RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

ALUMNO (A): Castelan Garcia Josue Danilo SEMESTRE Y 4to B

GRUPO:
ASIGNATURA: Clínica Comunitaria FECHA: 30/05/2023
TIPO DE Adulto NOMBRE DEL DOCENTE: L.E Francisco
USUARIO: USUARIO: Ramírez Surian
DATOS SIGNIFICATIVOS
1. Herida quirúrgica en región abdominal 6. Postura antiálgica
2. Nivel de conciencia Orientado en tiempo y espacio. 7. Reconoce inicio del dolor
3. Expresa dolor 8. Inquietud en situación
4. Puntuación de EVA 7 9.-interesada pero insuficiente ante cuidados personales
5. Facies de dolor 10.-Estado de ánimo incontrolable con mucha irritabilidad en su
persona.
11.- Desconoce cuidados de la herida quirúrgica
12.-Ansiedad.
AGRUPACIÓN PATRÓN DOMINIO Y CATEGORÍA FACTORES CARACTERÍSTICA
DE DATOS AFECTADO CLASE DIAGNÓSTICA RELACIONADOS S DEFINITORIAS
SIGNIFICATIVO AFECTADO
S PÁG. NANDA
1. Expresa VI. DOMINIO 12 Dolor agudo Agente de lesione física Comportamiento
dolor Cognitivo/ Comodidad (Herida quirúrgica expresivo
perceptual
2. Puntuación CLASE 1 abdominal) Expresión facial de
de EVA.7 Comodidad física dolor
3. Facies de Posicionamiento para
dolor aliviar el dolor
4. Posturas Informa la intensidad
antiálgicas. del dolor utilizando
5. Herida una escala del dolor.
quirúrgica

TIPO DE DIAGNÓSTICO (00132) Dolor agudo relacionado con (R/C) agente de lesión física
DIAGNÓSTICO Enfocado en el ENFERMERO: (Herida quirúrgica abdominal) manifestado por (M/P)
ENFERMERO problema comportamiento expresivo, expresión facial de dolor,
posicionamiento para aliviar el dolor e informe la intensidad del dolor
utilizando una escala del dolor.

AGRUPACIÓN PATRÓN DOMINIO Y CATEGORÍA FACTORES CARACTERÍSTICA

DE DATOS AFECTADO CLASE DIAGNÓSTICA RELACIONADOS S DEFINITORIAS
SIGNIFICATIVO AFECTADO
S PÁG. NANDA
1.- Ansiedad. VI. DOMINIO 12 Comodidad Control situacional presenta ansiedad
Cognitivo/ Comodidad deteriorada inadecuado Estado de ánimo
2.-Inquietud en perceptual CLASE 1 irritable
situación Comodidad física Inquietud en situación

3.-Estado de ánimo
incontrolable con
mucha irritabilidad

4.-persona.
interesada pero
insuficiente ante
cuidados
personales.

TIPO DE Enfocado en el DIAGNÓSTICO 00214Comodidad deteriorada relacionado con (R/C) Control situacional
DIAGNÓSTICO problema ENFERMERO: inadecuado, Manifestado por (M/P) ansiedad Estado de ánimo irritable
ENFERMERO Inquietud en situación

Av. Román Marín 2403 / Col. Benito Juárez Nte. / C.P. 96576 / Coatzacoalcos, Ver.
01 921 212 1218 / 921 163 4171
e-mail: centrodeestudiosgotinga@hotmail.com
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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
ALUMNO (A): Castelan Garcia Josue Danilo SEMESTRE Y 4to B
GRUPO:
ASIGNATURA: Clínica Comunitaria FECHA: 30/05/23
TIPO DE Adulto NOMBRE DEL DOCENTE: L.E Francisco
USUARIO: USUARIO: RamirezSurian

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO PUNTUACION DIANA

INDICADORE ESCALAS DE
ENFERMERÍA MANTENER AUMENTAR
Dominio S MEDICIÓN A A
Dominio Dominio 12. comodidad
Clase 1. Comodidad física 4. Conocimiento y 1.-Reconoce el 1. Nunca demostrado 2 3
1. Nunca demostrado
conducta de salud comienzo del dolor
Tipo de diagnóstico: Enfocado
en el problema 2.Raramente demostrado
Clase
Clase Q. conducta de salud 3
Diagnóstico de enfermería Dolor 2.-Refiere síntomas 2.Raramente
3. demostrado
A veces demostrado
4
agudo (R/C) agente de lesión incontrolables al
física (M/P) parámetro fisiológico profesional 4.Frecuentemente
sanitario demostrado
alterado, expresión facial del
dolor e informa la intensidad
utilizando una escaladel dolor 5.Siempre demostrado
estandarizada Resultado (NOC) 3.-Reconoce
4 5
3. A veces demostrado
síntomas asociados
Control del dolor
al dolor

