RO_QHSE_01_03

Inspección Vehicular Flota

Liviana
Fecha emisión 15/02/17

Rev. 02 HOJA 1 DE 1

Fecha Marca de Vehículo Dominio Modelo Kilometraje

26/05/2019 TOYOTA OXR - 869 HILUX 143771
Sector a Cargo Numero Interno Inspeccionado Por: Función

PULLING 188 PACHECO J. J/EQ

Referencias Para Completar el Formulario: OK=Bien;
R= Reparar: C=Cambiar; F= Falta; NA=No Aplica
Elementos de Seguridad / Documentación Estado Condiciones Generales Estado
Balizas Triángulo OK Estado cubiertas de auxilio (dos) OK
Cedula Verde OK Estado de bocina de retroceso OK
Chaleco reflectivo OK Estado de Limpiaparabrisas OK
Extintor C Estado de luces altas OK
Funcionamiento de tacografo OK Estado de luces bajas OK
Kit de Primeros Auxilios OK Estado de luces de baliza OK
Linterna F Estado de luces de posicion OK
Permiso de Ingreso a Yacimiento (si aplica) F Estado de luces de retroceso OK
Recibo pago Patente OK Estado de neumatico Delantero acompañante OK
RUTA OK Estado de neumatico Delantero conductor OK
Seguro al dia OK Estado de neumatico Trasero acompañante OK
Tarjeta Ticket Car NA Estado de neumautico Trasero conductor OK
VTV al dia OK Estado de Parabrisas OK
Criquet y llave de ajuste OK Estado de reflectivos / velocidad maxima OK
Lanza de remolque OK Estado del antivuelco OK
ESTADO DEL MOVIL
indique con un circulo aquellos daños, raspones, abollones, etc

Observaciones Realizadas:(deberán ser condicionadas en los siguientes plazos por el responsable del Vehículo)
A abierta
N° Acción Correctiva Propuesta Fecha de Cumplimiento Responsable Estado Fin de Mes
C cerrada

Referencias Para Completar el Formulario: OK=Bien; R= Reparar: C=Cambiar; F= Falta; NA=No Aplica

Firma de Personal que realiza Chek List Firma del Conductor del Vehículo