“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

FORMATO INSPECCION PARA AUTORIZACIONES DE USO DE DERECHO DE VIA

Asunto: Autorización de Uso de Derecho de Vía para Instalaciones de Servicios Públicos:

1.- Clase de Servicio Público (indicar el que corresponde).-
Instalaciones Tuberias de Agua y Alcantarillado Instalaciones de Energía Eléctrica de media tensión
X Instalaciones de Cables de Fibra Optica Instalaciones de Gasoductos
Instalaciones de Agua de Riego Otros
2.- Nombre del
Proyecto General.-

3.- Ubicación.-
Departamento: Provincia: Distrito:
Ruta Nacional: Progresivas Actuales: Localidad:

4.- Nombre de la Carretera de Autorización de Uso de Derecho de Vía.-

Tramo:
Ancho de carretera: 6m Ancho de la Berma:
Carretera: Concesionada X No Concesionada: Tercerizada
Nombre de la Concesionaria:
Tipo de Carretera: Asfaltada Pavimento Rígido Afirmada X Sin Afirmar
Tramo en: X En Tangente En Curva
Estado de la carretera: BUENO X REGULAR MALO
5.- Alternativas de Trazo, para determinar la factibilidad, paralela a la carretera.-

6.- Alternativas de Trazo, para Cruces en la Carretera (Solo se permite 02 cruces a la vía por Kilómetro)
Cruces a Tajo abierto Km. Km. X Cruce Aéreo Km. 114+699 Km. 116+965, 116+670
Cruce con perforación Subterránea Km. Km. Cruce por interior de alcantarilla Km. Km.
Otros
Especificar los tramos y progresivas de los trabajos paralelos a la vía, fuera del prisma vía, pero dentro del Derecho de Vía

7.- Solicitud de Autorización para casos especiales.-

Accesos y empalmes a la carretera de la Red Vial Nacional.-
- N° de Cruces a Nivel (Solo se permite 02 Cruces / Km) Km. 114+699 Km. 116+965 Km. 116+670

- N° Cruces a Desnivel Km. Km.

Obras de Infraestructura Vial Fijas y/o Provisionales.-
- Puentes Peatonales a ubicarse en la Red Vial Nacional Km. Km.

- Otros Km. Km.

(*) NOTA: NO SE PERMITE ARCOS DE BIENVENIDA, NI PORTICOS CON AVISOS PUBLICITARIOS EN LA RED VIAL NACIONAL
8.- In situ se verificará lo siguiente.-
Los trabajos se ejecutarán en: Zona Urbana X Zona Rural
Los trabajos afectarán: Cunetas Alcantarillas Puentes Otros
Existe otra alternativa para ejecutar los trabajos detallar:

Los trabajos son factibles de ejecutar, por lo siguiente:

Los trabajos no son factibles de ejecutar por lo siguiente:

PROVIAS NACIONAL
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“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

FORMATO INSPECCION PARA AUTORIZACIONES DE USO DE DERECHO DE VIA

En dicho tramo: PROVIAS NACIONAL, viene realizando Liberación de Predios ………………………………………………………………………………………..

En dicho tramo: PROVIAS NACIONAL, viene ejecutando el Mejoramiento y Rehabilitación de la carretera: ……………………………………………………..
X En dicho tramo: PROVIAS NACIONAL, viene haciendo trabajos de Mantenimiento Periódico y/o Mantenimiento Rutinarios: ………………………………….
Los trabajos van paralelos a la carretera, por el pie del talud y a media ladera en las siguientes progresivas:
Los trabajos aún no han sido ejecutados:
Los trabajos han sido ejecutados sin la autorización de PROVIAS NACIONAL, verificándose lo siguiente:
Dichos trabajos están a una distancia de __________________________ metros del eje de la carretera
Dichos trabajos no están de acuerdo al Expediente Técnico
La Reposición del PRISMA VIAL (Bermas y Capas del Pavimento), no esta de acuerdo a las Normas establecidas por el MTC Vigente.
La Reposición de las Bermas y Pavimento, se ha efectuado con material Propio y no de Cantera
No se ha tenido en cuenta: Los ensayos de los materiales Controles de Compactación Máxima densidad Seca
Existe material excedente en el Derecho de Vía, que no ha sido eliminado
La Cantera no es la que se indica en el Expediente Técnico
Las instalaciones son muy superficiales. Estan a una profundidad menor a 1.20m, respecto a la rasante, no cumplen las consideraciones técnicas de Uso de Derecho de Vía
Los trabajos se han ejecutado sin contar con la supervisión de la Jefatura Zonal de Provías Nacional del MTC
Los trabajos presentan asentamientos y deformaciones
9.- La distancia del eje de la carretera a la ubicación de los trabajos afecta a otras Instalaciones como:
Instalaciones de Fibra Optica Instalaciones de Agua
Instalaciones de Energía Electrica Instalaciones de Alcantarillado
Instalaciones de Gasoductos Terrenos de Terceros
Otras (Especificar)
10.- Comentarios, Otras Evaluaciones, Concluciones y Recomendaciones .-

11.- En caso de denuncias, llenar el cuadro y especificar el tipo de la misma.

12.- Finalmente se elaborará un Acta de Inspección, el cual debe ser firmado por un representante del solicitante y el Ingeniero de Tramo, designado
por la Jefatura Zonal de PVN

Jefe de la Unidad Zonal de PROVIA NACIONAL Supervisor del Tramo de la Jefatura Zonal - PVN
Ing. Ing.
C.I.P. N° C.I.P. N°

Por el Solicitante

Se deja Constancia que la Inspección Técnica se realizó el día: / 17/11/22-

/ 17/11/22

PROVIAS NACIONAL
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