4.Frecuentemente
demostrado

Objetivo de resultado
El paciente expresara menor
dolor posterior a las 5.Siempre demostrado
intervenciones

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 INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
CAMPO: 1 .-Fisiológico básico CLASE: E . Fomento de la comodidad física
INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) Manejo del dolor (1400)
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1.- La información precisa de los hechos esperados puede ayudar a
1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya reducir la ansiedad y a su vez el dolor en el paciente
localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes. 2.- Un paciente que siente que debe convencer a los cuidadores
escépticos de la intensidad de su dolor tiene más ansiedad que a su
2. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para vez aumenta el dolor.
reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación
de la respuesta del paciente al dolor.
3.-El paciente puede ofrecer una visión importante del dolor y su
alivio. La distracción estimula el tálamo, mesencéfalo y el tronce
3. Enseñar métodos no farmacológicos antes, después y encefálico lo que aumenta la producción de endorfinas y altera la
durante las actividades dolorosas. transmisión del dolor se ha demostrado que las técnicas de
distracción reducen el dolor.
4. Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo
mediante analgésicos prescritos. 4.-La respuesta a los analgésicos puede variar con el grado de estrés
fatiga e intensidad del dolor. La vía adecuada de administración
optimiza la eficacia de los analgésicos
5. Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el
control del dolor a intervalos específicos. 5.-Un paciente que comprende y esta preparado para el dolor gracias
a las explicaciones detalladas recibidas suele manifestar menos estrés
y en consecuencia menos dolor. El paciente puede ofrecer una visión
importante del dolor y su alivio

Evaluación El paciente se mostró colaborador durante las actividades expresando mejoría del proceso doloroso.
cualitativa
INTERVENCION DE ENFERMERIA PARA LA
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: VALORACION Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO Código IMSS 796-16

RECOMENDACIONES/PUNTOS DE BUENA PRACTICA NIVEL/GRADO DE EVIDENCIA

Para el control del dolor postoperatorio, debemos contar

con algunos elementos guía que nos ayudarán a decidir las D NICE Gordillo A, 2006
técnicas y elegir los fármacos en cada paciente en
particular:

Se recomienda valorar el dolor como un fenómeno D NICE Ordorica M, 2010

multifactorial con tres componentes; subjetivo,
conductual y fisiológico; para lo cual existen métodos de
autoevaluación y métodos de heteroevaluación.

Es de vital importancia que la enfermera:

• Identifique al paciente con dolor de forma inicial. Punto de buena práctica
• Que evalué la intensidad del dolor.
• Que verifique que la prescripción del fármaco según el
nivel de dolor.
• Que se revalore a los pacientes que presentaron dolor.

La evaluación del dolor se documenta en el expediente Punto de buena práctica

clínico.

En pacientes hospitalizados, la valoración del dolor debe

realizarse como parte de la evaluación inicial y, al Punto de buena práctica
menos, una vez por turno

Para administrar correctamente los medicamentos es

necesario conocer la llamada regla de oro:
• Medicación correcta: comprobar con todo cuidado la
medicación prescrita.
C NICE Saucedo A, 2008 Machado, 2012

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e-mail: centrodeestudiosgotinga@hotmail.com
 • Dosis correcta: comprobar y volver a comprobar la dosis y el
método correcto de preparación del fármaco
. • Paciente correcto: comprobar la identificación del paciente
. • Vía correcta: asegurarse que la forma correcta de administración
del fármaco sea la vía y la indicación correcta.
• Hora correcta: administrar el fármaco en el momento indicado,
prestando atención para administrar el fármaco durante el período
de tiempo adecuado. Cronometrando la inyección con cuidado a
medida que la ministra
B NICE González E, 2013

Monitorizar los efectos adversos de los analgésicos

prescritos, especialmente en opioides.

Punto de buena práctica

Administrar analgesia preventiva (administración de un

fármaco o realización de una intervención que sean
capaces de inhibir o bloquear la respuesta dolorosa
(nocicepción) con la finalidad de prevenir el dolor asociado a un Punto de buena práctica
procedimiento quirúrgico)

Tener conocimiento de la acción del medicamento y

efectos adversos. Así como el método de administración y
la dosificación, considerando el índice terapéutico y
toxicidad. B NICE González E, 2013

La utilización de estrategias de tratamiento no Punto de buena práctica

farmacológico debe formar parte de un abordaje integral
del manejo del dolor, pero no sustituye a los analgésicos.

Permitir el acceso al familiar con el que se siente más

confortable.

Evaluación El paciente mostro interés ante las técnicas no farmacológicas su aplicación evidencio una disminución del dolor expresado
cualitativa , aunque no se modificó su terapia farmacológica.

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