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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INGRESOS

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS REGISTRO DIARIO


HOSPITAL HOJA NÚMERO

SERVICIO: UNIDAD: FECHA:

UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN DATOS DEL INTERNAMIENTO


EDAD EN
NÚMERO SEMANAS ORDENADO
AGRE- DIV. INGRESO POR
DE SEGURIDAD PARA NOMBRE CIR. 1
GADO CLAVE MAT. MED.
SOCIAL MENORES TIPO No. DELEGACIÓN ESPECIALIDAD GO. 2 PRO- UR-
PRESUPUESTAL
DE UN AÑO MED.3 GRA- GEN- HORA NÚM.
PED.4 MADO TE CAMA

FORMA 4-30-21/ 17 I
NÚMERO PROGRESIVO PARA PACIENTES QUE NO ACREDITAN
CALIDAD DE DERECHOHABIENTE 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2E10-009 - 003

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