Consultorio Dental Calli-dent.

Sur 137 # 2420 Colonia Gabriel Ramos Millán

Alcaldía Iztacalco, Ciudad de México
Historia clínica

1. Ficha de identificación.
Nombre_________________________________________________________________Fecha___/___/______

Dirección _________________________________________________________________________________________________
Teléfono________________ Celular _____________ Fecha y lugar de nacimiento __________________________________ __
Sexo__F/M Tipo sanguíneo________ Escolaridad__________________________ Ocupación_____________________________

2. Hábitos y vivienda. Tipo de habitación_________________________ Cuartos_______________ Habitantes_______

Personas por cuarto_________ ingesta a la semana de: Leche_____ Carne____ Huevo ___ Frutas ___ Verduras___
Leguminosas____ Cereales ___ Comidas al día ____ Higiene corporal ____ Cambio de ropa _____ Cepillado al día___ Hilo
Dental___ Enjuague bucal____
3. Motivo de la consulta ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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4. Antecedentes personales no patológicos. Vacunas BGC__ Hepatitis C___ Pentavalente ___ DPT(difteria, tosferina y
tétanos) ___ Rotavirus___ Neumocócica___ RS (sarampión, rubeola) ___ Influenza ___ SRP (Sarampión, rubeola y
meningitis) ___ Sabin (poliomielitis)___ Papiloma ____ Coronavirus_______________________

Hábitos tóxicos: Alcohol______ exbebedor_____ años de uso _____ último uso ___/___/_____ Tabaco ______ exfumador _____
años de uso _____ último uso ___/___/_____ Estupefacientes______________________ Exconsumidor _____ años de uso _____
último uso ___/___/_____

Alergías_____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Medicamentos ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
5. Antecedentes Heredofamiliares

Parentesco Enfermedad

6. Antecedentes patológicos: Enfermedades y tiempo de evolución ____________________________________________

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Enfermedades de la infancia: amigdalitis___ escarlatina _____ Fiebre reumática ____ Hepatitis A,B,C___ Influenza_____
Parotiditis___ Poliomielitis____ Roséola ___ Rubeola___ Sarampión___ Tuberculosis___ Varicela___ Otra________________
Hospitalizaciones recientes_________________________________________________________

Cirugías Sí/No Cuáles__________________________________________________________________________________

Traumatismos Sí/No Cuáles________________________________________________________ Transfusiones Sí/No
___________________________________________________________ Trasplantes /injertos/ implantes Sí/No
Cuáles___________________________________________________________________________________________________
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7. aparatos y sistemas

Auditivo______________________________________________________________________________________ __
Cardiovascular____________________________________________________________________________________
Digestivo_________________________________________________________________________________________ Endocrino
___________________________________________________________________________________ ___ Genitourinario
____________________________________________________________________________________ Hemolinfático
____________________________________________________________________________________ Músculo-esquelético
_______________________________________________________________________________ Nervioso
_________________________________________________________________________________________ Ocular
___________________________________________________________________________________________ Respiratorio ____
__________________________________________________________________________________
Tegumentario__________________________________________________________________________________

Reproductor Femenino: Embarazo____ Semanas_____ Abortos________ Lactancia_______ Uso de Anticonceptivos______

Menopausia_____ Ultima menstruación_______________ Anomalías en el ciclo _____________ último
Papanicolau________________

Signos Vitales Pulso______________ Frecuencia Respiratoria______________ Tensión Arterial ____________ Talla________

Peso______________

Inspección general

Marcha____________ Movimiento anormales_______________ Facies_________ Complexión________ Posición______ Cuidado

personal_______

Cabeza y cuello

Cara_______ Cráneo______ Cuello_____ Naríz______ Oídos_____

Cavidad Oral

Lesiones______ Localización______ Forma_________ Color___________ Superficie__________ Bordes__________

Consistencia___________ Base______ Tiempo de evolución_____________

Alteraciones no cariosas____________________________________

Alteraciones ATM Dolor_____ Dificultad para abrir_______ ruidos articulares_________ Desviación mandibular_________
Edema_______