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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EGRESOS

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS REGISTRO DIARIO


SERVICIO DE URGENCIAS
O ADMISIÓN CONTINUA HOJA NÚMERO

UNIDAD: FECHA:

AREA DE
DATOS DEL EGRESADO
INTERNAMIENTO
NÚMERO ORDENADO
AGREGADO CON PASE A OBSERVACION
DE SEGURIDAD NOMBRE DEL PACIENTE POR:
MÉDICO No. DEFUN- DIAGNÓSTICO
SOCIAL HORA
HOSP. MISMO
CAMA DOMI- OTRA QUIRÓ- CIÓN DE EGRESO
CILIO UNID.
HOSPITAL UCI. FANO
(MATRÍCULA REGU- INTER-
SERV/PISO DEL MÉDICO) LAR MEDIA

2E10-009-006 FORMA 4-30-21/ 35 / 17 E

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