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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EGRESOS

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS REGISTRO DIARIO


HOSPITAL HOJA NÚMERO

SERVICIO: UNIDAD: FECHA:

DATOS DEL EGRESO


AGREGADO

NÚMERO ORDENADO

DEFUNCIÓN
DIV. CON PASE A:
DE SEGURIDAD NOMBRE ESPECIALIDAD CIR. 1 POR
No.
SOCIAL O GO. 2 HORA MAT. MED.
CAMA OTRA UNIDAD CONS.
SERVICIO MED. 3
PED. 4 UNIDAD ADSC. EXT.

FORMA 4-30-21/17 E
2E10-009-004

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