVASOR = Cuando compromete mas de 5 mm. en extensin y profundidad

CANCER DE CUELLO UTERINO


NIC I NIC II NIC III
MICRO INVASOR

INVASOR

- 5 mm.

+ 5 mm.

CANCER DE CUELLO UTERINO

CONCLUSION
 El

Papanicolao y la colposcopia juntos, permiten detectar lesiones precancerosas con una efectividad del 99 %  Esta deteccin puede ser muchos aos antes de que deriven en un carcinoma invasor  El tratamiento con Histerectoma en esta etapa se considera totalmente curativo.

CANCER DE CUELLO UTERINO

CANCER DE CUELLO UTERINO

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Biopsia dirigida por colposcopia

Caricinoma In Situ Displasia

Microinvasor

C. Invasor

Retrasar el tto

Cono Bp

HTA rad o RT

CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE


ESTADIO 0 CA IN SITU ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasin menos de 3 mm y extensin < 7 mm. Ia2. Invasin de 3-5 mm y extensin < 7 mm. Ib. Lesiones preclnicas > al estadio Ia. Ib1. Lesin < de 4 cm. Ib2. Lesin > de 4 cm. ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afeccin parametrial. IIb. Existe afeccin parametrial sin llegar a pared plvica.

CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE


ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensin a pared plvica, pero con afeccin de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensin a pared plvica y/o hidronefrosis. ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminacin de tumor a rganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminacin a rganos distantes.
FIGO 1994

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MANEJO
GESTACIN TRATAMIENTO

< 20 SEM.

ONCOLGICO
ESPERAR MADURACIN FETAL Tto. ONCOLGICO

> 30 SEM.

Cncer Cervicouterino y Embarazo

MANEJO
I B1 - IIA

TIEMPO DE ESPERA

12 SEM. 6 SEM.
20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO

I B2

DILEMA

Cncer Cervicouterino y Embarazo NIC CACU IN SITU CACU IA VIGILANCIA POSTPARTO CACU IB1 RETRASO 12-15 SEM TRATAMIENTO CACU IB2 RETRASO 6 SEM TRATAMIENTO

Etapa IA1 / IA2 Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obsttricas

Parto Vaginal Re-evaluar 4 - 6 sems. postparto

Cesrea Etapa IA2 Etapa IA2 Etapa IA1

Etapa IA1 Mrgenes del cono libres Sin enfermedad residual Deseo de conservacin de capacidad reproductiva

Histerectoma radical modificada DGP Paridad completa Paridad completa

Cesrea - histerectoma radical modificada DGP Deseo de conservacin de capacidad reproductiva

No ms tratamiento Seguimiento clnico

Histerectoma Simple

Cesrea Histerectoma

Re-evaluar 4 - 6 sems. Postparto

Etapa IB - IV <20 SDG 20 - 31 SDG Retrasar para Viabilidad fetal Examen clnico c/ 2 - 4 sems. + RM seriada > 31 SDG

Tratamiento Inmediato

Enfermedad progresiva Etapa IB / IIA Etapa IIB / IV

Sin progresin

Etapa IB1 retraso < 12 sems.

> Etapa IB1 retraso < 6 sems.

HR + DGP ( feto in situ )

Radiacin ( feto in situ )

Documentar maduracin pulmonar fetal Terapia definitiva Etapa IB / IIA cesrea HR+ DGP Etapa IIB / IVA cesrea RT postparto Etapa IVB QT + RT paliativa

QUIMIOTERAPIA
SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.

CANCER 1998;82:1529-1534

QUIMIOTERAPIA
EFECTO TERATOGNICO MXIMO

10 SEM . EMBARAZO

ORGANOGNESIS SEM. 13

QUIMIOTERAPIA
LA INFORMACIN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS DURANTE EL 2 Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETRMINO. NO HAY CONTRAINDICACIN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.

Cncer Cervicouterino y Embarazo


Qt PLATINO

E >IB2
MADUREZ FETAL

NO SE HA REPORTADO EFECTO ADVERSO AL FETO

CESREA

Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204 85:1203Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534 1529-

TRATAMIENTO ONCOLGICO

RADIACIN
LA RADIACIN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL EN LA TERAPIA ANTINEOPLSICA.

PRIMERO:
LAS CLULAS DEL EMBRIN SE ESTN DIFERENCIANDO Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.

RADIACIN
EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD

SEGUNDO:

MITTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.

TERCERO:

SI LA CLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA GENTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE O NO SOBREVIVIR.

RADIACIN
EMB. < 24 SEM RT

70%
ABORTO ESPONTNEO

EMB. < 16 SEM

RT

>95%
ABORTO ESPONTNEO

RADIACIN
1ER TRIMESTRE ABORTO 33 DAS 2DO TRIMESTRE ABORTO 44 DAS

SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE HISTEROTOMA DONDE SE EVALA EL ESTADO GANGLIONAR

Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026

CONCLUSIONES
CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO SE PRESENTA 10 AOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS TIPO HISTOLGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm ) EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO

CONCLUSIONES
AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGA Y TRATAMIENTO NEONATAL TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGA Y REVISIN CLNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO EL DIAGNSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS

CONCLUSIONES
CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24 ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA DESPUS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS LA CIRUGA RADICAL OFRECE: TRATAMIENTO INMEDIATO CONSERVA LOS OVARIOS BAJA MORBILIDAD ACEPTABLE SOBREVIDA

CONCLUSIONES
CONTRAINDICADO EL PARTO MAL PRONSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO. EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIN Y EL PRONSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS

Mensajes claros y sin angustia




Tener HPV no es una enfermedad de transmisin sexual Es slo una contaminacin muy frecuente (80-90%) (80Las mujeres con HPV no deben tratarse, slo controlarse (regresin superior al 90%) El HPV no es un marcador de conducta sexual ni de su temporalidad (infidelidad?, culpabilidad?)

Cervical cancer should be considered a very rare complication of a very common virus
Reflexin final Albert Singer, Nice 2004